傳染新腎綜合征出血熱a

1、腎綜合征出血熱,(hemorrhagic fever with renal syndrome)田輝,教學(xué)目的及要求,掌握流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則熟悉發(fā)病機(jī)制、病理解剖、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥了解病原學(xué)、預(yù)防原則,漢坦河流域,概述,又名流行性出血熱是由漢坦病毒引起的自然疫源性疾?。ㄈ双F共患疾病）鼠為主要傳染源 主要臨床特征為發(fā)熱、出血、腎臟損害基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害典型病例呈發(fā)熱期、低

2、血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期五期經(jīng)過,病原學(xué)形態(tài)：病毒顆粒呈圓形或橢圓形，直徑平均120nm，有雙層脂質(zhì)包膜,一、病原學(xué) (Etiology),←電鏡照片,病原體- 漢坦病毒,單股負(fù)鏈RNA病毒基因RNA分為大（L）、中(M)、小(S)三個(gè)片段 L片段 —— 聚合酶 M片段—— 膜蛋白（G1、G2） S片段—— 核蛋白 核蛋白: 核蛋白抗體出現(xiàn)最早 膜蛋白:含中和抗原和血凝抗

3、原中和抗體是保護(hù)性抗體,在漢坦病毒感染的細(xì)胞內(nèi)可見為數(shù)較多、形態(tài)不一的包涵體。,血清學(xué)分型 ( serological types ),至今已鑒定漢坦病毒（Hantaan virus）血清型已29種，我國流行的主要是: Ⅰ型漢灘病毒（野鼠型）Ⅱ型漢城病毒（家鼠型） Ⅰ型病毒感染者的病情重于Ⅱ型 Ⅲ型普馬拉病毒多為輕型（棕背鼠型）其他：辛諾柏病毒（鹿鼠型)則引起漢坦病毒肺綜合征（HPS），圖拉病毒對(duì)人類不致

4、病,抵抗力 (resistance),弱HFRSV對(duì)外環(huán)境抵抗力不強(qiáng)，不耐熱、不耐酸，對(duì)紫外線、乙醚、75%酒精、0·5%碘酊均敏感100℃ 1分鐘可滅活,二、流行病學(xué) ( Epidemiology ),（一）宿主動(dòng)物與傳染源 多宿主性。 世界上有173種動(dòng)物自然感染漢坦病毒，我國有67種。主要是嚙齒類(Rodent)：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要傳染源。,流行病學(xué),褐家鼠,黑線姬鼠

5、,,（二）傳播途徑 ----- 3類5種,一、動(dòng)物源性 : 1、呼吸道傳播 （最重要途徑） 2、消化道傳播 3、接觸傳播 二、垂直傳播 4、母嬰傳播 （1）患病孕婦 （2）帶病毒孕鼠 （3）帶病毒螨經(jīng)卵傳遞三、蟲媒傳播 5、螨媒傳播,歐亞大陸。我國災(zāi)情最重,（三）流行特征 ( Epidemiological features ),1、地區(qū)性： ★我國

6、自2005年以來，病例數(shù)逐年↓ ，年發(fā)病數(shù)已降至1萬左右;韓國每年 300例～500例;日本自1984年后再未發(fā)現(xiàn)人間病例★歐洲部分國家HFRS的流行日漸嚴(yán)重----俄羅斯發(fā)病數(shù)明顯增長,年發(fā)病率達(dá)到5.2/10萬;芬蘭年發(fā)病數(shù)超2000例 ;比例時(shí)、瑞典 、德國發(fā)病數(shù) ↑★我國大陸所有省份及臺(tái)灣均有病例報(bào)告。我省高發(fā)疫區(qū)為沈陽、撫順、葫蘆島、盤錦等地。我省近年來流行性出血熱疫情↓,2004-2013年中國HFRS疫情,,,我國

7、腎綜合征出血熱的流行趨勢(shì),自2000年以來通過財(cái)政撥款，國內(nèi)重點(diǎn)流行省區(qū)（黑龍江、陜西、遼寧、山東、河北、浙江）啟動(dòng)了擴(kuò)大的疫苗接種計(jì)劃，病例明顯↓新疫區(qū)病例↑,（三）流行特征,2、周期性和季節(jié)性： 野鼠型——11月至次年1月為大高峰 5至7月為小高峰 家鼠型——3至5月為高峰 大林姬鼠——夏季為高峰3、人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人

8、,黑線姬鼠及褐家鼠,黑線姬鼠,我國不同省市流行性出血熱疫區(qū)分布,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,新疆,西藏,四川,貴州,海南,廣東,廣西,云南,河南,江蘇,安徽,湖北,臺(tái)灣,福建,江西,湖南,寧夏,山西,陜西,遼寧,上海,天津,黑龍江,山東,青海,甘肅,北京,河北,浙江,吉林,內(nèi)蒙古,重慶,褐家鼠,大林姬鼠,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（四 ）易感性 ( Suscept

9、ibility ),普遍易感，本病隱性感染率低，感染后有較強(qiáng)免疫力,三、發(fā)病機(jī)制 ( Pathogenesis ),出血熱病毒具有泛嗜性，病變累及多器官β3整合素是漢坦病毒感染的主要受體，并且可能參與了血管屏障功能的維持 （一）病毒直接作用（二）免疫作用:Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)是血管和腎臟損害的原因，存在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）（三）各種細(xì)胞因子和炎性反應(yīng)介質(zhì)的作用目前尚不能用一種學(xué)說解釋全部發(fā)病機(jī)理。,,

10、,HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系,,,病毒血癥,發(fā)熱,小血管病變 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 變性壞死,血漿外滲 組織水腫 血液濃縮,病毒直接作用,血容量,出血,腎損害,休克 低血壓,免疫 作用,,,,,擴(kuò)張（充血）,通透性,脆性,,,,,,炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子,,,休克 ( shock ),原發(fā)性休克—血漿外滲性低血容量性休克。（病程第3～7天發(fā)生） 繼發(fā)性休克—大出血、繼發(fā)感染、多尿期水與電解質(zhì)補(bǔ)充不足。（少尿期以后發(fā)生）,出

11、血 (bleeding),發(fā)熱期皮膚出血點(diǎn)： 毛細(xì)血管受損 血小板減少 血小板功能異常低血壓休克至多尿早期： DIC 血小板減少、血小板功能異常 肝素類物質(zhì)增多 尿毒癥,急性腎功能衰竭 (acute renal failure),腎血流不足免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小

12、球微血栓及缺血、壞死腎素、血管緊張素激活腎小管被蛋白和管型所阻塞,三、病理解剖 ( Pathology ),出血性炎性反應(yīng)（一）血管 ：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死——基本病變（二）腎臟 ：皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅，極度充血、出血和水腫（三）肝臟： 肝細(xì)胞腫脹、變性、壞死（四）心臟 ：右心房?jī)?nèi)膜下出血（五）肺：間質(zhì)水腫、出血、肺實(shí)變（六）脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸 充血、出血,壞死（七）腦垂體：前葉充血、出血和壞死（八

13、）后腹膜和縱隔有膠凍樣水腫,病理解剖,顱內(nèi)出血,HFRS患者尸檢——大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，充血,四、臨床表現(xiàn)( Clinical findings ),☆潛伏期 (incubation period )4~46天（7~14天）；☆三類主癥：發(fā)熱及中毒癥狀、出血及血漿外滲和腎臟損害；☆典型病例有五期經(jīng)過；發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期☆不典型和輕型可有越期現(xiàn)象；重者可有兩期或三期重疊；,（一）發(fā)熱期 ( Febrile

14、 period ),1、發(fā)熱：(fever) 熱度：高熱，熱度↑，病情↑； 熱型：稽留熱和弛張熱多見； 熱程：多3-7天，熱程↑，病情↑； 與病情的關(guān)系：輕者熱退后病情減輕，重 者熱退后病情反而加重；,2、全身中毒癥狀 (systemic toxemic symptoms),“三痛”癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛；

15、腹痛、關(guān)節(jié)痛 消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呃逆； 神經(jīng)精神癥狀（重癥）：嗜睡、煩躁、譫妄、幻覺、視物不清、抽搐、昏迷；,3、毛細(xì)血管損害征 (capillary lesion),充血 ： “皮膚三紅征”—面、頸和前胸充血→重者醉酒貌 “粘膜三紅征”—眼結(jié)膜、咽和軟腭、舌充血；出血 ： 腋下、胸背部、軟腭及眼結(jié)膜出血點(diǎn)，重者 可有大片瘀斑和腔道出血；滲出

16、：“三腫征”—球結(jié)膜、顏面和眼瞼水腫，重者可有胸、腹腔積液及滲出性肺水腫；★ 束臂試驗(yàn)陽性,◆又叫毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) ◆方法是在前臂屈側(cè)肘窩下4cm，畫一直徑5cm的圓圈（先把已有的出血點(diǎn)標(biāo)出），→解壓5分鐘后自然光下數(shù)出新的出血點(diǎn)數(shù)目，超過10個(gè)為陽性 ◆束臂試驗(yàn)陽性，可見于血小板減少性紫癜，維生素C缺乏,束臂試驗(yàn)及其臨床意義,,加壓至收縮壓與舒張壓之間，持續(xù)8分鐘,4、腎損害( renal lesion),尿蛋白、血尿及管型,臨

17、床表現(xiàn),搔抓樣出血點(diǎn),軟腭出血點(diǎn),皮膚搔抓出血,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),大片瘀斑,口腔出血,臨床表現(xiàn),眼結(jié)膜出血,眼結(jié)膜水腫,臨床表現(xiàn),球結(jié)膜出血、水腫,口、鼻、結(jié)膜及皮膚出血,醉酒貌,（二）低血壓休克期,1、發(fā)生時(shí)間：4-6病日，發(fā)熱末期或熱退時(shí)；2、持續(xù)時(shí)間：不一，一般1-3天；持續(xù)時(shí)間長短與病情輕重、治療有關(guān)3、分度：低血壓傾向（收縮壓〈100，脈壓差〈26） 低血壓 休克（收縮壓〈70，脈壓差

18、〈20） 難治性休克：血壓測(cè)不出﹥2h，末梢循環(huán)嚴(yán)重衰竭，一般抗休克無效，有重要臟器功能嚴(yán)重障礙；4.發(fā)熱期進(jìn)入低血壓休克期標(biāo)志：口渴等血漿外滲表現(xiàn)更明顯，毒血癥加重，心率增快,低血壓休克期,煩躁不安，甚至恍惚，躁動(dòng)，精神異常滲出及組織水腫加重；毒血癥加重，“三痛”、淤點(diǎn)、淤斑更明顯末梢循環(huán)障礙：面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚發(fā)花少尿或無尿電解質(zhì)平衡紊亂：低血鈉、低血氯、高血鉀等。血二氧化碳結(jié)合力降低少數(shù)病人可合

19、并DIC、腦水腫、ARDS、急性腎衰,（三）少尿期 ( Oliguric period ),1、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間：多在5-8病日，持續(xù)2-5天， 持續(xù)時(shí)間↑，腎損越重，2、分度： 少尿傾向—尿量﹤1000ml/24h或﹤40ml/h， 少 尿—尿量﹤ 400ml/24h或﹤20ml/h， 無 尿—尿量﹤ 50ml/2

20、4h或尿閉，3、臨床表現(xiàn)：尿毒癥，酸中毒和水、電解質(zhì)紊 亂，有消化道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出血癥狀加重。重者可有高血容量綜合征和肺水腫、腔道大出血；,高血容量綜合征,體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大（血壓?160/100），臉部脹滿，心率快，心音亢進(jìn)，呼吸困難嚴(yán)重時(shí)易發(fā)生肺水腫心力衰竭、腦水腫等血象有血液稀釋表現(xiàn)輸液見接頭回血明顯，滴速減慢,（四）多尿期( Diuretic period ),1、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間：多在9-

21、14病日，持續(xù)時(shí)間不一2、分期：,（五）恢復(fù)期,病后3~4周開始恢復(fù)尿量逐漸減少趨于正常<2000ml/24h各種癥狀逐漸消失尿比重及BuN等正常少數(shù)可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損、垂體功能減退等,臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：,出血熱早期定度參考標(biāo)準(zhǔn),注:具備其中三項(xiàng)者作為定度標(biāo)準(zhǔn),六、實(shí)驗(yàn)室檢查 ( Laboratory findings ),（一）血常規(guī)：WBC↑，PL

22、T↓，出現(xiàn)較多異型淋巴細(xì)胞；血紅蛋白和紅細(xì)胞：發(fā)熱后期和低血壓期明顯升高（血液濃縮）；血小板病后第2天開始減少（二）尿常規(guī)：尿蛋白（出現(xiàn)早，短期波動(dòng)大） 、紅細(xì)胞和管型，膜狀物（蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物）；,實(shí)驗(yàn)室檢查,血中異型淋巴細(xì)胞,尿中膜狀物尿中有膜狀物為重癥,（三）生化檢查：腎功異常 肌酐 尿素氮升高 血清離子紊亂、心肌酶譜異常、肝功異常（四）凝血功能：（五）其他 ■ 心電圖常見竇性心動(dòng)過速或過緩

23、 ■ B超 雙腎增大, 回聲增強(qiáng) ■眼壓增高，視乳頭水腫 ■ X-線：肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng),實(shí)驗(yàn)室檢查,（六）病原學(xué)檢查●抗體：IgM抗體 ELISA 法:1：20（+）膠體金標(biāo)記試紙條快速檢測(cè)（15 分鐘內(nèi)）IgG抗體 免疫熒光法（IFA）、 ELISA 法 1：40（+），雙份血清滴度4倍升高● Vero 細(xì)胞分離漢坦病毒● RT-PCR 檢測(cè)漢坦病毒基因及分型,實(shí)驗(yàn)室檢查,免疫熒光檢查,七

24、、并發(fā)癥 ( Complication ),（一）腔道出血：胃腸道出血多見（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎、腦膜炎、腦 水腫、高血壓腦病、腦出血；（三）肺水腫：常見于休克期和少尿期 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 心衰性肺水腫 （四）其他：繼發(fā)感染、腎破裂、心和肝臟損傷。自發(fā)性腎破裂 突然腰部劇痛 ，冷汗 ，血壓下降 ，B超和CT 可確診.,早期特殊臨床類型

25、,十種臨床類型 流感傷寒型：高熱,相對(duì)緩脈； 胃腸型：吐瀉 急腹癥型：腹痛,壓痛,反跳痛 肺型：咳、痰、喘,呼吸困難,預(yù)后差 腦型：頭痛,嘔吐,昏迷,幻覺 暈厥型：心律失常 腎型 ：浮腫,貧血,蛋白尿 類白血病型外周血白細(xì)胞↑↑，出現(xiàn)幼稚細(xì)胞 出血型注射部位大血腫。嚴(yán)重出血→休克 肝型：乏力,納差,黃疸 說明早期臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜,易混淆，要注意鑒別,八、診斷( Diagnosis

26、),（一）診斷依據(jù) 1、流行病學(xué) 2、臨床特征：早期3種主要表現(xiàn)和五期經(jīng)過；熱退全身癥狀反而加重 3、實(shí)驗(yàn)室檢查： IgM（+）或雙份血清IgG 4倍升高或5病日后，單份血清IgG 1：320； 漢坦病毒抗原或RNA（二）早期診斷依據(jù) 發(fā)熱、軟腭出血點(diǎn)、血小板減少和尿蛋白陽性,早期診斷時(shí)注意事項(xiàng),詳細(xì)詢問流行病學(xué)資料 ：全面的體格檢查:重點(diǎn)檢查皮膚、眼及口咽、腎區(qū)叩痛

27、。注意:軟腭出血點(diǎn)出現(xiàn)早,可存在3-4天尿蛋白和血小板變化快,疾病早期應(yīng)反復(fù)查.不能片面強(qiáng)調(diào)某些陰性表現(xiàn)而輕易否定診斷。不能過份依賴實(shí)驗(yàn)室診斷出血熱具有發(fā)熱、出血、腎損害三大主癥，但具備三大主癥的并不都是出血熱。,九、鑒別診斷（Differential diagnosis ）,根據(jù)不同時(shí)期不同的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別發(fā)熱期：發(fā)熱性疾?。篐FRS無咽痛。流腦、登革熱、鉤體病等。休克期：流腦、感染性休克等。腎衰表現(xiàn)者：鉤體病、

28、原發(fā)性腎小球腎炎等明顯出血者：血小板減少性紫癜、DIC等。急腹癥,鑒別診斷（Differential diagnosis ）,人粒細(xì)胞無形體病：蜱叮咬史或直接接觸患者血液， 相對(duì)緩脈，WBC減少，外周血涂片光學(xué)顯微鏡檢查中性粒細(xì)胞內(nèi)可見桑葚狀包涵體,嗜吞噬細(xì)胞無形體 Ｉ ｇ Ｍ抗體陽性，參照丙類傳染病的報(bào)告要求于２ ４ｈ內(nèi)報(bào)告，選擇“ 其他傳染病”,人粒細(xì)胞無形體病,十、預(yù)后 ( Prognosis ),與病型輕重，治療遲早，措

29、施正確否有關(guān)。病死率3%-5%,十一、治療 ( Treatment ),☆原則：“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。治療中關(guān)鍵是防治休克、腎功能衰竭和出血（防治三關(guān)）治療以綜合療法為主，早期抗病毒治療，中晚期對(duì)癥治療低血壓與少尿重疊，先糾正休克,（一）發(fā)熱期,1、早期抗病毒（發(fā)病5天內(nèi)應(yīng)用）利巴韋林、干擾素 2、減輕外滲：液體療法以平衡鹽液為主。滲出較重者，可適量補(bǔ)膠體液以防低血壓休克。每曰補(bǔ)液約1000-

30、2000ml。 3、改善中毒癥狀：早期高熱中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)，可短期用激素；發(fā)熱期忌用強(qiáng)烈發(fā)汗解熱藥 4、預(yù)防DIC：降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參；檢查凝血時(shí)間，及時(shí)給與小劑量肝素抗凝,（二）低血壓休克期,積極的液體療法是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)原則是 1、補(bǔ)充血容量 2、糾正酸中毒 3 、改善微循環(huán)做到三邊：邊輸液，邊觀察，邊調(diào)整。

31、 (量 成份 速度)。,（二）低血壓休克期,補(bǔ)充血容量：早期快速適量：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定常用的晶體液有：5%碳酸氫鈉、平衡鹽液、 林格氏液、生理鹽水。常用的膠體液有：低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿、 白蛋白 不用全血,低血壓休克期補(bǔ)液成分,休克期晶膠比例一般2 ：1，看滲出、吐瀉液體順序：5%碳酸氫鈉?低分子右旋糖酐?平衡鹽液?甘露醇?葡萄糖,低血壓休克期補(bǔ)液速度,快速擴(kuò)容階段： 速度一

32、般800-1200ml/h， 多數(shù)0.5-1小時(shí)血壓即可回升。繼續(xù)擴(kuò)容階段：200-400ml/h， ,維持12-24小時(shí)，以后按一般需要輸液即可。一般3-4小時(shí)檢測(cè)血常規(guī)，以指導(dǎo)補(bǔ)液。,補(bǔ)液要達(dá)到的指標(biāo),病人安靜，神清。呼吸平穩(wěn)。 收縮壓>100mmHg. 脈壓差>26mmHg。 心率<100次/分。 肢端轉(zhuǎn)暖，口唇紅潤。 尿量增多。 HCT及HB接近正常。,（二）低血壓休克期

33、,糾正酸中毒 5%碳酸氫鈉溶液改善微循環(huán) 血管活性藥物：多巴胺、654-2 腎上腺皮質(zhì)激素血管活性藥物只能在充分補(bǔ)液、擴(kuò)容糾酸的基礎(chǔ)上，血容量已補(bǔ)足[HCT及HB已降至或接近正常]而血壓仍不穩(wěn)定時(shí)，方可考慮應(yīng)用,（三）少尿期“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”,1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境： “寧旱勿澇”。控制含鈉液。補(bǔ)液量：前一日尿量、嘔吐量+500-700ml 熱量：高

34、滲葡萄糖2、促進(jìn)利尿：速尿（極量200mg/次）、酚妥拉明3、導(dǎo)瀉和放血療法：防止高血容量綜合征和高血鉀導(dǎo)瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃放血：少用?？煞?00-400ml。4、透析：指征 1、少尿>3天或尿閉>1天； 2 、BUN >正常4倍； 3、 高分解狀態(tài)； 4、高血鉀； 大于6mmol/L 5、高血容量綜合征、心衰肺水腫， 腦水腫及腔道大出血；6、嚴(yán)重不易糾正的酸中毒,（四）多尿期,移行期和

35、多尿早期的治療同少尿期，多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。補(bǔ)液以口服為主，注意補(bǔ)鉀，尿量>3000ml后，每排尿1000ml，補(bǔ)鉀1克。防治繼發(fā)感染注意口腔衛(wèi)生室內(nèi)空氣消毒感染及時(shí)診斷治療禁用腎毒性藥物,（五）恢復(fù)期,補(bǔ)充營養(yǎng)逐步恢復(fù)工作，體力完全恢復(fù)1-3個(gè)月,十二、預(yù)防 ( Prevention ),防鼠滅鼠疫苗接種我省是混合型疫區(qū)—接種雙價(jià)疫苗(抗Ⅰ型和Ⅱ型病毒)常規(guī)免疫：在流行高峰前1個(gè)月