血液灌流在百草枯中毒中的應用

1、血液灌流在百草枯中毒中的應用第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院急診科仲月霞百草枯百草枯1882年發(fā)現合成，用作化學指示劑上世紀五十年代末，發(fā)現除草作用1962年英國作為除草劑首次上市銷售背景百草枯百草枯屬有機雜環(huán)類速效觸殺型除草劑接觸土壤迅速滅活無大氣污染和殘留對環(huán)境無危害100多個國家登記注冊我國有近20個廠家登記生產特點背景百草枯1966年英國首次報道2例中毒1991年大陸首次報道2例中毒日本中毒病例1000例年我國發(fā)病率呈迅速增長趨勢背景百草枯

2、百草枯中毒已成為繼AOPP之后日漸增多的農藥中毒。引起了全世界的關注人類急性中毒致死率最高的除草劑訖今為止仍未有特效解毒劑及治療方法國外病死率5075％，國內高達90％背景百草枯概述中文名稱百草枯、殺草快、一掃光、克滅蹤化學名1二甲基44聯吡啶陽離子二氯化物理化性質白色晶體易溶于水，酸和中性環(huán)境穩(wěn)定堿性環(huán)境不穩(wěn)定制劑20％水溶液5％顆粒劑吸收代謝口服吸收率5％－l5％幾乎不與血漿蛋白結合，2h達血漿濃度峰值1520h血漿濃度迅速下降大部

3、分以原型經腎臟排出，小部分經小腸吸收后迅速分布至各組織器官肺細胞含量最高，比血漿濃度高10－90倍毒理屬高毒類，對人畜均有很強的毒性引起人類急性中毒致死率最高的除草劑人體口服致死量3040mgkg.對人具有多系統損害，尤以肺的損害最嚴重中毒機制大多認為與超氧陰離子的生成有關主要蓄積在肺，產生氧自由基，引起肺組織學改變，類似于氧中毒肺纖維化多在5～9d內發(fā)生，2～3周達高峰對皮膚、粘膜也有明顯的刺激作用愈后因素中毒途徑空腹與飯后中毒中毒距

4、洗胃的時間WBC﹥10109L或中性粒細胞85%腎功能損害肺損害呼吸系統局部刺激和腐蝕表現消化系統腎臟損害中樞神經系統其他臨床表現呼吸系統主要是出現呼吸窘迫綜合征（ARDS)大量口服者，在1～3日因出現ARDS而死亡非大量口服者早期（3天以內）以肺水腫及肺出血為主。后期（514天）肺纖維化頑固性低氧血癥最終出現呼吸衰竭而死亡。臨床表現皮膚紅斑、水泡或潰瘍眼結膜炎、角膜損傷鼻炎、鼻出血、劇咳口咽及食道粘膜糜爛、潰瘍臨床表現局部刺激和腐蝕表

5、現口腔損傷女，19歲，口服百草枯4d女，20歲，口服百草枯2月臨床表現口腔潰瘍越早、越嚴重，愈后越差消化系統除局部刺激癥狀外，早期出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嘔血、便血、胃穿孔、中毒性肝病肝損害出現越早，愈后越差臨床表現泌尿系統2～6天內發(fā)生急性腎功能衰竭﹑常伴有尿頻尿急癥等膀胱炎癥狀臨床表現中樞神經系統頭暈、頭痛，肌肉痙攣、抽搐，意識障礙意識障礙者愈后差，出現越早，愈后越差，病死越快，少有存活超3天者，多在48小時內死亡臨床表現其他極

6、少數病例可發(fā)生心肌損害和心功能改變臨床表現治療百草枯百草枯洗胃清洗全身吸附劑一.阻止毒物吸收治療百草枯利尿導瀉二.加速毒物排泄治療治療三.阻止毒物對組織的損害(血液凈化）血液透析（hemodialysisHD)血液濾過(hemofiltrationHF)血漿置換(plasmaExchangePE)血液灌流(hemoperfusionplasmaHP)連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapyC

7、RRT)以上多種技術的聯合使用（如CPFA）治療三.阻止毒物對組織的損害1.血液灌流是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中吸附清除某些外源性或內源性毒物的血液凈化方法。治療三.阻止毒物對組織的損害1.血液灌流清除原理：吸附清除范圍：適用于清除中大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結合率高的物質，特別是對疏水親脂基團有很高的吸附能力。三.阻止毒物對組織的損害治療活性炭類吸附劑活性炭(Activatedcoal)屬于廣譜性吸附劑，可

8、以吸附很多物質，特別是水溶性小分子。炭微粒的脫落會引起栓塞，使其應用受到限制。治療中性大孔吸附樹脂治療適用于清除中大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結合率高的物質，特別是對疏水親脂基團有很高的吸附能力。中性大孔吸附樹脂治療樹脂血液灌流器活性炭灌流器吸附劑中性大孔吸附樹脂醫(yī)用級活性炭比表面積1000—1300m2g9001500m2g孔徑平均孔徑13—15nm孔徑較小分布不一吸附機理物理吸附物理吸附吸附譜相對特異性的吸附吸附無選擇性吸附物

9、質中大分子、脂溶性高的物質中小分子親水的物質應用范圍解毒、重癥肝炎、尿毒癥等解毒副作用血液有形成分僅有微量吸附血液有形成分有吸附治療衛(wèi)生部頒布血液灌流適應證1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓.3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。（HA330Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）血液灌流禁

10、忌癥對灌流器及相關材料過敏者。治療能有效地清除脂溶性有毒物質.適用于中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結合率高的物質，特別是對疏水親脂基團有很高的吸附能力清除炎癥介質。絕大部分毒物進入體內，同蛋白或酶類結合而發(fā)揮其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其結合物多為脂溶性且分子量很大。治療治療可被血液灌流清除的毒物治療百草枯血液灌流血液灌流清除毒素的能力是透析的5～7倍灌流在中毒后6h內進行最好，反復多次連續(xù)應用血液灌流可延長生存期限以便

11、有較多的時間選擇其他治療方法（如肺移植）治療三阻止毒物對組織的損害百草枯三阻止毒物對組織的損害治療2.肺纖維化的預防和治療禁氧(早期）藥物對預防肺纖維化的治療維生素E、C、超大型氧化物歧化酶、煙酸___破壞氧自由基激素免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶___減輕肺纖維化百草枯使用抗生素維持水電解質平衡全身支持治療治療四.綜合對癥百草枯呼吸頻率、節(jié)律有無胸悶、呼吸困難心電監(jiān)護節(jié)律、頻率血壓，SpO2皮膚粘膜色澤，有無發(fā)紺肝腎功能電解質心肌損害記

12、錄24h出入量1.嚴密觀察生命體征及病情變化護理百草枯2.消化道護理口腔護理口腔護理后在潰瘍處涂達克羅寧氯霉素甘油地塞米松混合液，促進潰瘍愈合洗胃操作謹慎，動作輕柔觀察洗胃液顏色、進出液量是否平衡胃管注入吸附劑導瀉護理百草枯保持呼吸道通暢鼓勵患者深呼吸用力咳嗽積極進行肺功能鍛煉定期進行胸部X線檢查3.呼吸道護理護理百草枯4.血液灌流的護理灌流前觀察有無出血傾向查出凝血時間灌流中保持管道的通暢，避免受壓扭曲、反折、脫落，及時處理報警灌流后

13、局部情況、生命體征及出血傾向護理百草枯前期激動、憤怒、煩躁，不配合治療中期后悔、焦慮、擔心或抑郁后期極度的恐懼、悲哀，有強烈的求生欲望部分患者則求速死護理5.心理護理病例姓名：張年齡：26歲性別：男ID號：10949700患者自服“百草枯”農藥約50ml5小時于10月21日16:57時急來我科就診，來時意識清楚，精神差雙側瞳孔等大等圓直徑約3.0mm對光反應靈敏。BP:13080mmHg　　　P:76次分　　　　　　　　　　R:18次分

14、　　　　SPo2:99%.曾在蒲城縣醫(yī)院洗胃和輸液治療（具體治療不祥）急救治療白陶土懸液反復洗胃建立靜脈通路早期禁止吸氧血液灌流術病例15%~30%白陶土懸液反復洗胃病例每100g白陶土可滅活百草枯約6g病例建立靜脈通路病例早期禁止吸氧病例血液灌流術病例預防肺部纖維化競爭性拮抗劑強有力抗氧化劑氧自由基清除劑利尿及大量補液導瀉病情動態(tài)變化1d4d血常規(guī)血常規(guī)1d4d病例生化檢查生化檢查1d4d病例病情動態(tài)變化3d5d病例10月23日(第3

15、天)8:10R:30次分呼吸困難，SPO2為92%10月26日(第5天)16:00R:38次分呼吸急促，口唇紫紺，SPO262%血氧分壓下降至40mmHg。10月27日(第6天)9:10呼吸困難進行性加重，SPO240%，出現呼吸循環(huán)系統衰竭.于18:50搶救無效死亡。病情進展病例百草枯中國學術期刊全文數據庫鏡像站19972000年46篇20052008年260篇20092011年388篇研究進展百草枯研究進展19682008(PubM

16、ed)1029篇文獻英文775篇日文62篇西班牙26篇中文19篇百草枯首先給予藻酸鹽口服，在胃內低PH狀態(tài)下形成凝膠狀可延緩百草枯的吸收。WilksMFetal.ImprovementinsurvivalafterparaquatingestionfollowingintroductionofanewfmulationinSriLanka.PLoSMed.2008Feb5(2):e49研究進展新的處理程序可降低死亡率百草枯血液灌流是有效

17、的治療手段早期進行血液灌流是目前公認的清除毒物的最佳方法SuhGJetal.Hemoperfusionusingdualpulsatilepumpinparaquatpoisoning.AmJEmergMed.2008Jul26(6):6418.研究進展百草枯如甲強龍，環(huán)磷酰胺和地塞米松，可減輕百草枯所致肺損傷和肺纖維化，降低死亡率。AfzaliSGholyafM.Theeffectivenessofcombinedtreatmentw

18、ithmethylprednisolonecyclophosphaeinalparaquatpoisoning.ArchIranMed.2008Jul11(4):38791免疫抑制劑研究進展甲強龍明顯減少百草枯病人細胞毒的作用TheeffectiveantidotalmechanismagainstxenobioticscanbeachievedbyinducingPgpexpressionthusreducingtheaccumula

19、tionincreaseineffluxofriouschemicals.OurresultssuggestthatMPinducesPgpinthealveolarA549celllinereducesthesignificantcytotoxiceffectofPQ.（有效解毒機制可以對異源物質通過誘導P糖蛋白表達，從而減少藥物的積累，減少百草枯對細胞毒性的作用。）研究進展賴氨匹林有效減輕肺損傷InthisratmodelofPQp

20、oisoningLASeffectivelyameliatedthelunginjuryinducedbyPQpossiblythroughantioxidationantifibrosisantiapoptosisanticoagulation.（在這一模型大鼠百草枯中毒，賴氨匹林有效改善肺損傷，可能通過抗氧化，抗纖維化，細胞凋亡等。）ChinMedJ(Engl).2011Aug124(16):2496501.HuangWDWangJ

21、ZLuYQDIYMJiangJKZhangQ.研究進展百草枯胃腸道注入乙醇胃腸道注入乙醇能降低中毒病死率.英國一組報道:20多例酗酒者合并百草枯中毒其血清百草枯濃度已超過死亡濃度但其中約10例病人奇跡般康復由此推測乙醇中毒致肝內超氧化物歧化酶（SOD）增多，該酶消除了氧自由基減輕了組織損害.研究進展百草枯中毒導致急性肺損傷是一個復雜的過程。雌激素是一種多效應激素，在人體多個系統均可能發(fā)揮重要的調節(jié)作用。雌激素可改善葡萄糖代謝、保護線粒體

22、ATP合成功能，減輕在百草枯中毒過程中氧化應激誘導的肺泡Ⅱ型細胞凋亡或壞死。任藝.雌激素在百草枯中毒致急性肺損傷及肺纖維化中的作用.中國急救醫(yī)學，2011.31（3）269271研究進展雌激素減輕肺泡Ⅱ型細胞凋亡或壞死。百草枯2008.12.9一16歲男孩口服“百草枯”40ml上海市第十人民醫(yī)院與澳大利亞“南亞中毒中心”聯系，調整用藥方案——大劑量使用阿司匹林，歷時30多天的奮力搶救終于使少年擺脫死神追逐并重返課堂。大劑量阿司匹林研究進