血透患者高血壓的特點及防治策略

1、血透患者高血壓的特點及防治策略,,,,,,,1,2,3,透析患者高血壓與預后關系密切,透析患者高血壓的特點,平穩(wěn)控制血壓，透析患者顯著獲益,,目錄,終末期腎病發(fā)病率呈上升趨勢，負擔沉重,近年來，終末期腎臟?。‥SRD）的發(fā)病率呈上升趨勢，其治療費用高且遠期預后不佳，成為社會和家庭的沉重負擔血液透析（HD）是ESRD患者最主要的替代治療方式我國維持性血液透析患者己超過20萬例,曾巧,等. 中國血液凈化. 2014, 13(9): 67

2、3-675蘭雷,等. 中國血液凈化. 2012,11(5):280-283,透析患者心腦血管疾病死亡率遠遠高于一般人群,2014年柳葉刀雜志登出了慢性腎衰竭的全球流行病學文章，指出，對于接受透析的患者，心血管疾病死亡率是一般人群的10-20倍，在年齡低于45歲的人群中，可能高于100倍以上,Ortiz A , et al. Lancet. 2014 May 24;383(9931):1831-43,非心血管，非社會心血管因素,全球血

3、透患者最常見的死亡原因為心腦血管疾病,未知其他原因社會性死亡惡病質癌癥感染心腦血管疾病非心腦血管，非社會,發(fā)達國家接受腎臟替代治療患者死因,2014年柳葉刀雜志登出了慢性腎衰竭的全球流行病學文章，根據(jù)ERA-EDTA數(shù)據(jù)庫，接受腎臟替代治療（RRT）的患者中（血透是其中最常見的RRT的方式），心腦血管疾病是最常見的死亡原因,Ortiz A , et al. Lancet. 2014 May 24;383(9931):183

4、1-43,,與全球相同，我國透析患者主要死亡原因也為心腦血管事件,為了解山西省終末期腎臟病血液透析患者的流行病學資料，對2010年-2013年山西省所有開展血液凈化治療的醫(yī)療機構網(wǎng)上直報的血液透析患者的病例資料進行分析結果顯示，心腦血管事件是血液透析患者死亡的主要原因,Zhang X, et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014 Jun 10;94(22):1714-7,我國透析患者死亡原因20

5、年變遷：心腦血管事件增多，感染減少,回顧性調查分析我國1991年6月至2011年6月維持性血液透析>3個月的死亡患者臨床資料，按時間順序將患者分為1991年6月至2001年6月和2001年7月至2011年6月兩組，比較兩組血液透析患者的流行病學變遷結果顯示，死亡原因變遷：導致透析患者的死亡原因構成比中，心腦血管事件增多，感染減少,蘭雷,等. 中國血液凈化. 2012,,11(5):280-283,透析患者伴發(fā)心血管疾病比例非常

6、高,橫斷面研究納入了BSMMU、DMCH、NIKDU數(shù)據(jù)庫的ESRD患者，調查接受持續(xù)性血透患者伴發(fā)心腦血管疾病的比例結果顯示，共納入126例患者，其中61.1%患者伴發(fā)不同類型的心血管疾病,Sweety SA, et al. Mymensingh Med J. 2014 Apr;23(2):329-34,透析患者心血管事件多歸因于高血壓,Lingerfelt K, et al. Nephrology Nursing Jou

7、rnal. 2012, 39: 31-36,,除透析患者心血管事件多歸因于高血壓外，高血壓還是ERSD的主要原因之一,2型糖尿病性腎病和高血壓性腎病是目前發(fā)達國家ESRD的主要原因,ERSD是危及全球的健康問題，無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，ESRD均呈增長趨勢，并帶來巨大的經(jīng)濟負擔,Mousavi SS, et al Saudi J Kidney Dis Transpl. 2014 May;25(3):697-70

8、2,慢性腎衰竭患者高血壓與死亡存在直接相關,高血壓糖尿病超重動脈粥樣硬化血脂紊亂抽煙,尿毒癥毒素 內分泌異常： 貧血、維生素D缺乏癥 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 慢性腎臟疾病礦物骨紊亂：骨折、 血管鈣化炎癥和氧化應激 抗菌防御受損 電解質異?！?加速,動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化：動脈僵硬,缺血,收縮壓異常、左室肥厚,替代腎功能,無腎功能替代治療,透析,移植,移植相關因素大手術免疫抑制藥物慢性排斥反應,透析相關因素

9、血管通路和感染電解質和液體量的快速變化透析后疲勞免疫系統(tǒng)激活潛在病毒污染血透水中的雜質,死亡,降低風險增加風險特定順序,彩色先表示與死亡呈直接相關，線粗細表示效應的程度，虛線表示較實線效應更弱,Ortiz A , et al. Lancet. 2014 May 24;383(9931):1831-43,透析患者伴發(fā)高血壓比例相當高,血透患者中，50%-60%伴發(fā)高血壓，在有的研究中，其比例甚至高達85%,一項美國研究納入了

10、2535例血透患者，86%患者存在高血壓，在接受高血壓治療患者中，58%血壓未被控制，12%屬于難治性高血壓,Stern A, et al. J Clin Diagn Res. 2014 Jun;8(6):ME01-4,透析患者伴發(fā)高血壓比例高達96%,橫斷面研究納入了BSMMU、DMCH、NIKDU數(shù)據(jù)庫的ESRD患者，調查接受持續(xù)性血透患者伴發(fā)心腦血管疾病的比例結果顯示，共納入126例患者，其中96%患者伴發(fā)高血壓，其次

11、46.8%伴發(fā)糖尿病，42.1%吸煙,Sweety SA, et al. Mymensingh Med J. 2014 Apr;23(2):329-34,薈萃分析顯示：降壓治療降低透析高血壓患者心血管風險,該薈萃分析共納入5項研究1202例透析患者，觀察降壓與終點事件的關系結果顯示，采用固定效應模型，降壓治療可降低31%的心血管風險，采用隨機效應模型，降壓治療可降低38%心血管風險,,,31%,,38%,固定效應模型,隨機

12、效應模型,Agarwal R, et al. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6,,,,,,,1,2,3,透析患者高血壓與預后關系密切,透析患者高血壓的特點,平穩(wěn)控制血壓，透析患者顯著獲益,,目錄,透析患者血壓變異性*較大,,,10.4,1. Chang TI, et al. J Hum Hypertens. 2014 Jan;28(1):18-242. Rossignol P, et al

13、. Hypertension. 2012 Aug;60(2):339-463. Muntner P, et al. Hypertension. 2011 Feb;57(2):160-6,9.9,,6.1,變異系數(shù)（%）,12108642,HEMO數(shù)據(jù)庫和FOSIDIAL研究結果表明，透析患者血壓變異性*分別為9.9%和10.4%，一般人群血壓變異性*為6.1%,*隨訪間血壓變異性,透析

14、患者透析后較透析前血壓波動異常明顯,研究共納入了20例慢性血透患者，與動態(tài)血壓相比，分析比較患者家庭血壓、透析前和透析后的血壓變異性結果顯示，與透析前相比，透析患者在接受透析后血壓波動異常明顯,血壓SD(mmHg),Agarwal R. Am J Kidney Dis. 1999; 33(4): 682-687,大樣本研究：上萬例血液透析患者BPV與結局的關系,對于一般人群，血壓變異性是患者結局的重要預測因子，而這種相關性在血透患者中

15、尚不明了2014最新研究調查了2003-2008的11,291例患者，中位隨訪22個月，觀察透析前收縮壓的BPV與臨床結局的關系,Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol. 2014 Apr;25(4):799-809,血壓變異性增加或降低的預測因素,Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol. 2014 Apr;25(4):799-809,透析患者BPV與全因死亡、心

16、血管死亡和心血管事件密切相關,,,,全因死亡,CV死亡,首次CV事件,17%(1.13-1.21)P＜0.001,18%(1.12- 1.23)P＜0.001,10%(1.07-1.14)P＜0.001,BPV每增加1SD,研究調查了2003-2008的11,291例患者,中位隨訪22個月，觀察透析前收縮壓的BPV與臨床結局的關系共3200例患者死亡，包括1592例心血管死亡，透析前BPV每增加1 SD，全因死亡增加17%

17、，心血管死亡增加18%，首次心血管事件10%,Shafi T, et al. J Am Soc Nephrol. 2014 Apr;25(4):799-809,透析患者的血壓變異性與全因死亡密切相關,Brunelli SM, et al. Am J Kidney Dis.2008;52:716-726,一項回顧性隊列研究，納入6961例血壓透析患者，分析血壓變異性與全因死亡率的相關性Kaplan-Meier生存分析結果顯示，

18、血壓變異四分位越高的患者生存率越低Cox回歸分析顯示，SBP和DBP變異性每升高1單位SD(標準差)，校正后HR分別為1.13(95%CI 1.03-1.23)和1.15(95%CI 1.06-1.26),透析患者血壓變異性越大，全因死亡風險越大,研究納入1844例接受透析患者，中位隨訪2.5年，觀察血壓變異性（采用變異系數(shù)CV）與終點事件的關系隨訪結束有869例患者因所有原因死亡，408例因心血管疾病死亡結果顯示，透析患者血壓變

19、異性增加，全因死亡和心血管死亡隨之增加,※對以下因素進行校正：年齡、性別、人種和平均透析前基線SPBP＃年齡、性別、人種、平均透析前基線SBP/平均透析后基線SBP、透析低血壓、ICED評分、DM、心衰等,Chang TI, et al. J Hum Hypertens. 2014 Jan;28(1):18-24,血壓變異系數(shù)每增加10%與死亡的相關性,中國透析患者的研究：血壓變異性越高，透析患者生存時間越短,研究共納入280例血透

20、患者，評估BPV與預后的關系。共隨訪3年結果顯示高BPV組生存率明顯低于低BPV組（69.4% vs 83.3%，P＜0.01）,Gu LJ, et al. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2013;52(6):453-8,P＜0.01,專家推薦：血壓變異性可作為透析高血壓患者降壓治療的靶標,血壓變異性是透析患者心血管死亡的預測因子，應該用于透析高血壓患者的治療和預后預測中,,Di Iorio B, et al. J

21、Nephrol. 2013 Jan-Feb;26(1):173-82,,,,,,,1,2,3,透析患者高血壓與預后關系密切,透析患者高血壓的特點,平穩(wěn)控制血壓，透析患者顯著獲益,,目錄,,血壓變異性：CCB/利尿劑 VS. RASI,Webb AJ , et al. Stroke. 2014;45:2967-2973,不同降壓藥對家庭自測血壓數(shù)日間變異性的影響,CCB/利尿劑顯著降低家庭自測SBP變異性,SBP變異性,*聯(lián)合

22、：CCB/利尿劑+RASI,Webb AJ , et al. Stroke. 2014;45:2967-2973,清晨SBP變異性,*,*P=0.002,*,*P=0.015,本研究共入選288例短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中患者，連續(xù)監(jiān)測1個月的家庭血壓，測定收縮壓平均值、最大值和變異性。采用高血壓治療的標準方案，根據(jù)病情啟動或增加CCB/利尿劑和腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）干預治療 。比較不同降壓藥對干預前3-10天和干預后8-

23、15天SBP的變化的影響,CCB對于改善短時BPV效果更好,*P≤0.05，＋P≤0.01， P≤0.001,在2780例接受不同類型降壓藥物治療的高血壓患者中，對比了短時BPV的各參數(shù)結果顯示，降壓藥物類型不同，對于短時BPV的改善不同，其中CCB和利尿劑更優(yōu),Levi-Marpillat N, et al. Hypertens Res. 2014 Jun;37(6):585-90,,SD的均數(shù)差（mmHg）,CCB類藥物降低血壓

24、變異性優(yōu)于其他降壓藥,CCBCCBNDDDARBACEIBB,CCB vs BBCCB vs ACECCB vs ARBCCB vs DDDD vs BBDD vs ACEDD vs ARBARB vs BBARB vs ACEACE vs BB,106 697275381 77239 44776 06439 392,9439694712578,13411714915352

25、233,20 30624 52019 63525 323407626 616498984731674071,0.81 (0.76-0.86)0.81 (0.66-0.98)0.87 (0.79-0.96)1.16 (1.07-1.25)1.08 (1.02-1.15)1.17 (1.07-1.28),0.74 (0.71-0.77)0.87 (0.77-0.97)0.76 (0.70-0.83)0.8

26、9 (0.86-0.92)0.88 (0.81-0.96)0.80 (0.71-0.89)0.93 (0.73-1.20)0.96 (0.79-1.17)1.09 (0.96-1.24)1.01 (0.92-1.10),<0.00010.01<0.0001<0.00010.00550.00010.60.680.190.89,0.51<0.00010.180.50.540.1

27、90.870.140.30.45,102514981132815,2102502021216,0.03860.01240.00420.4240<0.00010.02250.25001.00000.50341.0000,<0.00010.0350.0070.00020.0080.0007,<0.00010.0001<0.0001<0

28、.0001<0.0001<0.0001,651735124723,211411316747,<0.00010.7190.0010.0060.0750.006,CCB:鈣通道阻滯劑 CCBND:非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 DD:非袢利尿劑 ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑 BB：β-受體阻滯劑,患者 研究

29、變異率VR(95%CI),藥物種類 vs 其他藥物,藥物 vs 藥物,P值Pooled 異質性 A藥 B藥 Sign檢驗,,,Webb Aj, et al. Lancet 2010;375:906-15,VR(變異率)=SD2(血壓標準差2)反映同一個體不同隨診之間的血壓變異性，為長時數(shù)周間的血壓變異性,薈萃分析：氨氯地平降低長期BPV優(yōu)于其他降壓藥,SD,血壓監(jiān)測與管理可預防高血壓患者的心腦血管事件，但是關于

30、BPV的研究較少。此研究旨在分析高血壓患者在接受降壓治療12周后，氨氯地平vs其他降壓藥對于BPV改善情況共納入5項研究47558例患者，結果顯示氨氯地平降低長期BPV優(yōu)于其他降壓藥,Wang JG, et al. J Am Soc Hypertens. 2014 May;8(5):340-9,,薈萃分析：氨氯地平降低長期BPV優(yōu)于其他降壓藥,CV,,Wang JG, et al. J Am Soc Hypertens. 2014 M

31、ay;8(5):340-9,血壓變異性：氨氯地平、氯噻酮和賴諾普利,Muntner P , et al. J Clin Hypertens(Greenwich). 2014;16:323-330,常用降壓藥氨氯地平、氯噻酮和賴諾普利對收縮壓隨訪間血壓變異性的影響,氨氯地平和氯噻酮隨訪間BPV均顯著小于賴諾普利,本研究共納入降壓和降脂治療預防心臟病發(fā)作試驗（ALLHAT）的24004例受試者，隨機分為氨氯地平組(n=6554)、氯噻酮

32、組(n=11,115)和賴諾普利組(n=6335)，分組后6-28個月進行5-7次訪視，并比較3組收縮壓隨訪間血壓變異性,(n=6554) (n=11,115) (n=6335),*,*P＜0.001 vs .賴諾普利,*,SD(4.9),SD(5.0),SD(5.8),在校正多種變量，包括隨訪間平均收縮壓后顯示，氨氯地平組收縮壓標準差較氯噻酮組低0.36mmHg，而賴諾普利組較其高0.77mmH

33、g,Muntner P , et al. J Clin Hypertens(Greenwich). 2014;16:323-330,一項研究顯示，苯磺酸氨氯地平降低血壓季節(jié)性變異及隨診間變異性顯著優(yōu)于硝苯地平控釋片或非洛地平緩釋片,CAO PL, et al. Chin J Hypertens 2011;19(11):1044-9,研究入組159例輕中度高血壓患者，探討3種臨床常用長效CCB對血壓季節(jié)變異的影響結果顯示，隨訪12個月，

34、與非洛地平緩釋片和硝苯地平控釋片相比，氨氯地平降低血壓季節(jié)性變異更明顯；同時，氨氯地平隨診間血壓變異性更優(yōu)（P＜0.05，如下圖）,硝苯地平控釋片,硝苯地平控釋片,Tepel研究：氨氯地平有效降壓，透析高血壓患者更多心腦血管獲益,氨氯地平對透析高血壓患者心血管事件的影響該研究為前瞻性、隨機、雙盲安慰劑對照研究共251例行透析治療的高血壓患者，隨機給予氨氯地平10mg/天或安慰劑進行治療，隨訪30個月研究作者為Martin Tep

35、el等，該研究簡稱為Tepel研究,,,,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(11):3605-3612,Tepel 研究：患者基線特征,,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(11):3605-3612,Tepel 研究證實：氨氯地平顯著降低透析高血壓患者收縮壓,P<0.01 vs.基線

36、,Tepel研究為前瞻性、隨機、雙盲安慰劑對照研究，共納入251例行透析治療的高血壓患者，隨機給予氨氯地平10mg/天或安慰劑進行治療，隨訪30個月結果顯示，氨氯地平組透析高血壓患者收縮壓顯著降低達10mmHg,,氨氯地平,安慰劑,-1mmHg,,,,,2,4,6,8,10,,0,,,,,,,收縮壓降低(mmHg),-10mmHg,基線血壓：140/80mmHg,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial T

37、ransplant. 2008;23(11):3605-3612,*心血管事件：心梗，需進行血管修復術或冠脈搭橋術，缺血性卒中，外周血管需截肢或血管修復,Tepel研究證實：氨氯地平顯著降低透析高血壓患者全因死亡和心血管事件風險,氨氯地平對透析高血壓患者全因死亡和心血管事件*風險的作用,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(11):3605-3612,,,最新薈萃分

38、析顯示氨氯地平可顯著改善心血管結局,Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24,針對7項長期隨訪的心血管轉歸研究 涉及87,257例患者平均隨訪4.6年比較了以氨氯地平為基礎的降壓方案和其他非CCB類降壓方案的心血管事件和結局,,,,,,Meta分析：以氨氯地平為基礎的降壓方案顯著降低卒中、心梗等風險,,9%,OR，0.91(0.84~0.99)P=0.03,

39、,,9%,OR, 0.84(0.79~0.90)P= 0.00001,,16%,主要心血管事件,總死亡,OR, 0.90; 95% CI, 0.82 to 0.99; P = 0.02,OR, 0.95; (0.91-0.99)P = 0.01,,卒中,心肌梗死,,,Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24,Park CG. Korean J Intern

40、Med. 2014;29(3):301-304,“因此，證據(jù)表明氨氯地平是鈣離子拮抗劑中的最佳選擇?！?“與其它CCB相比，氨氯地平由于具有正電荷氨基側鏈和強親脂性，因而具有更大的膜親和力,從而使氨氯地平的藥效持久?！?專家對Meta分析的評述,氨氯地平獨特正電荷氨基側鏈，半衰期長達35-50小時,,苯磺酸氨氯地平的分子側鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的細胞膜脂質雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結合與解離。,絡活喜®中文

41、說明書Mason RP, et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321,研究顯示：氨氯地平基本不被透析清除，透析高血壓患者無需調整劑量,此前瞻性、開放研究納入17名接受透析治療的高血壓患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/d治療30天。第15天測定血液及透析液中的藥物濃度。研究中監(jiān)測患者的血壓及心率變化透析后，透析液中藥物濃度僅為同期血樣中的2.23%，患者血壓無明顯改變,Kungys G, e

42、t al. Eur J clin Pharmacol. 2003;59:291-295,,“氨氯地平基本不被透析清除，透析的腎衰患者無需調整劑量?！薄巴肝銮昂?，患者的血壓和心率無持續(xù)性變化。”,,研究顯示：硝苯地平控釋片可被透析清除60%，透析后血壓顯著升高,此隨機交叉研究納入10例長期透析患者，服用貝尼地平4-8mg/d或硝苯地平控釋片20-40mg/d，4周后，在透析日監(jiān)測24小時動態(tài)血壓，并測量透析前后血漿中的藥物濃度結果顯示

43、，透析后，硝苯地平控釋片血藥濃度顯著降低60%，患者血壓急劇升高,Kojima M,et al. Nephron Clin Pract. 2004;97(2):c49-53,硝苯地平控釋片血藥濃度(μg/L),P<0.05,60%,氨氯地平不受腎臟功能影響,絡活喜®中文說明書硝苯地平控釋片中文說明書非洛地平緩釋片中文說明書,BUN:尿素氮 GFR: 腎小球濾過率,小結,透析患者高血壓發(fā)生率相當高，且與心血管疾病

44、顯著相關，因此需重視透析患者血壓管理透析患者血壓波動明顯，與全因死亡和心血管死亡密切相關氨氯地平基本不被透析清除，減少透析患者血壓波動，降低全因死亡,絡活喜®簡明處方,商品名：絡活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片劑型：片劑包裝規(guī)格：鋁塑水泡眼包裝，5mg：7片/盒，14片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包裝，10mg：500片/瓶活性成分：苯磺酸氨氯地平適應癥：1、高血壓2、冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛、血

45、管痙攣性心絞痛及經(jīng)血管造影證實的冠心?。┯梅ㄓ昧浚撼扇送ǔ１酒分委煾哐獕旱钠鹗紕┝繛?mg，每日一次，最大劑量為10mg，每日一次。身材小、虛弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始劑量為2.5mg，每日一次；此劑量也可為本品聯(lián)合其它抗高血壓藥物治療的劑量。治療慢性穩(wěn)定性或血管痙攣性心絞痛的推薦劑量是5～10mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療，大多數(shù)患者的有效劑量為10mg，每日一次。治療冠心病的推薦劑量為

46、5～10mg，每日一次。在臨床研究中，大多數(shù)患者需要10mg/日的劑量。禁忌癥：對氨氯地平過敏的病人禁用本品。警告：無。藥物相互作用：可能存在相互作用的藥物有：辛伐他汀、CYO3A4抑制劑、CYP3A4誘導劑、環(huán)孢霉素。藥物過量：嚴重過量可能導致外周血管過度擴張伴有顯著的低血壓以及反射性心動過速。人體研究中，本品有意過量應用的資料有限。如果有超大量服藥，應積極進行心肺監(jiān)測。由于本品與血漿蛋白結合率高，所以透析治療是無益的。不良

47、反應：患者對本品能很好耐受。副反應主要為頭痛、水腫。其他副作用包括疲勞、惡心、潮紅和頭暈。注意事項：1、低血壓癥狀性低血壓可能發(fā)生，特別是在嚴重的主動脈狹窄患者中。因本品的擴血管作用是逐漸產生的，服用本品后發(fā)生急性低血壓的情況罕有報道。2、心絞痛加重或心肌梗死極少數(shù)患者，特別是伴有嚴重冠狀動脈阻塞性疾病的患者，在開始使用苯磺酸氨氯地平治療或增加劑量時，可出現(xiàn)心絞痛惡化或發(fā)生急性心肌梗死。3、肝功能受損病人的使用因本品通過肝

48、臟大量代謝，并且肝功能不全患者的血漿清除半衰期（t1/2）為56小時，因此本品用于重度肝功能不全患者時應緩慢增量。4、孕婦及哺乳期婦女用藥只有當潛在受益超過對胎兒的潛在風險時，才可在妊娠期間使用氨氯地平。服藥的哺乳期婦女應終止哺乳。5、兒童用藥6-17歲兒童高血壓患者應用本品的推薦劑量為2.5mg至5mg，每日一次。6、老年用藥老年患者對本品的清除率降低，多數(shù)情況下老年人有肝、腎或心功能的減退及并發(fā)其他疾病或合用其他藥物的可