周圍神經損傷——尺神經損傷

1、周圍神經損傷——尺神經損傷,陳元振2016.07.22,周圍神經的定義：,在中樞神經以外的，連接神經細胞與終末器官的神經纖維集束和神經結締組織組合的束干結構。作用：傳導神經細胞和末梢感受器的生物電沖動 （刺激）特點：1、傳導性 2、混合性 3、再生性,,周圍神經：,周圍神經顯微結構模式圖：,周圍神經損傷的病因,1.閉合性損傷（1）擠壓傷：小夾板或石膏包扎過緊，止血

2、帶使用時間過長，容易造成正中神經和尺神經的損傷。（2）牽拉傷：長骨骨折和肩關節(jié)、髖關節(jié)脫位可合并神經牽拉傷。（3）神經挫傷：多由鈍性暴力引起，表現(xiàn)為完全性損傷，可自行恢復。 2.開放性損傷（1）撕裂傷：機器傷、挫傷等可造成神經斷裂甚至缺損，傷口污染一般較重。（2）銳器傷：多發(fā)生于手部、腕部和肘部可造成正中神經和尺神經或指神經的完全性或不完全性斷裂。早期爭取清創(chuàng)并恢復神經。（3）火器傷：彈片或槍彈傷，常合并開放性骨折。爆炸傷一

3、般污染嚴重應早期清創(chuàng)不縫合，二期修復神經。,周圍神經損傷分類:,1.神經傳導功能障礙(neuropraxia):結構不變,暫時性傳導障礙，可自行恢復，表現(xiàn)運動障礙無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。2.神經軸突中斷(axonotmesis):軸索斷裂，神經內膜管完整，神經支配區(qū)運動感覺喪失，肌萎縮和神經營養(yǎng)性改變，大多數(shù)能自行恢復。3.神經斷裂(neurotmesis):完全斷裂，神經支配區(qū)運動感覺喪失，肌萎縮和神經營養(yǎng)性改變，不能自行

4、恢復，需行手術。,臂叢神經損傷腋神經損傷肌皮神經損傷正中神經損傷橈神經損傷尺神經損傷股神經損傷坐骨神經損傷腓總神經損傷,周圍神經損傷有哪些？,病理轉歸與臨床治療的關系,轉歸之一：,修復及時 對接良好 2～3w 再生的軸突枝芽形成

5、 4w 長入Schwann’s 細胞膜管 神經生長因子 細胞膜管壁變性（時間長） 誘導作用 瘢痕卡壓、阻隔 神經營養(yǎng)物 神經有壓力 電刺激

6、 營養(yǎng)神經物質（血循） 達到效應器官（1mm/日） （距離20～25cm） 功能恢復,,,,,,促進,,,阻礙,,轉歸之二：,神經修復過晚對接不良（錯對現(xiàn)象） 近端創(chuàng)傷性神經纖維瘤形成未修復、瘢痕阻隔

7、 （假性神經瘤） >6w Schwann’s 細胞膜管潰變 運動終板變性、消失 肌肉不可

8、逆性萎縮,,,,,診斷,1、外傷史：部位、性質、時間。2、臨床表現(xiàn)：①運動：主動運動、肌力。②感覺：深、淺感覺③植物神經功能：皮膚營養(yǎng)狀態(tài) 淀粉碘試驗（出汗） 茚三酮試驗（出汗）④Tinel征（神經干叩擊試驗）⑤ 神經電生理檢查,尺神經,（C7～T1）是脊神經臂叢的分支，發(fā)自臂叢內側束，沿肱動脈內側下行，至三角

9、肌止點以下轉至臂后面，繼而行至尺神經溝內，再向下穿尺側腕屈肌至前臂掌面內側，于尺側腕屈肌和指深屈肌之間、尺動脈內側繼續(xù)下降到達腕部。在腕部，尺神經于腕骨的外側穿屈肌支持帶的淺面和掌腱膜的深面進入手掌。,尺神經所支配肌肉：,尺神經,前臂,手部,尺側腕屈肌,尺側半指深屈肌,小魚際肌,骨間肌,拇收肌,2塊內側蚓狀肌,,,,損傷原因：,1、腕部： a 在尺管綜合征時， 神經在豌豆骨和鉤骨溝之間受壓。 b 腕關節(jié)，特別是因

10、傷口、職業(yè)性損傷和腱鞘囊腫導致。2、肘關節(jié)遠端：通過尺側腕屈肌的兩頭之間時受到壓迫。3、內上髁層面：如尺神經炎，繼發(fā)于局部摩擦、壓力和牽 拉 ；肘外翻，骨關節(jié)炎。4、腋部：外傷或其他原因損傷所致。,臨床表現(xiàn)：,1.運動：（1）在肘上損傷時，尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半癱瘓、萎縮，不能向尺側屈腕及屈環(huán)小指遠側指關節(jié)。手內肌廣泛癱瘓，小魚際、骨間肌及第3、4蚓狀肌、拇內收肌及屈拇短肌內側頭均癱

11、瘓。小魚際及掌骨間有明顯凹陷。環(huán)指、小指有爪狀畸形。（2）臂部損傷時，主要表現(xiàn)為屈腕能力減弱，屈4、5指的遠節(jié)指骨不能屈曲及拇指內收力弱，小魚際肌及骨間肌明顯萎縮，各指不能互相靠攏，各掌指關節(jié)過伸，第4、5指的指間關節(jié)彎曲，稱為“爪形手”。2.感覺：手的尺側、小指全部、環(huán)指尺側感覺均消失,檢查：,1、檢查是否存在任何骨間肌萎縮： 尺神經支配所有骨間肌，第一背側骨間肌總是第一被明顯累及， 第一指底間隙背側的皮膚凹陷通常也最

12、引人注目。2、彎屈、伸展肘關節(jié)實驗： 通過來回彎屈、伸展肘關節(jié)，檢查神經通過內上髁時是否存在異?；顒佣龋绻捎|摸到神經于內上髁上彈動，則可診斷為創(chuàng)傷性尺神經炎（繼發(fā)于組織缺失，喪失固定）。,檢查：,3、尺神經體表觸摸檢查： 于內上髁處捻動尺神經，并向遠端追蹤至尺側腕屈肌下，再于尺側腕屈肌外側觸摸尺神經，并向遠端追蹤至尺管，觀察沿途有無壓痛和感覺異常敏感。,檢查：,4、夾紙試驗：（1）骨間肌測試：讓患者環(huán)指和小指

13、夾一張紙，手指必須完全伸直，夾緊紙并予以逐漸加強的對抗力，若所以夾持紙片很易抽出，該試驗為陽性。（2）測試拇收?。╢roment實驗）：要求患者由拇指和示指側面捏緊一張紙，檢查者試圖將紙抽出，如果患者拇收肌麻痹就會出現(xiàn)拇指在指間關節(jié)處彎曲，與健側相比更易察覺。,檢查：,5、測試尺側腕屈?。?患者屈腕并對抗檢查者伸腕的外力，感覺患者尺側腕屈肌肌腱的力量及收縮情況。6、測試指深屈?。?該肌只有尺側為尺神經所支配，夾住小指

14、中節(jié)指骨，要求患者屈曲遠端指間關節(jié)，檢查者對抗其屈曲并記錄對抗力，如果喪失對抗力則提示損傷位于肘部或以上。,治療：原則：正確診斷，盡早修復,,（一）閉合性神經損傷或因其它傷病手術挫傷，拉傷（神經傳導障礙或軸突斷裂）,保守治療－－非手術治療（3月）①理療，局部按摩。②電針刺激。③自我“ 意念性”訓練④神經營養(yǎng)及生長因素應用 >3月的仍無恢復或恢復不佳

15、 外松解 神經松解 手術探查 內松解 改善神經周圍條件（環(huán)境）,,,,（二）開放性神經損傷（完全斷裂）,1、一期修復：即時2、延期

16、修復：1～3周內3、二期修復：1～2個月4、晚期修復：單純修復神經的療效問題 肌肉、肌腱移植，關節(jié)手術（矯形）,（三）神經修復手術方式,1、神經縫合術 ①對接：外膜（鞘膜）法，束膜法 ②端－側縫合2、神經松解3、神經移植,（四）解決神經缺損的方法,1、遠、近端游離（<5cm）2、屈曲關節(jié)3、神經改道4、骨骼短縮5、神經轉位6、神經移植7、套