基層醫(yī)生結核病防治

1、基層醫(yī)生結核病防治,,本講主要內(nèi)容,一、基層醫(yī)生結核病防治主要工作職責二、基層醫(yī)生結核病防治主要工作內(nèi)容,工作職責,一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）二、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）,工作職責-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）1.對肺結核患者進行治療管理；2.對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）級結核病治療管理工作進行定期督導和檢查；3.收集結核病有關信息，負責本單位及所轄區(qū)域內(nèi)的疫情報告工作的督促和檢查；4.推薦肺結核

2、可疑癥狀者，開展對肺結核或疑似肺結核患者的追蹤工作；5.及時向縣（區(qū)）級結防機構報告外出及失訪肺結核患者的信息；6.開展對肺結核或疑似肺結核患者的追蹤，并做好相關記錄；7.負責對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）人員的培訓；8.發(fā)放健康教育資料，開展健康教育工作。,工作職責-村衛(wèi)生室,二、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）1.推薦肺結核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級結防機構就診；2.協(xié)助開展肺結核或疑似肺結核患者的追蹤，并做好記錄；3.對肺結核患

3、者的治療進行督導管理；4.督促患者按時復查和取藥，按期留送合格的痰標本；5.對實施督導化療的患者家庭成員或志愿者進行培訓和技術指導；6.及時向縣（區(qū)）級結防機構報告外出及失訪肺結核患者的信息；7.向患者和公眾宣傳結核病防治知識。,工作職責-村衛(wèi)生室,工作內(nèi)容,一、推薦肺結核可疑癥狀二、開展追蹤工作三、治療及管理四、健康教育,推薦,一、推薦肺結核可疑癥狀感染結核桿菌后，大多數(shù)人不會發(fā)展成結核病患者。當人體免疫力降低（如患糖

4、尿病、矽肺、艾滋病、慢性營養(yǎng)不良或長期使用免疫抑制劑等）的情況下才容易發(fā)病。易感人群尤其是老年人和兒童更易患結核病。因此，推薦肺結核可疑癥狀者是一項非常重要的工作。,推薦,（一）肺結核可疑癥狀者定義咳嗽、咳嗽≥2周，咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者其他常見癥狀。如果有以上癥狀，應考慮可能患有肺結核。,推薦,（二）可疑癥狀者的發(fā)

5、現(xiàn)方法1.在日常就診的過程中，注意患者是否有結核病可疑癥狀；2.對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)和治療的肺結核患者的密切接觸者進行詢問和觀察，注意是否有結核病可疑癥狀；3.鼓勵社區(qū)居民發(fā)現(xiàn)和推薦肺結核可疑癥狀者。,推薦肺結核可疑癥狀,（三）可疑癥狀者推薦程序社區(qū)（鄉(xiāng)、村）醫(yī)生在日常工作中發(fā)現(xiàn)在本 轄區(qū)居住的肺結核可疑癥狀者后，應填寫一式三聯(lián)的《肺結核可疑癥狀者轉診／推薦單》(推薦單樣式見下頁),將其推薦到縣(區(qū))結防機構進行確診（宿遷市中醫(yī)院）。三聯(lián)

6、單中，一聯(lián)給患者到結防機構就診；一聯(lián)送結防機構（先行電話通知）；一聯(lián)留底備查。同時告知國家結核病的相關免費政策。對已推薦但未到結防機構就診的可疑癥狀者，要了解具體困難并進行疏導，督促其及時就診。社區(qū)（鄉(xiāng)、村）醫(yī)生推薦到結防機構的肺結核可疑癥狀者，如確診為活動性肺結核，可獲得補助１０元。,推薦肺結核可疑癥狀,（四）督促涂陽肺結核患者密切接觸者檢查 涂陽肺結核患者密切接觸者，系指與新登記的痰涂片陽性肺結核患者（

7、包括初治和復治）直接接觸的人員，包括患者的家庭成員，同事和同學等。 社區(qū)（鄉(xiāng)村）醫(yī)生要按照上述推薦方法督促有癥狀的密切接觸者到結防機構進一步檢查。,推薦,,推薦,,推薦,,推薦,工作內(nèi)容,二、開展追蹤工作（一）追蹤對象（二）追蹤方法,追蹤對象,縣級結防機構通知社區(qū)需要追蹤且居住在本轄區(qū)的肺結核患者或疑似患者。,追蹤方法,1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生追蹤在接到結防機構的追蹤通知后，及時電話聯(lián)系患者所在社區(qū)衛(wèi)生服務站（

8、村衛(wèi)生室）的防癆醫(yī)生，要求開展現(xiàn)場追蹤。若5天內(nèi)患者未到結防機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生主動到患者家中，了解具體情況，勸導患者到結防機構就診檢查。同時電話通知或填寫患者追訪通知單第二聯(lián)，向結防機構進行反饋。,追蹤方法,2.村醫(yī)生追蹤在接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的追蹤通知后，及時與患者取得聯(lián)系，主動到患者家中了解具體情況，勸導患者到結防機構就診檢查。同時電話通知或填寫患者追訪通知單第二聯(lián)，向結鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行反饋。鄉(xiāng)、村醫(yī)生在接到結防機構發(fā)出的追蹤通知單或電話通知

9、后，要詳細記錄患者個案信息，（包括患者姓名、性別、年齡、電話、現(xiàn)住址、發(fā)病日期、報告單位等關鍵信息）。追蹤到患者后向其介紹國家的免費診斷和治療政策，動員患者到結防機構就診，并將追蹤結果反饋至結防機構。,,工作內(nèi)容,三、治療及管理（一）治療（二）管理,治療,1.治療對象凡確診為活動性肺結核的患者都是治療的對象，其中痰涂片陽性是治療的主要對象，尤其是新涂陽患者為重點。,治療,2.免費治療對象初治活動性肺結核患者和復治涂陽肺結核是免費

10、治療對象。按2008版《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》規(guī)定的治療方案提供免費抗結核藥品、注射用水及注射器。,治療,3.治療方式肺結核患者以不住院治療為主。對少數(shù)危急、重癥肺結核患者，伴有嚴重合并癥或并發(fā)癥的肺結核患者，以及抗結核以外過敏或有嚴重不良反應的患者，可住院治療。患者出院后應轉至結核病防治機構或定點醫(yī)院繼續(xù)實施嚴格的治療管理。直至療程結束。,治療,4、藥物種類、劑量、用法、不良反應（1）常用抗結核藥物種類異煙肼（Ison

11、iazid，簡寫INH，H）片劑，每片0.1g，特制每片0.3g利福平（Rifampicin，簡寫RFP，R）膠囊劑，每粒0.15g，特制每粒0.3g利福噴?。≧ifapentine）膠囊劑，每粒0.15g吡嗪酰胺（Pyrazinamide，簡寫PZA，Z）片劑，每片0.25g，特制每片0.5g乙胺丁醇（Ethambutol，簡寫EMB，E）片劑，每片0.25g鏈霉素（Streptomycin，簡寫SM，S）注射劑（硫酸鹽），

12、每支0.75g,治療,（2）抗結核藥物用量與用法,治療,5.治療方案（1）初治活動肺結核治療方案：新涂陽和新涂陰肺結核患者可選用以下方案治療。①2H3R3Z3E3/4H3R3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程共計90次。,治療,②2HRZE/4HR強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2個月。用藥60次。繼續(xù)

13、期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。用藥120次。全療程共計180次。,治療,注： ① 如新涂陽患者治療到2個月末痰菌檢查仍為陽性，則應延長1個月的強化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第3個月末增加一次查痰，如第5個月末痰菌陰性則方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治療到第5個月末或療程結束時痰涂片仍陽性者，為初治失敗。② 如新涂陰患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為初治失敗。③ 所有初治失敗患者均應進行

14、重新登記，分類為“初治失敗”，用復治涂陽化療方案治療。④ 兒童慎用乙胺丁醇。⑤ 對初治失敗的患者，如有條件可增加痰培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏結果制定化療方案。,治療,（2）復治涂陽肺結核化療方案① 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程共計120次。,工作內(nèi)容,② 2HRZE

15、S/6HRE強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月，用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月，用藥180次。全療程共計240次,工作內(nèi)容,注：① 因故不能用鏈霉素的患者，延長1個月的強化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；② 如復治涂陽患者治療到第２個月末痰菌仍陽性，使用鏈霉素方案治療的患者則應延長一個月的復治強化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3H

16、3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE，未使用鏈霉素方案的患者則應再延長一個月的強化期，繼續(xù)期治療方案不變，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均應在第3個月末增加一次查痰。第5個月末或療程結束時痰菌陽性為復治失敗；③ 復治涂陽患者復治失敗，不再進行重復免費治療；④ 在有條件的地區(qū)，對復治失敗的患者，可增加痰培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏結果制定化療方案。,工作內(nèi)容,（3）結核性胸膜炎化療方案

17、①2HRZE/10HRE強化期：INH、RFP、PZA、EB每日1次，共2個月。繼續(xù)期：INH、RFP、EB 每日1次，共10個月。② 2H3R3Z3E3 /10H3R3E3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共10個月，用藥150次。全療程共計180次。,,思考：診療方案中數(shù)字2、3、4、6、10分別代表什么意思？①2H3R3Z3E3/4H3

18、R3②2HRZE/4HR③ 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3④ 2HRZE/10HRE,工作內(nèi)容,6抗結核藥物常見的不良反應及處理(一) 抗結核藥物常見不良反應在督導患者用藥時應仔細詢問并觀察有無不良反應發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應，應及時上報區(qū)結防機構，做好記錄，并將患者轉往區(qū)級結防機構。,治療,抗結核藥物常見不良反應見下表,治療,（2）抗結核藥物常見的不良反應癥狀肝毒性：惡心、腹脹、厭食、肝區(qū)疼、皮膚和鞏膜發(fā)黃

19、；末梢神經(jīng)炎:手指、腳趾發(fā)麻，感覺異常；胃腸反應：惡心、嘔吐、胃部不適；視力障礙：視物不清；過敏反應：皮疹、皮膚瘙癢、呼吸困難；,治療,（3）抗結核藥物不良反應處理原則①化療前，要了解患者的藥物過敏史、肝腎疾病史。對有肝腎功能障礙的患者，要根據(jù)肝腎功能情況慎用抗結核藥物。② 要向患者說明服用抗結核藥物可能出現(xiàn)的不良反應，囑咐患者一旦出現(xiàn)不良反應，及時報告醫(yī)生。,治療,③ 口服抗結核藥物應晨間空腹頓服，如患者對藥物耐受性較差，

20、可由縣（區(qū)）結防機構醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為飯后服用、睡前服用或分服。④輕微不良反應，例如胃腸道反應、關節(jié)痛等，可在醫(yī)生的觀察指導下繼續(xù)用藥。,治療,⑤ 如不良反應較重，應及時報告縣（區(qū)）結防機構，并囑患者到結防機構就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反應的藥物。但不得自行任意更改化療方案。⑥如發(fā)生嚴重不良反應，應立即停藥，并囑患者到醫(yī)療機構診治，同時按照藥品不良反應報告規(guī)范進行報告。,管理,（二）管理1.管理對象活動性肺結核患者均為治療

21、管理對象，涂陽肺結核患者是重點管理對象。2.管理內(nèi)容（1）督導患者服用抗結核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥。 （2）觀察患者用藥后有無不良反應，對有不良反應者應及時采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定的療程。 （3）督促患者定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。,管理,3、管理分工 不住院條件下落實化療管理的組織與分工如下： （1）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心：①接到縣（區(qū)）結防機構確診的肺結核患者治療管理信息后

22、，應立即對患者進行訪視，并落實治療管理。同時要在《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結核患者管理登記本》上進行登記。,管理,X X鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結核患者管理登記本,管理,② 每位患者全療程至少訪視4次，了解患者治療情況，督導村醫(yī)生實施直接面視下的短程化療。并將訪視結果記錄在“肺結核患者治療記錄卡”（見下頁）上。③ 在村醫(yī)生實施督導化療有困難的地區(qū)，應選擇具備一定文化水平的志愿者（如村干部、小學教師、學生等）或家庭成員進行培訓，以代替醫(yī)務人員實施督導化療。,管理,

23、（2）村醫(yī)及醫(yī)務室/社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)護人員： 1. 每次督導服藥后按要求填寫“肺結核患者治療記錄卡”。 2. 患者如未按時服藥，應及時采取補救措施，防止患者中斷服藥。,管理,3. 一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應或中斷用藥等情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應措施。 4. 督促患者定期復查，協(xié)助收集痰標本。 5. 患者完成全程治療后，督促患者將“肺結核患者治療記錄卡”送至縣（區(qū)）結防機構歸檔保存。,管理,4.肺結核患者的治療管理方式

24、1. 全程督導化療指在患者治療全過程中，患者每次用藥均在督導人員直接面視下進行。涂陽患者和含有空洞、粟粒的新涂陰患者應采用全程督導化療。,管理,2. 強化期督導指患者在治療強化期內(nèi)由督導人員直接面視下的治療，繼續(xù)期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂陰肺結核以及結核性胸膜炎患者應采用強化期督導管理治療。,管理,3. 全程管理在患者治療全程中，通過對患者加強宣教，定期門診取藥，家庭訪視，復核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢），誤期（

25、未復診或未取藥）追回等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥。,管理,5、督導治療管理人員選擇患者的治療管理原則上由醫(yī)務人員進行督導。如果患者居住地離村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）的距離超過1.5公里或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導。接受國家MDR-TB（耐多藥肺結核?。┲委煼桨傅幕颊弑仨氂舍t(yī)務人員進行督導。,管理,6、肺結核患者治療的督導員參與肺結核患者督導治療管理人員可由下列人員擔任：1. 醫(yī)務人員

26、：村衛(wèi)生室的醫(yī)生是肺結核患者治療的主要督導員， 如果患者據(jù)鄉(xiāng)衛(wèi)生院較近且交通方便，可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生直接督導。,管理,2. 家庭成員：結核患者的配偶、父母、子女及與患者一起生活的其他家庭人員，年齡在15歲以上，具備小學及以上文化程度，經(jīng)過村級醫(yī)生培訓后，能夠督促管理患者服藥、復查和填寫相關記錄。,管理,3. 志愿者：除醫(yī)務人員和家庭成員以外的，志愿承擔對結核患者進行治療管理的人員，如教師、學生、結核病治愈者及社會上的其他人

27、員等。年齡在18歲以上，具備初中及以上文化程度，經(jīng)過防癆醫(yī)生培訓后，能夠督促管理患者服藥、復查和填寫相關記錄。,管理,7.督導服藥人員培訓督導服藥人員必須經(jīng)過培訓后方可參與患者服藥督導工作。醫(yī)務人員的培訓納入常規(guī)的業(yè)務技術培訓，家庭督導員和志愿者由村醫(yī)生(社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生)進行培訓。（1）培訓方法由村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生務站醫(yī)生）向家庭督導員或志愿者講述培訓內(nèi)容。培訓結束后，讓督導員回答培訓的主要內(nèi)容。對不能正確回答的相關內(nèi)容要重復培

28、訓。,管理,（2）培訓內(nèi)容 ① 結核病防治基本知識。了解防止結核病傳染的方法，治療療程等知識。②患者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法。③做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日服藥?；颊哒`期未服，每日服藥者應順延服藥時間，隔日服藥者請在24小時內(nèi)補上。,管理,④了解藥物常見不良反應，如有不良反應及時督促患者找醫(yī)生處理。⑤ 在患者服藥期間，原則上在治療滿2個月、5個月、6個月 （復治8個月） 時，督促患者帶晨痰和夜間痰

29、到結防機構復查，具體時間詳見治療記錄卡。⑥ 做好患者每次服藥記錄。,管理,,管理,管理,8.督導員對患者的督導內(nèi)容⑴治療前做好患者及家屬的宣傳教育工作，介紹用藥方法，說明堅持規(guī)律服藥 的重要性及藥物的常見副反應。⑵負責保管患者的抗結核藥品，核對藥物的有效期及數(shù)量。⑶負責面視患者服藥，做到送藥到手，看服到口，記錄再走。服藥后填寫患者治療卡，記錄為“?”,管理,⑷督促患者按時復查，取藥、留送合格的痰標本。⑸密切觀察患者治療期間的藥

30、物不良反應，并及時記錄、報告。⑹患者完成療程后，將患者治療記錄卡轉交給區(qū)結防機構。,管理,治療記錄卡填寫說明：每次領取藥品后，由縣級醫(yī)生在確定治療日期的格內(nèi)劃“×”，如2月5日領取藥品，如方案規(guī)定為隔日服藥，領取了2個月的藥品，則在第1月序的6日起，隔日劃“×”，直至第3月序的第4日。 每次服藥后在×的外面加圈○，即：若2月18日未服藥，而在2月19日補服了一次，則應在19日的空格內(nèi)只劃上○，20日又按原

31、規(guī)定服藥，連續(xù)的記載為：18日為×、19日為○、20日為? ，一目了然，提示18日患者漏服藥1次，19日彌補上，20日起照常服藥。如方案規(guī)定為每日服藥，領取了2個月的藥品，則在第1月序的6日起，每日劃“×”，直至第3月序的第4日。 每次服藥后在×的外面加圈○，即? 。,管理,9、治療中的患者應進行痰檢復檢初治病人在治療滿2.5.6個月時，復治病人在治療滿2.5.8個月時，督導員要督促患者送痰標本進行復檢。

32、涂陽患者若在第二個月末痰檢仍為陽性時，第3個月末增加1次痰檢。,四、健康教育,健康教育的對象和內(nèi)容1.居民（1）肺結核是一種嚴重危害人們健康的慢性呼吸道傳染病，經(jīng)呼吸道傳播，主要通過患者咳嗽、打噴嚏或大聲說話時噴出的飛沫傳染給他人。（2）咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血絲，應懷疑得了肺結核。（3）懷疑得了肺結核，應到宿遷市中醫(yī)院結核病門診（定點醫(yī)院）檢查和治療。（4）在定點醫(yī)院檢查和治療肺結核可享受國家免費政策。（5）只要堅

33、持正規(guī)治療，絕大多數(shù)結核患者是可以治愈的。,健康教育,2.肺結核患者（1）肺結核病是可以治愈的；（2）規(guī)律治療是能否治愈的關鍵；（3）中斷治療的后果：導致治療失敗，形成難治性病例，甚至死亡。（4）國家對肺結核患者實行免費治療；（5）結核病治療后很快就失去傳染性，但在治療痰菌沒有陰轉前，不要向周圍人群大聲說話、咳嗽或打噴嚏。（6）定期復查的重要性（7）不隨地吐痰，患者的痰液應采取適當?shù)奶幚矸椒?，如用紙包好燒掉?健康教育,3