血液透析病人規(guī)范化抗凝

1、血液透析病人規(guī)范化抗凝,,抗凝的重要性,有效抗凝的影響,1、直接關(guān)系到液體濾過(guò)效果2、溶質(zhì)的清除效果3、濾器的使用壽命,無(wú)效抗凝的影響,1 超濾率下降2 濾器凝血,抗凝目的,1 減少膜接觸反應(yīng)2 維持濾器的功能完整性3 血管通路的有效性4 影響膜接觸的細(xì)胞因子和 其他炎性介質(zhì)產(chǎn)生和結(jié)合,理想抗凝目標(biāo),1 不影響全身凝血系統(tǒng)2 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑， 保證血液透析正常運(yùn)行,Adapted

2、from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.,血小板聚集,牢固、但可逆性的粘附,不可逆的粘附,盤(pán)狀靜止期血小板的掃描電鏡圖,活化的血小板聚集纖維蛋白條帶,流動(dòng)的盤(pán)狀血小板,滾動(dòng)的球形血小板,半球形血小板,平鋪的血小板,體外循環(huán)與凝血,,體外循環(huán)裝置（穿刺針、靜脈內(nèi)插管、導(dǎo)管、透析膜等）表面有不同的致凝血性,,,,,血小板黏附、聚集,凝血,

3、血漿蛋白附著,,,,,,產(chǎn)生血栓素A2，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng),體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素,低血容量高血細(xì)胞比容高超濾率透析通路再循環(huán)透析中血液或血液制品的輸注透析中脂肪制劑的輸注使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）,理想的抗凝劑的特點(diǎn),1 用量小，維持體外循環(huán)有效 時(shí)間長(zhǎng)2 不影響血濾器膜的生物相容 性3 抗血栓作用強(qiáng)4 出血危險(xiǎn)小,,5 藥物作用時(shí)間短，且局限于 濾器內(nèi)6 監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，適合床邊使

4、 用7 長(zhǎng)期使用無(wú)全身副作用8 可有相應(yīng)的拮抗藥,目前常用的抗凝方法,1．普通肝素抗凝法2. 低分子肝素抗凝法3. 無(wú)肝素透析4. 其他抗凝方法,1、肝素,肝素是從牛肺或豬腸粘膜中提取的一組分子量不一的多聚陰離子酸性粘多糖混合物與內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞和血漿蛋白相結(jié)合 （血小板因子4和von Willebrand 因子）,,肝素的結(jié)構(gòu),平均分子量為 12,000 道爾頓 由40 -45個(gè)糖基單位組成,,常規(guī)肝素抗凝法分兩

5、步：1.濾器管路肝素化：透析前用肝素鹽水（2500IU/L）循環(huán)15～30分鐘。2.透析開(kāi)始首劑肝素2000～3000IU（16～24mg)或0.3～0.5mg/kg。維持持續(xù)泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h) 。監(jiān)測(cè)APTT、ACT延長(zhǎng)基礎(chǔ)值的80％,普通肝素透析的個(gè)體化在充分抗凝的基礎(chǔ)上調(diào)整肝素劑量使其最小化，經(jīng)2~3次透析制定出個(gè)體化的抗凝處方,普通肝素的缺點(diǎn) 低分子肝素優(yōu)點(diǎn),易引起出血并發(fā)癥

6、相對(duì)生物半衰期短可引起骨質(zhì)疏松：抑制骨形成促進(jìn)骨吸收。影響脂質(zhì)代謝干擾血小板功能,不易引起出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期長(zhǎng)引起骨質(zhì)疏松的副作用較小具有良性降脂作用細(xì)胞保護(hù)作用對(duì)血小板影響小,2. 低分子肝素抗凝法,ERA-EDTA（歐洲腎臟協(xié)會(huì)-歐洲血透和移植協(xié)會(huì)） 指南明確指出: “LMWH 安全性良好 療效可靠 使用方便

7、 LMWH比普通肝素更適宜血透”,若血透時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，應(yīng)再給予較少劑量低分子® ，此后血透所用劑量應(yīng)根據(jù)初次血透觀(guān)察到的效果進(jìn)行調(diào)整。在有出血危險(xiǎn)性病人血透，低分子®用量應(yīng)是常用劑量的一半。,低分子肝素對(duì)血液透析患者的用法,Fraxipanine Summary of Product Characteristics,低分子肝素：血液透析抗凝治療的首選,其抗凝療效至少與普通肝素相當(dāng)出

8、血并發(fā)癥更少使用更方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)Xa因子活性,3. 無(wú)肝素透析,適應(yīng)癥：1、活動(dòng)性出血2、重度血小板減少3、其它因素?zé)o法應(yīng)用肝素的病人,方法,1、肝素鹽水（3000～5000IU/L)沖洗管路濾器30分鐘，再用生理鹽水沖洗干凈。2、高血流量透析，Qb>250ml/min3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈壓和跨膜壓。4、每15～30分鐘用100～200ml鹽水沖洗一次透析器,4. 其他抗凝方法,枸櫞酸鈉抗凝法前列環(huán)素抗凝法甲磺奈莫

9、司他（FUT)日本已在應(yīng)用戊糖單體,指南5.2：無(wú)出血傾向患者的透析抗凝,無(wú)出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級(jí)）與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級(jí)）、便于使用（證據(jù)水平：C級(jí)）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級(jí)）。低分子肝素其他優(yōu)點(diǎn)包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平：B級(jí)）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級(jí)）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級(jí)）。,指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝,出血傾向患者應(yīng)避免全

10、身肝素化抗凝，可使用無(wú)肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級(jí)）,指南5.4：肝素副作用,如在維持性血液透析治療過(guò)程中出現(xiàn)普通肝素相關(guān)副作用，應(yīng)盡量避免繼續(xù)使用普通肝素抗凝。（證據(jù)水平：B級(jí)）,小 結(jié),抗凝技術(shù)是血液透析治療成功的重要組成部分。針對(duì)長(zhǎng)期透析的病人的抗凝最重要的是“個(gè)體化”抗凝。肝素、低分子肝素和無(wú)肝素透析三種是目前主要的透析抗