口腔醫(yī)學唾液腺常見疾病

1、唾液腺常見疾病Salivary gland diseases 溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院王靖虓,唾液腺,腮腺 下頜下腺 舌下腺 小唾液腺,第一節(jié) 唾液腺炎癥 Sialadenitis,性質 細菌性（化膿性），最常見 病毒性：流腮 特異性部位 腮腺﹥下頜下腺﹥舌下腺及小唾液腺,唾液腺炎 Sialadenitis,急性化膿性腮腺炎

2、慢性復發(fā)性腮腺炎慢性阻塞性腮腺炎慢性頜下腺炎和涎石病,急性化膿性腮腺炎 Acute pyogenic parotitis,慢性腮腺炎急性發(fā)作腹部大手術術后鄰近組織急性炎癥擴散,臨床表現(xiàn),腮腺區(qū)、導管口紅、腫、熱、痛。腮腺區(qū)腫大以耳垂為中心；（這一點對診斷有重大意義）可將耳垂抬起。導管口有時可見膿性分泌物溢出。T.↑可高達40℃，P.R↑，白C總數(shù)↑，中性白C比例↑，核左移。膿腫是散在多數(shù)性，波動感不明顯，呈硬的浸潤塊，且劇痛

3、。可擴散成腮腺間隙蜂窩織炎,腮腺內鄰咽旁間隙（含頸內A.V.9～12對腦N），內上通顱底向前可通翼頜間隙，顳下間隙等，并與顳頜關節(jié)相鄰?！梢疬@些間隙感染，骨髓炎、顳頜關節(jié)炎，顱內感染等。腮腺內有面N——可出現(xiàn)暫時性面癱，但炎癥控制后會好轉。,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,急性～不宜作造影檢查，以免炎癥擴散。 需鑒別的疾病有：（1）流行性腮腺炎：兒童常見，唾液分泌清亮48小時內， 血淀粉酶↑，>48h，尿淀粉酶↑。（2

4、）嚼肌間隙感染： 下頜智齒冠周炎，腫脹中心及壓痛點位于下頜角部，張口受限,治 療,全身抗炎治療、支持療法、對癥處理，早期局部熱敷保持導管通暢，如無阻塞，可應用促唾藥物保持口腔清潔，防止逆行性感染腮腺內膿腫形成，應及時切開引流 由于膿腫形成后，不易捫得波動感，因而不能以捫得波動感作為膿腫形成的指征。,切開引流指征：,（1）藥物及其它保守治療療效，局部有明顯凹陷性水腫。（2）局部有跳痛，并有局限性壓痛點。（3）腮腺導管

5、口膿液排出不暢。（4）穿刺腮腺抽出膿液。,手術方法：,在耳前及下頜支后緣從耳屏往下至下頜角作切口，切口要大（多膿腔之故），注意分開各個腺小葉的膿腔及面N的解剖，進入深層應鈍性分離，不能用剪刀剪。全身可適當?shù)难a液，V-C激素；對癥治療。,慢性復發(fā)性腮腺炎Chronic recurrent parotitis,以前統(tǒng)稱為慢性化膿性腮腺炎，包括慢性阻塞性腮腺炎成人慢性復發(fā)性腮腺炎為兒童遷延不愈而來,病 因,先天性發(fā)育不全自

6、身免疫功能異常細菌逆行性感染,臨床表現(xiàn),以5歲左右常見，男多于女部分有流行性腮腺炎史腮腺反復腫痛，導管口可有膿液或膠凍狀溢出發(fā)病間隔不等， 部分青春期后可自愈,診斷與鑒別診斷,可有流行性腮腺炎發(fā)病史腮腺反復腫脹，導管口可有膿性液體流出有自愈傾向造影示末梢導管呈點、球狀擴張，排空延遲兒童應與流行性腮腺炎鑒別成人應與舍格倫綜合征相鑒別,治 療,急性期，按炎癥處理原則治療慢性期，腺體按摩，促進導管分泌通暢保持口腔

7、衛(wèi)生增強抵抗力，防止感染，減少發(fā)作次數(shù),慢性阻塞性腮腺炎Chronic obstructive parotitis,又稱腮腺導管炎，以往與復發(fā)性腮腺炎統(tǒng)稱為化膿性腮腺炎病因：大多由局部原因引起（智齒萌出，導管粘膜咬傷），少數(shù)導管結石獲異物引起,臨床表現(xiàn),中年多發(fā)，單側多見，發(fā)作時輕微疼痛腮腺反復腫脹，半數(shù)與進食有關晨起導管口有咸味液體流出擠壓導管口流出“雪花樣”蛋清樣唾液病程久者，頰粘膜下可捫及粗硬、索條狀導管,診斷與鑒別

8、診斷,臨床表現(xiàn)腮腺造影：主導管、葉間、小葉間導管部分狹窄、部分擴張，臘腸樣改變與以下疾病鑒別： （1）成人復發(fā)性腮腺炎：末梢導管呈散在點、球狀擴張 （2）舍格倫綜合征繼發(fā)感染：中年女性，口干、眼干、結蒂組織病，末梢導管呈散在點、球狀擴張,治 療,去除局部病因：去除涎石，鈍頭探針擴張導管口導管內注入藥物：碘化油、抗生素腺體按摩，促進導管分泌通暢保持口腔衛(wèi)生，減少逆行感染手術治療,涎石病和下頜下腺炎,凡在唾液腺腺體或導

9、管內形成結石，統(tǒng)稱涎石。85%左右發(fā)生在下頜下腺。涎石常使唾液排出受阻，并繼發(fā)感染，造成腺體急性或反復發(fā)作的炎癥（下頜下腺炎）。,病 因,1、涎液滯留:2、異物: 牙刷毛、魚刺、骨刺、牙石3、細菌的逆行性感染：4、機體無機鹽代謝紊亂：,下頜下腺涎石比較多見的原因：,（1）下頜下腺導管最長，因而唾液易濃縮。（2）導管開口大，并位于口底，易受損傷。異物易進入導管內。（3）導管走行方向是從后下往前上行走，同時導管的形成

10、較彎曲，涎液易滯留。（4）下頜下腺（混合性腺體）分泌粘液的量較腮腺多，流動性相對差，易粘結異物。（5）下頜下腺涎液更偏堿性，鈣與砱酸鹽的濃度易較高（與腮腺比較）。,臨床表現(xiàn),多發(fā)生于20－40歲中青年人。下頜下腺的涎石最為常見＞腮腺＞舌下腺；導管內涎石遠較腺體的涎石多見。阻塞癥狀: 進食 酸性食物 表現(xiàn)為腺體腫大、脹痛 ，口底?？杉皩Ч芙Y石慢性炎癥: 腺體增大，變硬，輕壓痛導管口紅腫，導管口有少許膿液益出等

11、。,診斷與鑒別診斷,臨床表現(xiàn)：反復腫痛發(fā)作，導管溢膿，捫及導管結石X片檢查確診：下頜橫斷合片（前部結石），下頜下腺側位片（后部及腺體結石），鈣化低的陰性結石難以顯示與以下疾病鑒別： （1）舌下腺腫瘤：無導管阻塞癥狀，無結石 （2）下頜下腺腫瘤：進行性腫大，無進食腫大及炎癥發(fā)作史 （3）下頜下間隙感染：牙病史，紅腫熱痛，無涎石阻塞癥狀,治 療,1、保守治療：很小的涎石及疾病的早期。 V.C或檸檬酸含服

12、。2、手術摘除涎石或/及腺體切除術 涎石在導管內，腺體尚未纖維化，一般可行單純的涎石摘除術。,第二節(jié) 舍格倫綜合征（SjÖgren’s Syndrome）,以侵犯外分泌腺為主的自身免疫性疾病原發(fā)性、繼發(fā)性主要累及唾液腺和淚腺又稱干燥綜合征，病因不明,臨床表現(xiàn),,,中老年女性多見有口干、眼干病史唾液腺腫大：腮腺最常見，雙側多見， 少數(shù)可及腫塊

13、粘膜干燥，舌乳頭萎縮,可出現(xiàn)猛性齲，白念菌感染嚴重時可出現(xiàn)進食、吞咽、語言困難部分可伴有結締組織疾病,診斷要點,口干持續(xù)三個月以上方糖試驗（Faber‘s Test）完全溶解時間超過30分鐘非刺激狀態(tài)下的總唾液流量<1.5ml/15min。眼干持續(xù)三個月以上，伴角結膜充血、異物感。淚液流量測定（Schirmer's Test）<10mm/5min。,診斷要點,涎腺造影可見主導管呈羽毛狀、花邊狀或蔥皮狀改變

14、，末梢導管有程度不等的擴張，排空延遲唇腺活檢，可見淋巴細胞呈灶性浸潤實驗室檢查：可見血沉加快，抗SS-A、抗SS-B、類風濕因子等抗體滴度增高鑒別診斷：應與慢性復發(fā)性腮腺炎相鑒別,治 療,以藥物治療為主 ：眼干用0.5%甲基纖維素滴眼對癥處理：促唾藥物或酸性食物免疫治療：免疫調節(jié)劑如胸腺肽、轉移因子、干擾素等。免疫抑制劑如糖皮質激素等中醫(yī)治療：采用益氣健脾、滋陰補腎為主的方劑,手術治療,對藥物治療效果不明顯、腺體反

15、復腫大或出現(xiàn)腫瘤樣改變，可選用手術目的：明確診斷、減少自身抗原、防止惡變,第三節(jié) 唾液腺黏液囊腫,最常見唾液腺瘤樣病變 一般的黏液囊腫和舌下腺囊腫,【病因病理】,可分為外滲性粘液囊腫及潴留性粘液囊腫。1、外滲性粘液囊腫：占80%，導管破裂，粘液外漏入組織間隙所致，大多由外傷引起。組織學表現(xiàn)為粘液性肉芽腫或充滿粘液的假囊，無上皮襯里。2、潴留性粘液囊腫：系導管系統(tǒng)部分阻塞，粘液潴留于腺腔內而形成。組織學表現(xiàn)有三個特點：有上皮襯里

16、，潴留的粘液團塊及結締組織被膜。,臨床表現(xiàn),,,1、粘液囊腫：好發(fā)于下唇內側粘膜、舌尖。癥狀→生長緩慢，無自覺癥狀，位于粘膜下，較表淺，故呈半透明，淺蘭色小水泡，質地柔軟。破裂后流出蛋清樣黏液后囊腫縮小或消失，愈合后又形成囊腫,臨床表現(xiàn),,,2、舌下腺囊腫：青少年常見（1）單純型：位于下頜舌骨肌以上的舌下區(qū)，呈淺紫藍色，捫之柔軟有波動感。常位于口底的一側，囊腫如破裂，流出粘稠而略帶黃色或蛋樣液體。 （2）口外型：主要表現(xiàn)為下頜下

17、區(qū)腫物，而口底囊腫表現(xiàn)不明顯。只要摘除舌下腺，即使不摘除囊腫，也不造成復發(fā)。（3）啞鈴型：為上述二種類型的混合。,診斷與鑒別診斷,1、口底皮樣囊腫：位于口底正中，囊壁厚捫診似面團樣，內容物為皮脂樣或豆渣樣分泌物。2、下頜下區(qū)囊性水瘤：嬰幼兒，囊液稀薄，清亮、無粘液。淋巴C。,治 療,小唾液腺黏液囊腫：手術切除最常用 抽凈囊液，注入2％碘酊舌

18、下腺囊腫: 手術治療，在摘除囊腫的同時將舌下腺摘除。手術的關鍵就在于將舌下腺摘除。,第四節(jié) 唾液腺腫瘤,起源唾液腺組織的良惡性腫瘤95％來自腺上皮間葉組織來源腫瘤少見（血管瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤等）,【發(fā)病情況】,在唾液腺的不同解剖部位中，腮腺腫瘤的發(fā)生率最高，約占80%，下頜下腺占10%，小唾液腺占9%，舌下腺占1%。惡性腫瘤與良性腫瘤的比例，在不同部位的腺體中，發(fā)生率也不一樣。腮腺腫瘤中，良性占80%，惡性只占少數(shù)（約2

19、0%）；下頜下腺，良惡性相差不大；舌下腺腫瘤中，惡性高達90%以上。,臨床表現(xiàn),,,良性腫瘤： 無痛、生長慢、表淺、活動度可， 病程較長，無面癱癥狀。腮腺深葉來源——咽旁隆突惡性腫瘤：1、疼痛、累及神經(jīng)癥狀 2、區(qū)域淋巴結轉移 3、遠處轉移,診 斷,病史影像學檢查：“B”超

20、、CT、MRI病理檢查：細針穿吸活檢術中冰凍，不宜做腫物切取活檢,腮腺B超 （混合瘤）,腮腺造影,治 療,手術治療為主 面神經(jīng)處理原則：腮腺腫瘤除高度惡性腫瘤以外，如腫瘤與面N無粘連，應盡可能保留面N；如有輕度粘連，但尚可分離，應盡量保留術后加用冷凍或放射治療。選擇性頸淋巴結清掃高度惡性：綜合治療放療、化療選擇,預 后,生存率：10（63.86%) 15(59.1%) 20(37.8%)高分化粘液表

21、皮樣癌 10（98.21%)腺泡細胞癌 10(90%),唾液腺良性腫瘤,良性腫瘤占75％多形性腺瘤和腺淋巴瘤（沃辛瘤）最常見,涎腺腫瘤,定義：由涎腺腫瘤上皮組織和粘液樣或軟骨樣間質所組成，又稱混和瘤（mixed tumor)病理定性：臨界瘤，腫瘤包膜常不完整，易復發(fā)和種植，可惡變,多形性腺瘤 pleomorphic adenoma,涎腺腫瘤,部位：腮腺多見，舌下腺極少見，小涎腺腭部為多年齡：30～50歲多見，女性>

22、;男性生長緩慢，常無癥狀，腫瘤界限清除，質中硬，捫診呈結節(jié)狀，一般可活動突然出現(xiàn)生長加速，伴疼痛、面神經(jīng)麻痹，應考慮惡變,臨床表現(xiàn),涎腺腫瘤,根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)結合B超及CT細針穿刺細胞學檢查，不能切取活檢術中冰凍,診 斷,涎腺腫瘤,治療原則手術治療：腫瘤包膜外正常組織處切除。腮腺多形性腺瘤應保留面神經(jīng)，下頜下腺多形性腺瘤應包括腺體一并切除。,多形性腺瘤處理不當，易復發(fā)，與下列因素有關：①包膜常不完整，或在包膜中有瘤C，

23、甚至在包膜外的腺體組織，也可有瘤C存在。 ②腫瘤的包膜與瘤體之間粘著性較差，容易與瘤體相分離，如采用剜除術，則包膜很容易殘留。,涎腺腫瘤,腺淋巴瘤 adenolymphoma 又稱沃辛瘤 warthin tumor，發(fā)生與淋巴結有關。定義：迷走的腺體組織進入淋巴組織,涎腺腫瘤,臨床表現(xiàn)中老年男性多見，可能與吸煙有關腮腺后下極好發(fā)，往往多發(fā)性和雙側性腫瘤圓形或卵圓形，表明光滑，質軟，有時有囊性感，可有時大時小

24、消長史99mTc核素呈“熱”結節(jié),涎腺腫瘤,治療原則手術切除：腫瘤周圍0.5cm正常腮腺組織。術中應切除腮腺后下極及其周圍淋巴結，以免出現(xiàn)新的腫瘤。,唾液腺惡性腫瘤,惡性腫瘤占25％黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌最常見,腺癌,腺樣囊腺癌,根據(jù)腫瘤的生物學行為，大致將唾液腺癌分為三類：①高度惡性腫瘤，包括：低分化粘表癌、腺樣囊性癌、唾液腺導管癌、非特異性腺癌、鱗癌、肌上皮癌及未分癌。這類腫瘤頸淋巴結或遠處轉移率較高，術后易于復發(fā)，預后

25、較差。,②低度惡性腫瘤，包括：腺泡細胞癌，高分化粘表癌、多形性低度惡性腺癌、上皮一肌上皮癌。轉移率低，預后相對較佳。③中度惡性腫瘤，包括：基底細胞腺癌，乳頭狀囊腺癌、癌在多形性腺瘤中等。生物學稱為預后介于上述二者之間。,放療問題：唾液惡性腫瘤對放療不敏感。但對某些病例、放療可減低術后復發(fā)率，包括：1、腺樣囊性癌，其他高度惡性腫瘤；2、手術不徹底，有腫瘤殘留；3、以及腫瘤與面神經(jīng)緊貼，分離后保留面N者。,涎腺腫瘤,粘液表皮樣癌

26、 Mucoepidermoid carcinoma病理分類：高分化和低分化,涎腺腫瘤,臨床表現(xiàn)女性多于男性，好發(fā)腮腺，其次腭部、頜下腺，侵犯面神經(jīng)，出現(xiàn)面癱癥狀高分化無痛性，生長緩慢，腭部和磨牙區(qū)表現(xiàn)淡藍色，呈囊性，轉移少見低分化生長較快、疼痛、邊界不清，常累及神經(jīng)，淋巴結轉移率高，可有血運轉移,涎腺腫瘤,治療原則手術：高分化腫瘤擴大切除，盡量保留面神經(jīng)。粘連的可分離的面N，可加用術中液氮冷凍及術后放療。

27、 低分化腫瘤擴大切除＋ 選擇性頸淋巴清 掃＋術后放療,涎腺腫瘤,腺樣囊腺癌 adenoid cystic carcinoma病理分類：腺樣、管壯型和實質性過去稱“圓柱瘤”,臨床表現(xiàn)和特點,腭部和腮腺多見，舌下腺多為腺樣囊性癌腫瘤易沿神經(jīng)擴散，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀腫瘤浸潤性強腫瘤易侵入血管，血道轉移率高頸淋巴結轉移率很低腫瘤細胞可沿骨髓腔浸潤單純放療不能達到根治遠處轉移可積極處理,涎腺腫瘤,涎