2017-06-22彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國專家共識(2017年版)_第1頁
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文檔簡介

1、彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國專家共識(2017年版),蔣守銀浙醫(yī)二院急診醫(yī)學科,中華血液學雜志, 2017,38(05): 361-363.中華血液學雜志, 2017,38(05): 371-374.,我如何治療彌散性血管內(nèi)凝血?,一、概述,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是在許多疾病基礎上,致病因素損傷微血管體系,導致凝血活化,全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進,引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。在DIC發(fā)生發(fā)展

2、的過程中涉及到凝血、抗凝、纖溶等多個系統(tǒng),臨床表現(xiàn)也多樣化,容易與其他引起出凝血異常疾病相混淆,因此DIC的診斷仍然是一項需要豐富專業(yè)經(jīng)驗和具有挑戰(zhàn)性的工作。,二、臨床表現(xiàn),DIC不是一個獨立的疾病,而是眾多疾病復雜病理過程中的中間環(huán)節(jié),其主要基礎疾病或誘因包括:嚴重感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)及外傷等。除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外,尚有DIC各期的臨床特點,故臨床表現(xiàn)復雜且差異很大。DIC早期高凝狀態(tài)期,可能無臨床癥狀或輕微癥狀,也可表現(xiàn)

3、血栓栓塞、休克;消耗性低凝期以廣泛多部位出血為主要臨床表現(xiàn);繼發(fā)性纖溶亢進期:出血更加廣泛且嚴重,難以控制的內(nèi)臟出血;臟器衰竭期可表現(xiàn)肝腎功能衰竭,呼吸循環(huán)衰竭是導致患者死亡的常見原因。,二、臨床表現(xiàn),DIC典型的臨床表現(xiàn)如下:1.出血:自發(fā)性、多部位(皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位)出血,嚴重者可危及生命。2.休克或微循環(huán)衰竭:休克不能用原發(fā)病解釋,頑固不易糾正,早期即出現(xiàn)腎、肺、腦等器官功能不全。3.微血管栓塞:累及淺層皮膚、消化

4、道黏膜微血管,根據(jù)受累器官差異可表現(xiàn)為:頑固性休克、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓、多器官功能衰竭。4.微血管病性溶血:較少發(fā)生,表現(xiàn)為進行性貧血、貧血程度與出血量不成比例,偶見皮膚、鞏膜黃染。,三、實驗室檢查,DIC的實驗室檢查包括兩方面:一是反映凝血因子消耗的證據(jù),包括凝血酶原時間(PT)、部分激活的凝血活酶時間(APTT)、Fib濃度及PLT。二是反映纖溶系統(tǒng)活化的證據(jù),包括Fib /纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、D-D、血漿魚

5、精蛋白副凝固試驗(3P試驗)。此外,國外近年來開展分子標志物用于DIC早期診斷,發(fā)現(xiàn)部分標志物,如TAT(凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物)可有診斷意義,有望用于臨床。,四、診斷,在DIC診斷中,基礎疾病和臨床表現(xiàn)是兩個很重要的部分,不可或缺,同時還需要結(jié)合實驗室指標來綜合評估,任何單一的常規(guī)實驗診斷指標用于診斷DIC的價值十分有限。近年來歐美和日本專家相繼制訂出多指標的DIC積分診斷系統(tǒng),包括:國際血栓與止血協(xié)會標準(ISTH)、日本衛(wèi)生

6、福利部標準(JMHW)、日本急診醫(yī)學學會標準(JAAM)。,四、診斷,上述三大積分系統(tǒng)目前在國內(nèi)臨床使用較為混亂,尚無在中國人群對上述三大積分系統(tǒng)進行驗證的研究數(shù)據(jù)。為進一步推進中國DIC診斷的科學化、規(guī)范化,統(tǒng)一診斷標準,中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組于2014年起通過多中心、大樣本的回顧性與前瞻性研究,建立了中國彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)(Chinese DIC scoring system,CDSS)。,,原發(fā)病臨床表

7、現(xiàn)實驗室指標(PLT,D-D,PT/APTT,Fib)該系統(tǒng)突出了基礎疾病和臨床表現(xiàn)的重要性,強化動態(tài)監(jiān)測原則,簡單易行,易于推廣,使得有關(guān)DIC診斷標準更加符合我國國情。此外,DIC是一個動態(tài)的病理過程,檢測結(jié)果只反映這一過程的某一瞬間,利用該積分系統(tǒng)動態(tài)評分將更有利于DIC的診斷。非惡性血液?。?gt;/=7分診斷為DIC惡性血液?。?gt;/=6分診斷為DICPS.惡性血液病主要包括急慢性白血病、惡性淋巴

8、瘤、多發(fā)性骨髓瘤、高危骨髓增生異常綜合征等疾病,五、鑒別診斷,1.血栓性血小板減少性紫癜(TTP)TTP是一組以血小板血栓為主的微血管血栓出血綜合征,其主要臨床特征包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎臟受累等。遺傳性TTP系ADAMTS13基因突變導致酶活性降低或缺乏所致;特發(fā)性TTP因患者體內(nèi)存在抗ADAMTS13自身抗體(抑制物)而導致ADAMTS13活性降低或缺乏;繼發(fā)性TTP由感染、藥物、腫瘤、自

9、身免疫性疾病等因素引發(fā)。,五、鑒別診斷,2.溶血性尿毒癥綜合征(HUS):HUS是以微血管內(nèi)溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能衰竭為特征的綜合征。病變主要局限于腎臟,主要病理改變?yōu)槟I臟毛細血管內(nèi)微血栓形成,少尿、無尿等尿毒癥表現(xiàn)更為突出,多見于兒童與嬰兒,發(fā)熱與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少見。HUS分為流行性(多數(shù)有血性腹瀉的前驅(qū)癥狀)、散發(fā)性(常無腹瀉)和繼發(fā)性。實驗室檢查:尿中大量蛋白、紅細胞、白細胞、管型、血紅蛋白尿、含鐵血黃素及尿膽素,腎

10、功能損害嚴重;HUS患者血小板計數(shù)一般正常,血涂片破碎紅細胞較少,血漿ADAMTS13活性無降低。,五、鑒別診斷,3.原發(fā)性纖溶亢進嚴重肝病、惡性腫瘤、感染、中暑、凍傷可引起纖溶酶原激活物抑制物(PAI)活性減低,導致纖溶活性亢進、纖維蛋白原減少、其降解產(chǎn)物FDP明顯增加,引起臨床廣泛、嚴重出血,但無血栓栓塞和微循環(huán)衰竭表現(xiàn)。原發(fā)性纖溶亢進時無血管內(nèi)凝血存在,無血小板消耗與激活,因此,血小板計數(shù)正常。由于不是繼發(fā)性纖溶亢進,故D-二

11、聚體正?;蜉p度增高。,五、鑒別診斷,4.嚴重肝病多有肝病病史,黃疸、肝功能損害癥狀較為突出,血小板減少程度較輕、較少,凝血因子Ⅷ活性正常或升高,纖溶亢進與微血管病性溶血表現(xiàn)少見,但需注意嚴重肝病合并DIC的情況。,五、鑒別診斷,5.原發(fā)性抗磷脂綜合征(APS)臨床表現(xiàn)包括:血栓形成,習慣性流產(chǎn),神經(jīng)癥狀(腦卒中發(fā)作、癲癇、偏頭痛、舞蹈癥),肺高壓癥,皮膚表現(xiàn)(網(wǎng)狀皮斑、下肢潰瘍、皮膚壞死、肢端壞疽)等;實驗室檢查:抗磷脂抗體抗體

12、(APA)陽性,抗心磷脂抗體(ACA)陽性,狼瘡抗凝物質(zhì)(LA)陽性,BFP-STS相關(guān)抗體假陽性,Coomb試驗陽性,血小板數(shù)減少及凝血時間延長。,六、治療,病例1.患者,女性,34歲,因"孕40周剖宮產(chǎn)術(shù)后,陰道大量出血2 h"入院。2. 患者剖宮產(chǎn)術(shù)后1h開始出現(xiàn)惡心、嘔吐,陰道大量出血伴腹部切口大量滲血。當時神志清楚,體溫36.5 ℃,脈率120次/分,呼吸23次/分,血壓90/65mmHg,SpO2&#

13、160;95%。給予吸氧,催產(chǎn)素靜脈滴注,補液及輸血等綜合治療,術(shù)后3h患者煩躁不安、嗜睡、血壓70/45 mmHg,脈率145次/分,呼吸31次/分,SpO2 92%,陰道持續(xù)大量出血(約700 ml)。轉(zhuǎn)至我院產(chǎn)科。,我如何治療DIC?,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院,六、治療,病例3.既往史:孕2產(chǎn)1,既往體健。4.轉(zhuǎn)科后查體:體溫36.3 ℃,脈率146次/分,呼吸32次/分,血壓68/44 mmHg,鼻導管3

14、 L/min吸氧下SpO2 92%;意識不清,面色及瞼結(jié)膜蒼白,口唇紫紺,四肢濕冷,全身皮膚可見多處大片瘀斑,手術(shù)傷口滲血明顯;聽診雙肺可聞及細濕啰音,心臟未聞及雜音,子宮底位于臍上2橫指(輪廓不清、質(zhì)軟),陰道持續(xù)流出大量不凝血。,六、治療,病例5.實驗室檢查:血常規(guī)檢查:RBC 1.7×1012/L,HGB 60 g/L,WBC 11.8×109/L,PLT 40×109/L,外周血紅細胞碎

15、片>6%,血中發(fā)現(xiàn)有羊水成分和胎盤組織細胞;DIC全套:APTT 64.6 s(對照39.1s),PT 20.2 s(對照12.3 s),TT 15.6 s(對照10.3 s),F(xiàn)g 0.9 g/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)100 μg/ml(對照5μg/ml),血漿魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)(++),D-二聚體>1.0 mg/L(對照<0.5 mg/L)。考慮羊水栓塞誘發(fā)DIC的可能性最大,六、治療,病例6

16、.治療:糾正缺氧(高流量面罩給氧)抗過敏(地塞米松20mg靜脈滴注)糾正DIC(肝素5 000 U靜滴,隨后每8 h靜滴2 500 U,根據(jù)病情連續(xù)使用1~3 d)輸注紅細胞、纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮血漿、冷沉淀抗休克(補充血容量,糾正酸中毒,調(diào)整血管緊張度,防治心、腎功能衰竭)。,六、治療,病例7.結(jié)果:治療2h后,脈率110次/分,呼吸23次/分,血壓96/62 mmHg,神志恢復,手術(shù)切口滲血和陰道出血減少。4

17、h后復查:APTT 46.6 s(對照39.1 s),PT 16.2 s(對照12.3 s),F(xiàn)g 1.5 g/L,F(xiàn)DP 45 μg/ml(對照5 μg/ml),3P試驗(+),D-二聚體0.8 mg/L(對照<0.5 mg/L)。血常規(guī):HGB 85 g/L,WBC 11.8×109/L,PLT 70×109/L,肌酐196 mmol/L,尿素氮6.5 mmol/L,尿量少。,六、治療,病例7.結(jié)果處置:

18、繼續(xù)給予肝素抗凝,輸注血小板、紅細胞、新鮮血漿、冷沉淀,利尿,多巴胺維持腎臟血流灌注。2天后:24h尿量800ml,神志清楚,生命體征穩(wěn)定,手術(shù)切口滲血明顯減少,陰道流血量少且有血凝塊。DIC全套:APTT 42.6 s(對照39.1 s),PT 14.2 s(對照12.3 s),F(xiàn)g 1.2 g/L,F(xiàn)DP 42 μg/ml(對照5 μg/ml),3P試驗(+++),D-二聚體2.5 mg/L(對照<0.5 mg/L)。血常

19、規(guī):HGB 80 g/L,WBC 11.8×109/L,PLT 50×109/L,停用肝素,繼續(xù)輸注紅細胞和血小板,利尿,維持心腎功能。,六、治療,病例7.結(jié)果處置:4天后:患者神志清楚,傷口無滲血,陰道出血量少,24 h尿量2300 ml,體溫37.3 ℃,脈率78次/分,呼吸20次/分,血壓110/80 mmHg,SpO298%。血常規(guī):RBC3.7×1012/L,HGB98g/L,WBC 14.0

20、×109/L,DIC全套和腎功能指標基本正常。8天后好轉(zhuǎn)出院。,七、治療體會,去除誘因及治療原發(fā)病終止DIC病理過程最為關(guān)鍵和根本的治療措施是原發(fā)病的治療,針對不同原發(fā)病處理措施不同。譬如感染誘發(fā)的DIC,主張“重錘出擊”的抗感染策略,抗生素應用宜早期、廣譜、足量,經(jīng)驗性用藥則應采取“降階梯”原則,盡早減輕感染對微血管系統(tǒng)損害。休克、酸中毒及缺氧狀態(tài)等是導致或促發(fā)DIC的重要因素,積極消除這些誘發(fā)因素,可以預防或阻止D

21、IC發(fā)生、發(fā)展,為人體正常凝血-抗凝血平衡恢復創(chuàng)造條件。,七、治療體會,分期分層治療DIC早期:微血栓形成期或高凝期,以全身彌漫的微血栓形成為主。PT/APTT正?;蚩s短,PLT、Fib不低。此期病理過程較短(常轉(zhuǎn)瞬即逝)而易被忽視。應在下列癥狀出現(xiàn)時提高警惕:廣泛性皮膚、黏膜栓塞,灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成;不明原因的呼吸淺快、低氧血癥;不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭;頑固性休克等。,七、治療體會,分期分層治療DIC早

22、期此期治療目的在于抑制廣泛性微血栓形成,防止血小板及各種凝血因子進一步消耗,因此治療以抗凝為主。未進行充分抗凝治療的DIC患者,不宜單純補充血小板和凝血因子,否則無異于"火上澆油" 。無明顯繼發(fā)性纖溶亢進者,不論是否已進行肝素或其他抗凝治療,不宜應用抗纖維蛋白溶解藥物。,七、治療體會,分期分層治療DIC早期抗凝藥物常用的為肝素和低分子肝素。標準肝素劑量既往強調(diào)"足量" ,近年來已趨向于小

23、劑量用藥。對急性DIC患者,首次標準肝素5000U,隨后每6~8 h給予2500U,根據(jù)病情連續(xù)使用3~5d;對慢性DIC患者,劑量還可減少50%。加大劑量并不能提高療效,反而增加出血危險。給藥方式既往多采取靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注方法,近年多采用皮下注射。,七、治療體會,分期分層治療DIC早期普通肝素使用的血液學監(jiān)測指標最常用者為APTT,延長為對照值的1.5~2.0倍時即為肝素合適劑量。低分子肝素在能減少出血風險的同時具有與普

24、通肝素同等的抗凝作用[7]。治療用藥時,每日50U/kg,分2次皮下注射,用藥間隔時間8~12h,療程5~8d。一般不需要進行嚴格的血液學監(jiān)測。,七、治療體會,分期分層治療DIC中期:消耗性低凝期,此期微血栓形成仍在進行,但因凝血因子進行性消耗,臨床中常常出現(xiàn)嚴重或多發(fā)性出血傾向。PT、APTT明顯延長,PLT和Fib進行性下降,可伴有纖維蛋白降解產(chǎn)物(如FDP、D-D)輕度升高。此期的治療原則是在充分抗凝基礎上進行血小板和凝血因子

25、的替代治療。目前推薦的替代治療方案包括輸新鮮冷凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原和血小板等。上述病例考慮處于消耗性低凝期。,七、治療體會,分期分層治療DIC晚期:繼發(fā)性纖溶亢進期,此期微血栓形成已基本停止,繼發(fā)性纖溶亢進為主要矛盾。臨床表現(xiàn)仍以出血為主,實驗室檢查以纖維蛋白降解產(chǎn)物(如FDP、D-D)的顯著升高為突出特征,伴有PT、APTT延長,PLT和Fib降低。若臨床確認纖溶亢進是出血首要原因,則可適量應用抗纖溶藥物

26、(如氨甲環(huán)酸),同時,由于凝血因子和血小板消耗,也應積極補充。,七、治療體會,分期分層治療DIC晚期:需要強調(diào)的是,對于有出血傾向而沒有排除DIC或懷疑為DIC所致患者,不宜將抗纖溶制劑作為首選止血藥物單獨使用,以免誘發(fā)或加重DIC發(fā)展。纖溶抑制劑一般僅適用于DIC的基礎病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制、有明顯纖溶亢進的臨床及實驗證據(jù)、繼發(fā)性纖溶亢進已成為遲發(fā)性出血主要或唯一原因的患者。少數(shù)以原發(fā)或繼發(fā)性纖溶亢進占優(yōu)勢的疾?。ㄈ缂毙栽?/p>

27、幼粒細胞白血病)或某些繼發(fā)于惡性腫瘤的DIC可考慮使用抗纖溶藥物。,七、治療體會,肝素的應用原則①DIC早期血液處于高凝血狀態(tài),采血極易凝固的情況時;凝血時間(CT)、PT、APTT縮短②明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象(皮膚、黏膜栓塞性壞死、急性腎功能和呼吸功能衰竭等)③頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征,常規(guī)抗休克治療效果不明顯④有明顯的活動性出血是單獨使用肝素的禁忌癥⑤DIC晚期以纖溶亢進為主時,不宜使用肝素,七、治療體會,凝血因子的

28、補充DIC患者血小板和凝血因子的補充,應在充分抗凝治療基礎上進行。尤其是在DIC早期,如未行抗凝治療而單純補充血小板及凝血因子,往往可加重病情。凝血因子的補充不可過度,否則會加重凝血激活,補充的劑量主要根據(jù)出血癥狀改善情況和實驗室檢測綜合分析。,七、治療體會,其他既往文獻中提及的其他抗凝藥物(丹參、低分子右旋糖酐等),由于缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù),而且有可能出現(xiàn)嚴重的過敏反應,因此不推薦使用?;罨牡鞍證(APC)、抗凝血酶(A

29、T)、組織因子途徑抑制物(TFPI)和重組活化凝血因子Ⅶ(rFⅦа)等治療手段對于DIC的療效,目前國際上尚存在較大爭議,國內(nèi)也暫未推廣應用。,八、結(jié)語,導致DIC的病理機制不甚一致,誘發(fā)DIC的原發(fā)疾病各有特點,因此DIC治療方法和藥物選擇不能一概而論,需應用分層治療原則,根據(jù)DIC的不同病理分期,結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室指標來綜合考慮。DIC患者往往凝血激活、凝血因子消耗和纖溶亢進中兩種或三種病理狀態(tài)并存,因此三個分期多存在一定交織而

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