認(rèn)知治療舉例與評(píng)論

1、認(rèn)知治療舉例與評(píng)論,,病例一,徐某，男，36歲，某學(xué)院工廠(chǎng)的技術(shù)廠(chǎng)長(zhǎng)，4個(gè)月前左眼視力下降，去醫(yī)院檢查時(shí)醫(yī)生說(shuō)有“惡性病變”可能，頓感情緒緊張、失眠，后雖查明疾病為視網(wǎng)膜陳舊出血，并非惡性，但因醫(yī)生表示無(wú)法恢復(fù)視力，出現(xiàn)抑郁、疲乏無(wú)力，認(rèn)為今后無(wú)法工作，整日愁眉苦臉、呆坐、興趣索然。曾在某醫(yī)院診治近4個(gè)月，診斷為“抑郁癥”，先后服用阿密替林、多塞平等藥物，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，更感失望，認(rèn)為病已無(wú)法治好，萌生自殺念頭，前耒咨詢(xún)。,治療的第一階段（1

2、~3次會(huì)談）,首次會(huì)談 重點(diǎn)在于進(jìn)行臨床評(píng)估，特別是詳細(xì)詢(xún)問(wèn)抑郁發(fā)生發(fā)展的過(guò)程。通過(guò)了解未發(fā)現(xiàn)輕躁狂證據(jù)，會(huì)談時(shí)發(fā)現(xiàn)有抑郁、自責(zé)，并有自殺念頭，無(wú)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)評(píng)分為27分?？紤]為“非精神病性單相抑郁癥”伴有顯著焦慮，適宜采用認(rèn)知治療。但急需處理的是自殺危機(jī)。為了緩和焦慮，教進(jìn)行性肌肉放松訓(xùn)練，作為家庭作業(yè)每天練習(xí)。,自殺危機(jī)的干預(yù)方法,自殺病人的認(rèn)知特征：1.絕望，2.問(wèn)題無(wú)法解決。認(rèn)知

3、干預(yù)技術(shù)要點(diǎn)： 1. 盤(pán)問(wèn)想自殺的理由和沒(méi)有采取行動(dòng)的原因，對(duì)阻止自殺的積極因素加以肯定和強(qiáng)化。 2.詰難絕望，說(shuō)明抑郁癥能夠治好，提供希望和信心。 3.解決問(wèn)題的指導(dǎo)，詢(xún)問(wèn)是否考慮過(guò)其他積極、現(xiàn)實(shí)的應(yīng)對(duì)方法。 4.向患者表明：醫(yī)生真誠(chéng)地愿意并且能夠幫助他。,2~3次會(huì)談的要點(diǎn),導(dǎo)入認(rèn)知治療原理和過(guò)程的說(shuō)明。告訴患者：治療過(guò)程完成之前還要準(zhǔn)備承受一定的痛苦。說(shuō)明情

4、緒與認(rèn)知、行為的相互關(guān)系。抑郁與負(fù)性想法、適應(yīng)不良的行為互相影響。強(qiáng)調(diào)認(rèn)知治療的“自助”性質(zhì)，要求患者積極參與。強(qiáng)調(diào)“解鈴還須系鈴人”原則。布置情緒監(jiān)測(cè)作業(yè)、問(wèn)題排列表、促進(jìn)活動(dòng)性作業(yè)。,如何應(yīng)用認(rèn)知行為作業(yè)？,認(rèn)知行為家庭作業(yè)是治療的重要組成部分，意義不可低估。簡(jiǎn)單易行，適合患者，以共同商定的方式布置，每次會(huì)談都應(yīng)檢查執(zhí)行情況。作業(yè)有多種形式，不同階段依治療目標(biāo)不同選用。此階段最常用的是促進(jìn)活動(dòng)性作業(yè)，如：每日活動(dòng)安排表。在其

5、后階段常用三欄作業(yè)和認(rèn)知治療日記。,治療第一階段的評(píng)論,傾聽(tīng)和鼓勵(lì)訴說(shuō)極其重要。努力建立親睦、和諧、協(xié)作的治療性關(guān)系。每位患者都應(yīng)進(jìn)行全面、多維評(píng)估，找出關(guān)鍵問(wèn)題。分別輕重緩急，有自殺危機(jī)時(shí)應(yīng)先作危機(jī)干預(yù)。善于說(shuō)明認(rèn)知治療原理和過(guò)程，幫助樹(shù)立信心，增強(qiáng)希望。強(qiáng)調(diào)“解鈴還須系鈴人”原則，鼓勵(lì)病人積極參與。增強(qiáng)患者活動(dòng)性，打破惡性循環(huán)。,治療第二階段（4~15次會(huì)談）,通過(guò)增強(qiáng)活動(dòng)性作業(yè)執(zhí)行情況討論：1.抑郁與負(fù)性認(rèn)知（負(fù)性自動(dòng)

6、想法）、適應(yīng)不良行為有關(guān)，其間存在惡性循環(huán)。2.抑郁情緒是可以改變的。。識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法，說(shuō)明抑郁認(rèn)知三聯(lián)征、認(rèn)知曲解的類(lèi)型，要求患者執(zhí)行三欄作業(yè)。檢驗(yàn)負(fù)性自動(dòng)想法，反復(fù)進(jìn)行。,識(shí)別和檢驗(yàn)負(fù)性自動(dòng)想法( 1 ),T 代表治療者，C 代表患者，CW代表患者之妻。T:有什么事使您情緒不好嗎？C:主要是在職研究生考試問(wèn)題。這在老早就已報(bào)過(guò)名了，現(xiàn)在還有一個(gè)月就要考試，可我還是感覺(jué)不好，渾身無(wú)力，半年多沒(méi)有看書(shū)，怎么準(zhǔn)備也耒不及了。我看

7、一定考不好了。醫(yī)生，您說(shuō)我能參加考試嗎？T:您的意思是說(shuō)，如果參加考試，會(huì)遭到失敗，對(duì)吧？C:是??！我現(xiàn)在想平靜地坐著看一兩小時(shí)的書(shū)也不行，考試時(shí)這樣怎么行？,識(shí)別和檢驗(yàn)負(fù)性自動(dòng)想法( 2 ),T:（問(wèn)其妻）您覺(jué)得他現(xiàn)在能不能參加考試？CW: （搖搖頭）恐怕不行。T:那么，有沒(méi)有其他機(jī)會(huì)或補(bǔ)救辦法？CW:導(dǎo)師原耒很希望吸收他讀在職研究生，要他幫助做點(diǎn)工作。所以導(dǎo)師說(shuō)如果這次因病不能通過(guò)，可以破例同意幾個(gè)月后再重考一次。T:好

8、。這說(shuō)明如果這次考得不行，還有機(jī)會(huì)。假定您現(xiàn)在不復(fù)習(xí)就去考試，估計(jì)能考多少成績(jī)？C:恐怕只有50~60分。,識(shí)別和檢驗(yàn)負(fù)性自動(dòng)想法( 3 ),T:好。我的想法和你們有點(diǎn)兒不同，您不妨去參加這次考試。輕松一些，能復(fù)習(xí)多少就復(fù)習(xí)多少。如果考試通過(guò)了，那很好，說(shuō)明您的知識(shí)掌握得不錯(cuò)，并不像您現(xiàn)在預(yù)測(cè)的那樣。如果考得不好，也不要緊，因?yàn)檫€有機(jī)會(huì)再考。甚至即使考得不好，這個(gè)情況對(duì)您了解自己也有價(jià)值?？梢宰屇私庾约旱哪芰κ芤钟舭Y的影響有多大，您

9、看是不是？我們以前討論時(shí)曾說(shuō)過(guò)抑郁癥患者常有負(fù)性自動(dòng)想法，……雖然它并無(wú)足夠證據(jù)，但抑郁患者常相信它是真實(shí)的。,識(shí)別和檢驗(yàn)負(fù)性自動(dòng)想法( 4 ),(T:)您現(xiàn)在認(rèn)為“考試一定會(huì)失敗”的預(yù)斷就是這種情況，它使您情緒不良、緊張不安，是不是？認(rèn)知治療就是要幫助您認(rèn)識(shí)這種負(fù)性自動(dòng)想法，然后對(duì)這種想法是否符合真實(shí)情況再進(jìn)行檢驗(yàn)。您看我們把這次考試當(dāng)作對(duì)您的預(yù)斷的一次檢驗(yàn)，好不好？,治療第二階段評(píng)論( 1 ),識(shí)別和檢驗(yàn)負(fù)性自動(dòng)想法是CBT的一個(gè)重

10、要關(guān)鍵。識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法常用A—B—C系列方法，向患者說(shuō)明負(fù)性自動(dòng)想法特征、認(rèn)知三聯(lián)征。講解認(rèn)知曲解的常見(jiàn)類(lèi)型，要求患者對(duì)照，鼓勵(lì)患者執(zhí)行三欄作業(yè)，并進(jìn)行討論。,治療第二階段評(píng)論( 2 ),檢驗(yàn)和挑戰(zhàn)負(fù)性自動(dòng)想法是CBT成功的關(guān)鍵。要善于運(yùn)用言語(yǔ)盤(pán)詰和行為實(shí)驗(yàn)。改變患者負(fù)性自動(dòng)想法采用“協(xié)同檢驗(yàn)”方法，不是說(shuō)服、解釋。挑戰(zhàn)負(fù)性自動(dòng)想法采用“無(wú)喪失方式”，使患者樂(lè)于接受。,治療第三階段（16~20次會(huì)談）,在多次熟練處理負(fù)性自動(dòng)想

11、法和執(zhí)行認(rèn)知治療日記的基礎(chǔ)上，治療重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到識(shí)別和改變潛在“功能失調(diào)性假設(shè)”上耒。識(shí)別常用方法：1.查找負(fù)性自動(dòng)想法的主題。2.分析邏輯錯(cuò)誤。3.盤(pán)問(wèn)追根法。改變潛在功能失調(diào)性假設(shè)或圖式，找到比較合適的替代。,識(shí)別和改變功能失調(diào)性假設(shè)( 1 ),C:我對(duì)事情的估計(jì)過(guò)于悲觀(guān)，常容易想消極方面。T:確實(shí)如此。您剛耒就診時(shí)說(shuō)自己的病不會(huì)好轉(zhuǎn)甚至想自殺，考研究生時(shí)認(rèn)為一定會(huì)失敗，……雖然這些預(yù)測(cè)都已證明和事實(shí)不符，但給我們的提示是您對(duì)自

12、己的評(píng)價(jià)似乎采用了一種“完美主義”的標(biāo)準(zhǔn)。……是不是這樣？C:嗯，我是有這種傾向，總要完美無(wú)缺。T:做事要求高標(biāo)準(zhǔn)，這是好的。但我們不能把它絕對(duì)化，因?yàn)槭澜缟喜淮嬖诮^對(duì)完美的人和事物?！叭藷o(wú)完人”，每個(gè)人都會(huì)有缺陷或弱點(diǎn)，您同意嗎？,識(shí)別和改變功能失調(diào)性假設(shè)( 2 ),C:對(duì)，看耒這是我的關(guān)鍵問(wèn)題?！趺崔k呢？T:采取完美主義態(tài)度，就會(huì)對(duì)自己的缺陷不滿(mǎn)意，表現(xiàn)得很敏感。不管做什么事情，都容易想到消極方面，引起挫折的預(yù)感，做事之前

13、就會(huì)擔(dān)心失敗，這就是您消極預(yù)測(cè)產(chǎn)生的根源。學(xué)會(huì)接受自己的缺陷和弱點(diǎn)，改變完美主義態(tài)度，這是一個(gè)帶有根本性質(zhì)的問(wèn)題。您也可采用對(duì)付負(fù)性自動(dòng)想法的方法對(duì)付它。然后找出比較合理的替代信念，即保留有利方面而無(wú)不利后果，在日常生活中反復(fù)實(shí)踐。,治療第三階段的評(píng)論,識(shí)別和修改圖式是CBT的又一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)預(yù)防抑郁復(fù)燃或復(fù)發(fā)有重要意義。切不可因?yàn)橐钟羟榫w已好轉(zhuǎn)而忽略。圖式早年形成，通常不予表達(dá)，故不易識(shí)別。圖式有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性，言語(yǔ)盤(pán)詰要反復(fù)進(jìn)行

14、。找到比較合理的替代信念后要在行動(dòng)中反復(fù)練習(xí)。,治療第四階段(21次會(huì)談),結(jié)束與隨訪(fǎng)夫妻同耒表示感謝，覺(jué)得病已治愈，已能正常學(xué)習(xí)，擔(dān)任原廠(chǎng)長(zhǎng)工作。半年后，其父耒告：患者數(shù)月內(nèi)開(kāi)發(fā)了許多新技術(shù)項(xiàng)目，被晉升為總工程師。,治療第四階段的評(píng)論,治療結(jié)束應(yīng)是醫(yī)患商定的治療目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。治療后隨訪(fǎng)顯示療效確實(shí)可靠,表明CBT的臨床應(yīng)用價(jià)值。CBT有一定結(jié)構(gòu)性，需要一定過(guò)程。此例治療性會(huì)談21次，長(zhǎng)達(dá)8個(gè)月，完成全程治療。,病例二,康某，女，

15、32歲，在法國(guó)讀博士后回國(guó)。稱(chēng)患抑郁癥，在法國(guó)已用過(guò)多種抗抑郁藥未治好，回滬已用怡諾思(文拉法辛緩釋劑) 近6個(gè)月效果也不好。只是心情稍好，自殺想法少了。但還是沒(méi)有興趣，沒(méi)有精力，什么事也不想做，只想睡覺(jué)。還有頭痛?！拔矣X(jué)得腦子壞了，沒(méi)有工作能力了”，“我的丈夫總是責(zé)怪我，他認(rèn)為我沒(méi)病，就是不想工作?！庇捎诨颊叽嬖诿黠@消極認(rèn)知，故建議她試試認(rèn)知行為治療。,治療過(guò)程簡(jiǎn)要介紹 （ 2 ）,說(shuō)明CBT原理和過(guò)程后，患者愿意嘗試。由于負(fù)性自動(dòng)

16、想法已辨明，故直接挑戰(zhàn)：C：我覺(jué)得我沒(méi)有能力做任何事，我的大學(xué)同學(xué)都有很好的工作，生活都比我好，我都不敢見(jiàn)他們。T：一個(gè)博士后的人認(rèn)為自己沒(méi)有能力說(shuō)不過(guò)去吧，您的論文是怎么通過(guò)的呢？C：我認(rèn)為論文做得不好，但導(dǎo)師認(rèn)為可以，答辯后就通過(guò)了。T：那么，您不覺(jué)得您的要求太高了嗎？（引入三聯(lián)征、負(fù)性自動(dòng)想法的說(shuō)明及與抑郁情緒的關(guān)系）,治療過(guò)程簡(jiǎn)要介紹 （ 3 ）,由于其夫?qū)λ囊钟舭Y不理解，常常對(duì)她責(zé)備，夫妻情緒互相影響，故安排一次會(huì)

17、談。告訴其夫，抑郁癥需要幫助，“您的理解、鼓勵(lì)是十分重要的”。患者將醫(yī)生的話(huà)作為和其夫爭(zhēng)論的武器，模糊了治療焦點(diǎn)，及時(shí)指出并要求查找自己的認(rèn)知歪曲。要求患者努力完成三欄作業(yè)，不斷識(shí)別、挑戰(zhàn)負(fù)性自動(dòng)想法。,治療過(guò)程簡(jiǎn)要介紹 （ 4 ）,第15次會(huì)談：（患者已無(wú)不適，仍訴無(wú)力）T：您嘗試找過(guò)工作嗎？C：我知道上海工作不容易找，我一直在讀書(shū)，沒(méi)有工作經(jīng)驗(yàn)，恐怕人家不會(huì)要我。 如果人家不要，我更加無(wú)顏去面對(duì)同學(xué)了。T：看來(lái)您

18、也很在乎別人如何看您。這個(gè)問(wèn)題也要解決。您認(rèn)為妨礙您去工作的主要困難是什么？,治療過(guò)程簡(jiǎn)要介紹 （ 5 ）,C：我不知道是不是以前服三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥把腦子吃壞了？T：您服三環(huán)類(lèi)藥是很久以前的事，這類(lèi)藥副作用大一些，但決不會(huì)把大腦損壞?？峙履强謶中睦碜鞴?，不敢去找工作。您不活動(dòng)，不做事，您就覺(jué)得做不了任何事，您也就更沒(méi)有自信，情緒也不會(huì)好，打破這個(gè)惡性循環(huán)是非常重要的。我以為您應(yīng)給自己一個(gè)機(jī)會(huì)，試試自己的工作能力怎樣，先試試容易做的

19、工作，以后可以再申請(qǐng)難些的工作。,治療過(guò)程簡(jiǎn)要介紹 （ 6 ）,在完成15次會(huì)談后，患者鼓起勇氣向三家公司發(fā)出求職信，三家公司都要聘用她，她選擇一家，情緒好轉(zhuǎn)。患者來(lái)信說(shuō)明情況，同意結(jié)束治療。,患者來(lái)信,徐醫(yī)生您好！     我從4月3日起在陸家嘴集團(tuán)的…開(kāi)發(fā)部門(mén)上班了。公司很大，條件優(yōu)越，待遇很好。我的職位是總規(guī)劃師助理，工作的內(nèi)容有新鮮感和挑戰(zhàn)性，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我也很重視。我感覺(jué)我的人生又掀開(kāi)

20、了新的一頁(yè)。在此由衷地感謝您的幫助，用您精湛的知識(shí)，高妙的技巧和人性的關(guān)懷給予我人生最寶貴的自信。我感覺(jué)到天地開(kāi)闊了許多，內(nèi)心充滿(mǎn)欣悅，自如和好奇。一個(gè)普通的日子，請(qǐng)接受我不普通的感謝和祝福。                    &

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