吞咽困難的診療

1、吞咽困難的診療重慶市中醫(yī)院消化內科陳代興定義吞咽困難是指在咽下食物或飲水時感覺費力、發(fā)噎或梗阻感。這是表示食物從口腔到胃的過程中發(fā)生梗阻的一個重要癥狀。吞咽困難在開始時吃固體食物感到困難嚴重時連水都不能下咽。原因一般分為兩大類：1）咽部或食管功能性障礙；2）器質性病變引起。發(fā)病機制吞咽是一種極為復雜的協調動作。可分為隨意期即可主動的將食物咽下。不隨意期此期由一系列的反射動作來完成。不隨意期又分為咽腔期及食管期。因此凡是口腔、咽部及食管疾

2、病均可引起吞咽困難。若食物從口腔進入食管發(fā)生困難稱為口腔性吞咽困難。若食物從食管進入胃內發(fā)生困難稱食管性咽下困難。發(fā)病的原因炎癥性疾病常見者有口腔炎、咽炎、咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、腐蝕性食管炎、返流性食管炎等。梗阻性疾病常見者有舌癌、咽部腫瘤、食管癌、食管環(huán)、食管蹊、食管良性狹窄等。神經、肌肉疾病腦干腦炎、延髓麻痹、重癥肌無力、多肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、賁門失弛緩癥等。精神性疾病癔病、神經官能癥。病史詢問要點病程的長短、發(fā)病的緩急；是否

3、呈進行性是持續(xù)性還是間歇性；與飲食、情緒、精神因素有無關系；有無返酸、燒心，有無食物返流；有無吞咽疼痛；有無呃逆、嗆咳、發(fā)音困難；有無肌痛、肌無力；有無發(fā)病誘因有無飲酒嗜好；有無吞服強酸、強堿病史。查體要點營養(yǎng)及精神狀態(tài)；有無脫水征；左鎖骨上淋巴結是否腫大有無皮膚硬化是否有張口困難口腔、舌、咽部有無潰瘍、炎癥表現；扁桃體是否腫大、有無炎癥表現；口腔、舌、咽部有無腫物；舌肌有無肥大、萎縮、活動情況；軟額有無麻痹、有無聲帶麻痹；吞咽動作是否

4、正常有無味覺障礙；若疑有神經系統(tǒng)疾病所致者應作神經系統(tǒng)檢查。實驗室檢查食管酸灌注試驗：囑患者取坐位，經鼻孔插管深約30~35cm，滴入生理鹽水，100~125滴min然后換用0.1molL鹽酸以同樣滴速灌注，如出現胸骨后疼痛或胃灼熱，為實驗陽性，提示患反流性食管炎各繼發(fā)性食管痙攣。X線檢查：胸透視或胸部(CT)了解有無縱隔增大、主動脈瘤、左房增大或心包積液。食管鋇餐造影可檢查咽部和食管全長和賁門部位有無病變。拉網脫落細胞檢查：食管拉網脫

5、落細胞學檢查是診斷早期食管癌和食管癌癌前變的經濟、簡便、易行、安全可靠的一中方法，最適合于門診和食管癌高發(fā)區(qū)進行防癌普查，陽性確診率高達87.8%~94.2%?？勺鳛橐恢写趾Y的檢查手段。實驗室檢查胃鏡檢查：吞咽困難的患者應用食管鏡檢查，可直接觀察到病變部位、范圍、形態(tài)、和色澤，并且做脫落細胞學刷檢和病理組織學咬檢確診。如對食管癌、賁門癌、賁門痙攣、食管良性腫瘤、食管良性狹窄、彌漫性食管痙攣、食管異物、食管裂孔疝、食管結核、食管真菌感染作

6、出明確鑒別診斷。食管測壓檢查：食管測壓檢查對判斷食管的運動功能十分重要。對一些運動功能時常疾病很有診斷價值，如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、可見食管上13蠕動波消失，食管上括約肌靜止壓減低，食管痙攣僅見非蠕動性小收縮波，食管下括約肌不能松弛食管彌漫性痙攣有食管強力和反復出現的收縮波，而食管下括約肌弛緩功能良好。鑒別診斷口腔性吞咽困難：口咽部炎癥、面神經麻痹、舌下神經麻痹（咀嚼困難）、舌咽迷走神經麻痹（軟腭麻痹）、（假性）球麻痹、舌咽喉部腫瘤、岑克

7、爾（Zenker）憩室。食管性吞咽困難：食管炎癥、食管潰瘍、賁門失弛緩癥、食管占位（脂肪瘤、平滑肌瘤、間質瘤、食管癌等）、食管狹窄（食管癌術后、誤食強酸強堿后造成）、縱膈占位壓迫食管、食管憩室伴有咽部疼痛、伴有胸骨下疼痛、伴有呃逆、伴有哮喘或呼吸困難、伴有飯后嗆咳、伴有嗆咳、構音困難、飲水返流到鼻腔、伴有咀嚼無力、全身無力、伴有口腔干燥、淚少、伴有全身陣發(fā)肌肉痙攣惡心與嘔吐的診療重慶市中醫(yī)院消化內科陳代興定義是臨床常見癥狀，惡心為上腹部

8、不是和緊迫欲吐的感覺?？砂橛忻宰呱窠浥d奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，常為嘔吐的前奏。一般惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐無惡心。嘔吐是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內容物經食管、口腔而排出體外的現象。二者均為復雜的反射動作，可由多種原因引起。發(fā)病機制嘔吐是一個復雜的反射動作，嘔吐中樞位于延髓，它有兩個功能不同的機構，一是神經反射中樞，即嘔吐中樞，位于延髓外側網狀結構的背部，接受來自消化道、

9、大腦皮質、內耳前庭、冠狀動脈以及化學感受器觸發(fā)帶的傳入沖動，直接支配嘔吐的動作；二是化學感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學物質或藥物（如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根堿等）及內生代謝產物（如感染、酮中毒、尿毒癥等）的刺激，并由此引發(fā)出神經沖動，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。發(fā)病的原因反射性嘔吐:1)咽部受到刺激：吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥、溢膿2)胃、十二指腸疾?。何改c炎、潰瘍、胃擴張、幽門梗阻、功能性消化不良、十二指腸壅滯3)腸道

10、疾病：急性闌尾炎、腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜4)肝膽胰疾病:急性肝炎、肝硬化、肝淤血、膽囊炎、胰腺炎5)腹膜及腸系膜疾?。杭毙愿鼓ぱ?)其他疾?。耗I輸尿管結石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂、心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正發(fā)病的原因中樞性嘔吐:1)神經系統(tǒng)疾病:顱內感染（腦炎腦膿腫）、腦血管疾?。X出血腦栓塞腦血栓形成高血壓腦病偏頭痛）、顱腦損傷、癲癇2)全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲

11、亢危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕3)藥物：某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等興奮嘔吐中樞4)中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳、有機磷農藥、鼠藥5)精神因素：胃神經癥、癔癥、神經性厭食等前庭障礙性嘔吐:迷路炎、梅尼埃病、暈動病病史詢問要點嘔吐的誘因，如體位、進食、藥物、精神因素、咽部刺激；病程的長短、發(fā)病的緩急、有無酗酒、暈車暈船、腹部手術史、月經史；嘔吐的時間，晨起還是夜間、間歇或持續(xù)，與飲食、活動等有無關系