gina指南解讀az版

1、,新指南，新理念——2014 GINA指南解讀,2014 年5月，GINA指南新鮮出爐,新指南，新特征,更新了哮喘定義，強調其異質性特征，不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限是哮喘定義的核心要素強調了哮喘的確診，以減少哮喘的治療不足和過度治療，添加了包括已接受治療的特殊人群如何確診的具體指導提供了評估癥狀控制和不良預后風險因素的實用工具（該概念在GINA 2009中提出）提倡哮喘綜合管理，承認ICS是基石，同時提供了基于患者特征、

2、可變風險因素、患者喜好等的個體化治療框架強調在升級治療前使現(xiàn)有治療方案的獲益最大化，如正確的吸入技術和提高治療依從性哮喘惡化的連續(xù)管理，早期撰寫哮喘自我管理的書面行動計劃，在必要時通過初級保健管理和急性護理改進哮喘管理并隨訪,GINA updated 2014.,,哮喘的定義和診斷,哮喘新定義,哮喘是一種異質性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流

3、受限。,該定義基于共識達成，考慮的是典型哮喘的特征，同時與其他呼吸系統(tǒng)疾病相區(qū)別。,GINA updated 2014.,哮喘診斷：更加重視可變性呼氣氣流受限在哮喘診斷中的意義,診斷特點,進行哮喘診斷的標準,1. 變化的呼吸道癥狀病史,1.確切的可變性呼氣氣流受限,做出哮喘診斷是基于識別特征性呼吸道癥狀模式，如喘息，氣短（呼吸困難），胸悶或咳嗽，同時識別可變性呼氣氣流受限存在典型呼吸道癥狀的患者，獲得呼氣肺功能的過度變化證據是診斷哮

4、喘的必要組成部分。,指南定義的哮喘典型癥狀,下列特征為哮喘典型癥狀，如果存在，增加哮喘診斷的可能性：超過1個癥狀（喘息，氣短，胸悶和咳嗽），尤其在成人患者夜間或早晨癥狀常常加重癥狀表現(xiàn)和強度隨時間變化癥狀是由病毒感染（感冒），鍛煉，接觸過敏原，天氣變化，大笑，或刺激物如汽車廢氣，煙霧或強烈的氣味觸發(fā)下列特征提示哮喘引起的呼吸道癥狀可能性低：無其他呼吸道癥狀的單獨咳嗽長期咳痰氣短伴有頭暈，頭昏目?；蛲庵艽掏矗ǜ杏X異常胸痛

5、運動性呼吸困難伴吸氣噪音,GINA updated 2014.,哮喘初始診斷流程,患者存在呼吸道癥狀這些癥狀是典型的哮喘癥狀嗎？,詳細的病史/哮喘急性發(fā)作病史/急性發(fā)作支持哮喘診斷嗎？,是,,否,是,否,臨床緊急情況，不像其他診斷,,,ICS和按需SABA經驗性治療評估治療反應1-3個月內進行診斷性檢查,進一步了解病史和檢查以改變診斷確定改變診斷嗎？,檢查肺活量/PEF結果支持哮喘診斷嗎？,是,是,否,基于其他診斷治療,

6、治療哮喘,重復上述流程或安排其他檢查確定哮喘診斷嗎？,否,否,是,對更可能診斷哮喘的患者，考慮試驗性治療，或進一步調查,GINA updated 2014.,已接受控制藥物治療者的哮喘診斷,GINA updated 2014.,,哮喘評估,新指南調整了對哮喘控制水平的評估,主要改變：當前臨床控制——更名為哮喘癥狀控制，癥狀控制評估中去掉了肺功能評估，僅將肺功能作為未來風險的危險因素,GINA updated 2014.,GI

7、NA對成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制的評估,,哮喘預后不良的風險因素（未來風險）（ICS治療不足是重要原因）,GINA updated 2014.,描述哮喘控制情況，需同時包含癥狀控制和未來風險,描述哮喘控制情況示例：患者A ：哮喘癥狀控制良好，但由于他最近1年內有嚴重哮喘急性發(fā)作，因此他未來哮喘急性發(fā)作風險增加患者B：哮喘癥狀控制不良，同時存在多個未來哮喘急性發(fā)作的風險因素，包括肺功能低、正在吸煙和藥物治療依從性

8、差。,GINA updated 2014.,,哮喘治療,哮喘治療目標：實現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）,達到,減少,,,癥狀控制（之前稱作當前臨床控制）,未來風險,哮喘總體控制,GINA updated 2014.,16,GINA updated 2014,指南強調，實現(xiàn)哮喘總體控制（OAC）應基于控制水平進行個體化管理,每個患者都要根據目前的哮喘控制水平，同時根據他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化，持續(xù)不斷地調整治療方案,調整治療,,

9、哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風險因素,評估,,診斷癥狀控制 & 風險因素（包括肺功能）吸入技術 & 依從性患者喜好,,監(jiān)測,癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能,17,新指南繼續(xù)強調基于控制水平調整治療方案對階梯治療方案進行了“三大”更新,更新一,增加了不同階梯的“首選”控制藥物推薦,更新二,提升了ICS和ICS/LABA治療哮喘的地位,更新三,針對中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦

10、,GINA updated 2014.,指南推薦“首選”控制藥物是基于多種類型研究中的獲益風險證據,“首選”控制藥物的推薦基于下列評估療效有效性安全性可用性和花費,基于臨床研究中癥狀、哮喘發(fā)作和肺功能的平均數據（來自隨機對照研究、實用研究和觀察性研究）,,GINA updated 2014.,推薦“首選”控制藥物，旨在提供最佳獲益風險比的治療選擇,新指南繼續(xù)強調基于控制水平調整治療方案對階梯治療方案進行了“三大”更新,

11、更新一,增加了不同階梯的“首選”控制藥物推薦,更新二,提升了ICS和ICS/LABA治療哮喘的地位,更新三,針對中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦,GINA updated 2014.,指南推薦中重度哮喘“首選”ICS/LABA,GINA updated 2014.,,,,,,STEP4,STEP5,STEP3,低劑量ICS/LABA,中等/高劑量ICS/LABA,ICS/LABA具有協(xié)同作用,?2-受體激動劑可以

12、增強糖皮質激素的抗炎作用糖皮質激素可以增加?2-受體表達糖皮質激素可以預防因長期使用?2-受體激動劑而產生的受體下調,Barnes PJ, et al. Eur Respir J 2002; 19(1): 182-191,ICS/LABA,,,ICS,LABA,,糖皮質激素受體,抗炎作用,,,√,√,支氣管擴張,,,,⊕,⊕,22,FACET證實：ICS+LABA協(xié)同作用一小步，哮喘控制一大步,,Pauwels R et al.

13、 N Engl J Med 1997;337:1405-11.,,2014最新Cochrane數據回顧性分析：評估ICS+LABA vs. ICS+LTRA的療效,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24,回顧17項RCT研究，共7032例哮喘患者，這些患者使用ICS單藥治療出現(xiàn)哮喘再發(fā)作，ICS基礎上加用固定劑量LABA或LTRA治療至少28天主要終點：需系統(tǒng)激素治療的哮喘急性發(fā)作風險,ICS

14、+LABA較ICS+LTRA顯著降低需系統(tǒng)激素治療的哮喘發(fā)作風險,17%P=0.02,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24;1:CD003137. doi: 10.1002/14651858.CD003137.pub5.,ICS+LABA較ICS+LTRA顯著改善了多項次要研究終點,ICS+LABA較ICS+LTRA顯著改善了多項次要研究終點，包括肺功能功能狀態(tài)生活質量ICS+

15、LABA較ICS+LTRA 因任意原因停藥的風險更低(RR 0.84, 95% CI 0.74 to 0.96),Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24;1:CD003137. doi: 10.1002/14651858.CD003137.pub5.,2013一項研究評估真實世界中ICS+LABA vs. ICS+LTRA的依從性和療效,目的：比較真實世界中，ICS+LABA vs. ICS+

16、LTRA（白三烯抗劑）的依從性、預后和治療花費使用1997-2007年間英國哥倫比亞、加拿大的管理數據庫，入選12-45歲ICS單藥治療一段時間后，接受ICS+LABA （n=1032）或 ICS+LTRA （n=1032）治療的哮喘患者，使用2種分析方法評估預后：意向分析（ITT）-用于固定治療期2年后；不間斷治療分析（uninterrupted treatment analysis）-用于盡可能長的持續(xù)藥物治療者,J Aller

17、gy Clin Immunol 2013;132:63-9.,真實世界中，ICS+LABA 較ICS+LTRA依從性更好,主要依從性終點：治療覆蓋天數比例（PDC）,,,,P<0.001,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,治療天數覆蓋比例,隨訪1年，未間斷治療患者比例ICS+LABA 較ICS+LTRA更高,未間斷治療的患者比例（%）,J Allergy Clin Immunol 20

18、13;132:63-9.,患者比例（%）,真實世界中，ICS+LABA 較ICS+LTRA的治療效果更好,患者百分比（%）,P<0.01,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,ITT分析,P<0.01,P<0.01,結論,真實世界中，ICS+LABA較ICS+LTRA聯(lián)合治療：具有更好的依從性具有更好的治療效果,J Allergy Clin Immunol 2013;132:

19、63-9.,新指南繼續(xù)強調基于控制水平調整治療方案對階梯治療方案進行了“三大”更新,更新一,增加了不同階梯的“首選”控制藥物推薦,更新二,提升了ICS和ICS/LABA治療哮喘的地位,更新三,針對中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦,GINA updated 2014.,針對中重度哮喘指南增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦,GINA updated 2014.,,,,,,STEP4,STEP5,STEP3,按需使用

20、SABA或低劑量ICS/福莫特羅,原理：福莫特羅可快速起效，迅速緩解癥狀,福莫特羅快速起效，與沙丁胺醇相似1,Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147,原理：每一吸ICS都抗炎，直擊疾病本質,Symbicort Approved Product Information, August 2010. Seberová E and Andersson A.

21、Respir Med, 2000; 94: 607–611.,3分鐘擴張支氣管,每一吸ICS抗炎,+,指南推薦按需使用ICS/福莫特羅的重要依據：2013 cochrance數據回顧性分析,聯(lián)合布地奈德/福莫特羅維持緩解治療 vs 當前最佳臨床實踐（包括吸入激素維持）,入選13項隨機平行組研究，共13,152例成人哮喘患者，其中一項研究同時包括224例兒童哮喘患者評估單個吸入裝置的布地奈德/福莫特羅用于哮喘維持和緩解治療，與IC

22、S維持治療（單獨ICS或作為當前最佳臨床實踐的一部分）和任意緩解治療相比的療效,Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD007313. doi: 10.1002/14651858.CD007313.pub3.,單個吸入裝置的布地奈德/福莫特羅維持緩解治療顯著降低了需口服激素治療的哮喘急性發(fā)作,,17%P=0.03,與常規(guī)最佳臨床實踐相比,Cochrane Database

23、Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD007313. doi: 10.1002/14651858.CD007313.pub3.,與單用ICS相比，布地奈德/福莫特羅維持緩解，降低需口服激素治療的哮喘急性發(fā)作更顯著,與常規(guī)單用ICS相比,布地奈德/福莫特羅 vs 較高劑量ICS,,47%P<0.00001,,46%P<0.00001,布地奈德/福莫特羅 vs 同等劑量ICS,Cochrane Da

24、tabase Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD007313. doi: 10.1002/14651858.CD007313.pub3.,基于眾多證據，指南明確了ICS/福莫特羅維持緩解治療的優(yōu)勢,與固定劑量ICS/LABA或高劑量ICS維持治療加上按需使用SABA相比，ICS/福莫特羅維持和緩解治療方案在較低的ICS劑量下，可顯著降低哮喘急性發(fā)作，同時提供相似水平的哮喘控制156-159 (證據水平 A

25、).,GINA updated 2014.,總結：新指南的重要更新,調整了對哮喘控制水平的評估，主要改變：當前臨床控制——更名為哮喘癥狀控制將肺功能作為未來風險的危險因素進行評估,,哮喘階梯治療方案三大更新增加了不同階梯的“首選”控制藥物推薦明確推薦ICS/LABA是中重度哮喘的“首選”控制藥物針對中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦,,更新了哮喘定義，強調了哮喘診斷需考慮不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限兩個核