外科休克病人的護(hù)理ppt課件

1、第三章 外科休克病人的護(hù)理 制作:高風(fēng)云,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、熟悉外科休克的定義和病理。 ★ 2、掌握失血性休克的護(hù)理診斷、護(hù)理評估和護(hù)理措施。 3、熟悉感染性休克的護(hù)理診斷、護(hù)理評估和護(hù)理措施。,,,,,,,,概 述,[定義] 休克(shock)是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程 。,[機(jī)體維持有效血液灌流的三大因素],充足的血

2、容量,有效的心排出量,適宜的周圍血管張力,充足的血容量,病因與分類,低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（創(chuàng)傷性、失血性、失液性休克）。 感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。 心源性休克 神經(jīng)源性休克 過敏性休克,病理生理,各種休克共同的病理生理基礎(chǔ) ★有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變，

3、 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 組織血液灌注不足,,,正常血流圖,,,微循環(huán)變化,微循環(huán)收縮期 微循環(huán)擴(kuò)張期 微循環(huán)衰竭期,,,,,微循環(huán)收縮期,,,休克早期,機(jī)制:有效循環(huán)血量銳減→交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺釋放→微動脈、微靜脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮→灌入毛細(xì)血管網(wǎng)的血量減少,休克早期,有效循環(huán)血量銳減→腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮→血管緊張素Ⅱ增加→毛細(xì)血管收縮 兒茶酚胺釋放→血栓素(

4、收縮血管、促血小板聚積)的量大于前列環(huán)素(擴(kuò)血管、抑制血小板聚積)→毛細(xì)血管收縮,休克早期,特點(diǎn):毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少,休克早期,表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動增強(qiáng) →煩躁不安； 交感興奮 →泌汗增加； 皮膚血管收縮 →皮膚蒼白； 腎血管收縮 →少尿； 血管

5、收縮 → 血壓不下降，脈壓縮小。,,,,微循環(huán)擴(kuò)張期,微循環(huán)擴(kuò)張期,交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多,休克期,機(jī)制:微循環(huán)處于缺血狀態(tài)→無氧酵解加強(qiáng)→乳酸生成增多，酸中毒→微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用→灌多于流→毛細(xì)血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加→血漿外滲，加重瘀血缺氧狀態(tài)。,休克期,特點(diǎn):微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血

6、液濃縮。微循環(huán)灌大于流。,休克期---臨床表現(xiàn):,腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量進(jìn)一步減少。,,,微循環(huán)衰竭期,,,微循環(huán)衰竭期,,,休克晚期,DIC的機(jī)制 血流緩慢，血液濃縮，紅細(xì)胞、血小板聚積成團(tuán)。 缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮暴露膠原，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。 大量組織因子入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加。 前列腺素變化:前列環(huán)素降低

7、，血栓素A2增加。 肝功能受損。,休克晚期,DIC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害： 繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。 溶酶體的破裂，使器官組織壞死。血管內(nèi)溶血，加重缺血。,休克晚期,特點(diǎn):微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)的改變加重且可能出現(xiàn)DIC。,休克晚期,休克晚期臨床表現(xiàn): 昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。,一、微循環(huán)變化,收縮期：心跳加快，

8、心排出量↑擴(kuò)張期：大量乳酸堆積，血液滯留→ 血漿外滲，血液濃縮→ 心排出量 ↓ ，心腦灌注不足，休克加重。,一、微循環(huán)變化,衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。,二、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時ARDS。 腎：腎血流量↓→水鈉潴留、尿量↓ →急性腎衰心

9、：冠狀A(yù)血流↓→缺血缺氧→心肌受損→心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓肝：合成、代謝功能受破壞→肝昏迷,第一節(jié) 失血性休克 （hemorrhagic shock),一、護(hù)理評估 （一）健康史 1、外傷失血 2、胃腸道出血 3、產(chǎn)科出血 4、動脈瘤或腫瘤破裂出血,（二）身心狀況,（二）身心狀況,,（二）身心狀況,,（二）身心狀況,,（三）診斷檢查,動脈血?dú)夥治?血乳酸測

10、定 DIC監(jiān)測 CVP（6-12cmH2O）,護(hù)理診斷,體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。 心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。 組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。,護(hù)理診斷,氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。 有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。 體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。 有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。,處理原則：,盡早去除病因，

11、迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能,處理原則,1、一般緊急措施：,①立即控制創(chuàng)傷所致的大出血,急救：動脈—指壓法、止血帶止血法,靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位,②保持呼吸道通暢 ③采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°， 下肢抬高15-20°。,④其他：注意保暖，盡量減少搬動。,2、補(bǔ)充血容量 抗休克最基本的措施 3、積極處理原發(fā)病 抗休克最根本的措施 4、糾正酸堿平衡失調(diào)：

12、代謝性酸中毒 5、應(yīng)用血管活性藥物： 血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺 血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 強(qiáng)心劑 西地蘭,處理原則,處理原則,6、改善微循環(huán) DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用,護(hù)理措施,一、補(bǔ)充血容量 1、 專人護(hù)理 2 、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施 3 、合理補(bǔ)液 先晶后膠、先快后慢。 ★補(bǔ)液速度：BP和CVP與補(bǔ)

13、液關(guān)系 用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,,,,,,,,,,,4 、記錄24h出入量以供參考 5 、觀察病情變化，隨時調(diào)整輸液量及速度,護(hù)理措施,,,,,,,二 改善組織灌注：,★休克體位,方法：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。,作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改善腦血流。,抗休克褲的應(yīng)用,二 改善組織灌注,血管活性藥物的應(yīng)用 監(jiān)測BP變化，

14、及時調(diào)整輸液速度。 使用時從低濃度、慢滴速開始。嚴(yán)防藥物外滲。 BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。 ★血容量補(bǔ)足前提下方可使用擴(kuò)血管藥物。,三、保持呼吸道通暢,間歇給氧鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動 予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機(jī) 避免誤吸、窒息,四、 調(diào) 節(jié) 體 溫,密觀體溫變化保暖：忌加溫庫存血的復(fù)溫 降溫,五、 預(yù)防意外傷害六、預(yù) 防 感 染：,嚴(yán)格

15、無菌操作 遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素 協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入 做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡 作好一切管道護(hù)理，防止逆行感染,七、術(shù)后護(hù)理,1、觀察生命體征、引流情況、記錄尿量 2、預(yù)防切口感染 3、減輕疼痛,第二節(jié) 感染性休克 ( Septic shock ),根據(jù)血流動力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力，對感染性休克進(jìn)行分類，分為： 1、冷休克：低動力型（低排高阻型）

16、 2、暖休克：高動力型（高排低阻型）,護(hù)理評估,（一）健康史 感染性休克的誘發(fā)因素： 1、老年或嬰幼兒 2、使用免疫抑制劑 3、免疫系統(tǒng)的慢性疾病 4、泌尿道或胃腸道手術(shù) 5、嚴(yán)重的創(chuàng)傷及大面積燒傷,護(hù) 理 診 斷,體液不足：與微血管擴(kuò)張，血液淤滯有關(guān) 心輸出量減少：與體液不足、心功能不全有關(guān)。 組織灌注量改變：與心、肺、腎血液供應(yīng)減少有關(guān)。 氣體交換受損：與呼吸型態(tài)改變有關(guān)。 體溫過高

17、：與細(xì)菌感染有關(guān)。,護(hù)理措施,1、補(bǔ)充血容量 2、控制感染 3、糾正酸中毒 4、血管活性藥物的應(yīng)用 5、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用,練習(xí)題,1、以下哪一項不是休克早期的臨床表現(xiàn) A、精神興奮 B、面色蒼白 C、尿量減少 D、血壓下降 E、脈壓減小,2、關(guān)于休克護(hù)理，下列哪項不妥 A、平臥位 B、常規(guī)吸氧 C、給

18、熱水袋進(jìn)行保溫 D、觀察每小時尿量 E、定時測血壓、脈搏,3、觀察休克患者時，下列哪項是反映組織灌流量最簡單有效的指標(biāo) A、尿量 B、血壓 C、脈搏 D、神志 E、肢端溫度,4、休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是 A、糾正酸中毒 B、心功能正常 C、補(bǔ)足血容量

19、 D、先用血管收縮劑 E、與皮質(zhì)激素同用,5、抗休克首要而基本的措施是 A、補(bǔ)充血容量 B、改善心功能 C、糾正酸中毒 D、改善周圍血管張力 E、防治急性腎衰,6．各種類型休克基本病理變化是 A．血壓下降 B．中心靜脈壓下降 C．脈壓減小 D．尿量減少 E．有效循環(huán)血量銳減7．以迅速擴(kuò)充血容量為目的時，下列液體

20、中應(yīng)選用 A．中分子右旋糖酐 B．低分子右旋糖酐 C．5％葡萄糖等滲鹽水D．10％葡萄糖液 E．5％碳酸氫鈉,8．治療休克最基本的措施是A．應(yīng)用血管活性藥物 B．?dāng)U充血容量 C．應(yīng)用抗生素 D．應(yīng)用強(qiáng)心藥 E．糾正酸中毒9．關(guān)于休克護(hù)理，下列哪項不妥A．平臥位 B．常規(guī)吸氧 C

21、．給熱水袋，保暖 D．觀察每小時尿量 E．每15分測血壓、脈搏1次,10．休克擴(kuò)容時以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液A．CVP1.47kpa，血壓降低 D．CVP>1.47kpa血壓正常 E．CVP正常，血壓降低,11．休克病人快速輸液時，應(yīng)警惕 A．局部脹痛 B 液體滲出血管外 C．血液過度稀釋 D 肺水腫及心力衰竭 E．血壓升高

22、12．抗休克最基本的治療措施是 A．應(yīng)用血管活性藥物 B．?dāng)U充血容量 C．糾正酸中毒 D．應(yīng)用抗生素 E．增強(qiáng)心功能,13．男性，42歲，因“急性化膿性梗阻性膽管炎”急診人院，寒戰(zhàn)，體溫驟升至41℃，脈搏112次／分，血壓85／65mmHg，其休克類型為 A.感染性休克

23、 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神經(jīng)性休克 E.過敏性休克,14．男性，30歲，雙下肢及胸腹部燒傷6小時，血壓70／50mmHg，中心靜脈壓3cmH2O，尿量15ml/L，表明該病人存在 A.血容量嚴(yán)重不足 B.心功能不全 C.血容量過多 D.毛細(xì)血管過度收縮 E.腎功能不全,15．休克病人男性，20歲，血容

24、量已補(bǔ)足，血壓及中心靜脈壓均在正常范圍，但2日來每小時尿量均不足17ml，尿比重1.010，提示： A．血容量仍不足 B．心功能不全 C．腎功能衰竭 D．腎上腺皮質(zhì)功能不全 E．抗利尿激素分泌過多,16．王某，40歲，感染性休克，監(jiān)測CVP1.76Kpa（18cmH2O），BP80／60mmHg

25、，尿量20ml/小時，應(yīng)如何處理： A.按原速輸液，加利尿劑 B.減慢輸液 C.加速輸液 D.減慢輸液，給強(qiáng)心劑 E.維持原狀,女性成人，因脾破裂致失血性休克，急診行脾切除術(shù)。術(shù)后送回病房時見面色蒼白，R 26次/分鐘，P 120次/分鐘，BP 12/10 kpa (90/75mmHg)。 對此情況，請你提出目前主