原發(fā)性肺結核primarypulmonarytuberculosis

1、發(fā)病數居前五位的病種為：肺結核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，占發(fā)病總數的85.66%死亡數居前五位的病種為：肺結核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生兒破傷風，占死亡總數的89.40%。 衛(wèi)生部 2006年2月13日,2005年全國法定傳染病疫情報告（2005年1月1日零時至12月31日24時）

2、,發(fā)病數居前五位的病種為：肺結核、乙型肝炎、痢疾、淋病、甲型肝炎，占發(fā)病總數的85.01%死亡數居前五位的病種為：狂犬病、肺結核、乙型肝炎、艾滋病、新生兒破傷風，占死亡總數的82.65%。 衛(wèi)生部 2005年2月18日,2004年全國法定傳染病疫情報告,2005年與2004年相比,呼吸道傳染病

3、的報告發(fā)病率上升幅度明顯（上升31.70%）：麻疹報告發(fā)病率上升了73.52%肺結核報告發(fā)病率上升了29.03%。,結 核 病,（Tuberculosis）,一、概述,人類控制結核病中三個里程碑1882年3月羅伯特.郭霍發(fā)現結核桿菌引入有效的化療藥物治療結核病 （1944 SM；1950 INH）分子生物學技術在結核病研究中的應用,結核病的現狀,全球結核感染20億（我國5億） 病人2000萬 （我國600萬）。

4、 每年死于結核300萬（我國25萬） 其中兒童30萬。艾滋病與結核雙重感染達40%-50%。,我國結核病疫情特點,農村>城市，邊疆>沿海我國結核病疫情呈“三高一低”： 患病率高：活動性TB 523/10萬（5‰） 死亡率高：20.9/10萬（0.02‰） 耐藥率高：初始28.1%，繼發(fā)41.1％ 年遞降率低：2.8%,1990年第三次全國結核流行病學調查： 兒童結核菌素試驗陽性率為 23.4%

5、 7歲感染率為 6.6% 0-14歲平均感染率為 9.6% 年感染率為 0.97‰,2000年第四次全國結核流行病學調查：活動性肺結核患病率為367/10萬，與10年相前比無明顯下降結核病死亡率為9.8/10萬，每年因結核病死亡的人數達到13萬人農村患病率則是城市的兩倍以上，全國80%以上的結核病人在農村據WHO估計，我國每年新發(fā)肺結核病人145萬人，是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病患者數量居世界第

6、二位,WHO及我國政府的態(tài)度,我國政府1991年確定肺結核為乙類傳染病，發(fā)布了“結核病防治管理辦法”1993年5月WHO宣布“全球結核病處于緊急狀態(tài)” 原因： HIV的流行 耐藥結核菌株的產生 對結核病人的管理不善，防治不力1998年再次強調“遏制結核病行動已刻不容緩”,在兒童中防治結核病的重要性,兒童是易感人群（有接觸的小兒患

7、病率比一般同齡兒高40倍）對降低TB病死率有重要意義（小兒初染易血行播散）是成年期繼發(fā)TB的主要來源,二、變態(tài)反應與免疫,（一）結核病的變態(tài)反應： 2~10周后 初次接觸TB菌 再次接觸TB菌,,T細胞,,,具免疫活性T淋巴細胞,,母細胞,轉化,,釋放,移動抑制因子,,,使巨噬細胞聚集在局部反應區(qū),,肺內病灶發(fā)生滲出性周圍炎,體內,抗原刺激,（二）結核病的免疫

8、 是細胞免疫（結核菌是細胞內寄生菌）感染后發(fā)病與否取決于：細菌的數量、菌群和毒力機體的免疫功能易感性（遺傳）： 有HLA-Bw35抗原者發(fā)生TB的相對危險性達7.38 TBM的相對危險性達15.21,發(fā)病機理,初次接觸TB菌 再次接觸TB菌,,T細胞,,,具免疫活性T細胞,,母細胞,轉化,,釋放,趨化因子

9、移動抑制因子激活因子,,,使巨噬細胞聚集 在TB菌周圍激活巨噬細胞,,肺內病灶發(fā)生滲出性周圍炎,產生水解酶和殺菌素抵抗TB菌,高濃度的結素樣產物,,巨噬細胞死亡,,TB結節(jié),激活的巨噬細胞,,,在殺滅和破壞TB菌時,TB菌釋放,,殺滅和吞噬大部分細菌,抗原刺激,,,發(fā)病機理（續(xù)）,巨噬細胞,,不斷激活,不斷死亡,當激活速度??，在巨噬細胞死亡前，細胞內的TB菌被殺滅， 病灶愈合。 T淋巴細胞和巨噬細胞功能的任何異

10、常，機體抵抗力降低， 結核擴散,（三）變態(tài)反應與免疫的關系,自然感染TB,接種BCG,產生免疫力（細胞免疫）,產生變態(tài)反應（PPD陽性）皮膚結節(jié)性紅斑皰疹性結膜炎,中等度變態(tài)反應（此時抵抗力最強）變態(tài)反應過弱（機體反應差）變態(tài)反應過強(干酪壞死)（細菌多，毒力大）,,,,同一細胞免疫過程的兩種不同表現,三、小兒結核病的特點,（一）重癥感染（濃厚感染） 母親有開放型肺TB 患兒短時

11、間吸入大量TB菌 初次接觸TB菌，體內致敏T淋巴細胞少,小兒結核病的特點（續(xù)）,（二）組織器官對結核菌具有高度敏感性 肺內：病灶周圍炎。 肺外： PPD呈強陽性 皮膚粘膜受累—皰疹性結膜炎、 結節(jié)性紅斑;

12、 一過性關節(jié)炎、漿膜炎;,小兒結核病的特點（續(xù)）,（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及 同側及對側淋巴結均可受累 可波及全身淋巴系統(tǒng)小兒肺內原發(fā)病灶90%者只有一個，而相應的肺門淋巴結病變較廣泛。,小兒結核病的特點（續(xù)）,（四）有全身播散傾向小兒結核感染5~6周后易發(fā)生播散： 淋巴源性 血源性

13、淋巴血源性（81.48%）粟粒性結核病 Miliary tuberculousis（急性粟粒型肺結核是其中的一部分）結核性腦膜炎Tuberculous meningitis,,,小兒結核病的特點（續(xù)）,（五）病灶部位特殊 小兒原發(fā)型肺結核可發(fā)生于肺內任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。 上葉下部，下葉上部、中葉外側，以右肺多見,小兒結核病的特點（續(xù)）,（六）病灶惡化以干酪化多見。

14、 愈合方式以鈣化告終,四、結核病分類,原發(fā)型肺結核（l型） 血行播散型肺結核（ll型） 繼發(fā)型肺結核（lll型） 結核性胸膜炎（lV型） 肺外結核（V型）,原發(fā)型肺結核Primary Pulmonary Tuberculosis,是小兒肺結核病最常見的一種臨床類型原發(fā)型肺結核為結核桿菌初次侵入呼吸道后發(fā)生的原發(fā)感染。包括：原發(fā)綜合征 支氣管淋巴結結核,一、概述,原發(fā)型肺結核包括： ? 原發(fā)綜合

15、征 （Primary Complex） ? 支氣管淋巴結結核 （Tuberculosis of Bronchial Lymph nodes）,原發(fā)綜合征（Primary complex）,☆ 原發(fā)灶 ☆ 淋巴管炎 ☆ 淋巴結炎,支氣管淋巴結結核 （胸內淋巴結結核）（Tuberculosis of Bro

16、nchial Lymph nodes） 原發(fā)病灶范圍小或已被吸收,原發(fā)型肺結核：60%發(fā)生在小兒， 20%青少年附：胸內淋巴結結核232例分析男 女 1-3歲 3?-7歲 7?-12歲146 86 87 89 56,,,二、病理,1、部位：右側多見，胸膜下， 肺上葉底部和下葉上部2

17、、基本病變： 滲出性病變 增殖性病變 干酪樣壞死,,結核性炎癥的主要病理特征： 上皮樣細胞結節(jié) Langerhans細胞浸潤小兒機體處于高度過敏狀態(tài),病灶周圍炎癥廣泛年齡越小，大片病變越明顯,結果,3、病理轉歸 1）吸收好轉 完全吸收、鈣化或硬結 出現鈣化病變至少6~12個月 2）進展 病灶擴大 淋巴支氣

18、管瘺 肺不張、肺氣腫 結核性胸膜炎 3）惡化 血行播散,三、臨床表現,（一）癥狀： 1、 發(fā)熱 2、 結核中毒癥狀 納差、乏力、盜汗 3、 呼吸道癥狀 極少，可有干咳 若出現咳嗽、多痰、咯血或呼吸困難等， 多為病情嚴重的表現,臨床表現（續(xù)）,4、壓迫癥狀：當胸內淋巴

19、結明顯腫大時壓迫喉返神經—聲音嘶啞壓迫氣管、支氣管—咳嗽、喘鳴、呼氣性 或吸氣性梗阻。壓迫靜脈—前胸壁一側有怒張的靜脈網， 面部浮腫。壓迫膈神經—惡心，嘔吐、打嗝。,臨床表現（續(xù)）,（二）體征 可有淺表淋巴結腫大（頸部明顯） 肺部體征較少： 與肺內病變的廣泛

20、程度不成比例 肺外體征：皰疹性結膜炎、皮膚結節(jié)性紅斑 （和）或多發(fā)性一過性關節(jié)炎,四、診 斷,早期診斷意義重大（一）病史：詳細詢問接觸史、BCG接種史、傳染病史 注意營養(yǎng)狀態(tài)、機體免疫功能狀態(tài)。（二）臨床表現,（三）PPD試驗 PPD（Protein Purified Derivative）

21、 —純蛋白衍化物方法：皮內注射0.1ml（含5個結核菌素單位）,四、診 斷（續(xù)）,（三）PPD試驗（續(xù)）,PPD結果判定：于48~72H后觀察反應結果硬結直徑 20mm 強陽性 或有水皰和局部壞死,（三）PPD試驗（續(xù)）,PPD-Test陽性的臨床意義：接種BCG后曾感染TB患結核病，有新活動病灶臨床治愈，結核菌未全部死亡由陰轉陽或反應程度由20mm 且增幅 >

22、;6mm，顯示新近有感染,廣泛推行BCG接種后，PPD試驗的診斷價值受到一定限制,（三）PPD試驗（續(xù)）,PPD-Test陰性的臨床意義：未感染過結核 變態(tài)反應前期 初次感染后4~8周內 免疫系統(tǒng)功能低下或暫時受干擾。（假陰性） 結素過期或技術不當 。,（四）X線檢查（X-ray）1、原發(fā)綜合征： 原發(fā)病灶、 條索狀的淋巴管 腫大的淋巴結,四、診 斷（續(xù)）,原發(fā)綜合癥

23、 女，3歲，初染病灶在右上葉基部，支氣管淋巴結腫大,（四）X線檢查（續(xù)）,2、支氣管淋巴結結核：腫瘤型（結節(jié)型）,左側支氣管淋巴結結核——腫瘤型女，6歲。母有開放性肺TB，病史2年,,（四）X線檢查（續(xù)）,2、支氣管淋巴結結核： 浸潤型（炎癥型）,,右側支氣管淋巴結結核——浸潤型女，5歲。腦脊液呈典型TBM改變,,支氣管淋巴結結核伴發(fā)淋巴結周圍炎,,（五）其他輔助檢查 1、痰或胃液找結核

24、菌 2、淺表淋巴結活檢 3、周圍血象 4、血沉 增快 5、纖維支氣管鏡檢查 6、TB抗體,四、診 斷（續(xù)）,五、鑒別診斷,1、胸片檢查前， 應與上感、氣管炎、風濕熱等鑒別2、胸片檢查后， 應與肺炎、支擴鑒別。,五、鑒別診斷（續(xù)）,3、原發(fā)型肺結核以咳喘為主者， 應與哮喘性支氣管炎鑒別。4、

25、腫瘤型淋巴結腫大， 應與胸腺腫大，淋巴瘤鑒別。,,六、治療,原則：早期治療、適宜劑量、聯合用藥、 規(guī)則用藥、堅持全程療程：短程療法一般治療：休息、營養(yǎng)、 規(guī)律的生活制度等。,六、治療（續(xù)）,藥物治療：6HR或9HR， 嚴重時加用S2月（2SHR/4~6HR） 或Z3月（3HRZ/3~6HR）藥物分類：美國 一級藥物—效最大，

26、毒最小 eg：INH、RFP 二級藥物—效較大，毒較大 eg：SM、PAS、 EMB、PZA 三級藥物—效最小，毒最大 eg：KM、CS、,六、治療（續(xù)）,短療的基本機制： 具有快速殺滅體內處于不同繁殖速度的細胞內外結核菌群短療的基本特點： 1、痰菌陰轉快 2、遠期復發(fā)低