良性陣發(fā)性位置性眩暈(耳石癥)

1、良性陣發(fā)性位置性眩暈,,（BPPV）,1、眩暈的定義,眩暈是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤。病人主觀感覺自身或外物旋轉、擺動、升降、翻滾、浮沉或飄移感（閉眼不緩解）為主癥，多于頭位變動和睜眼時加重，常伴有惡心、嘔吐、出汗、眼球震顫、站立不穩(wěn)、傾倒等癥狀，常由前庭系統(tǒng)病變引起。臨床工作中須與頭暈和頭昏相鑒別。,?？沙霈F(xiàn)下列臨床癥狀,1、  眩暈2、  眼球震顫3、  錯定物位（過示）和傾倒4、

2、60; 自主神經系統(tǒng)癥狀,2、眩暈的解剖基礎—平衡三聯(lián),維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：1）視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系。2）深感覺：傳導肢體關節(jié)與體位姿勢的感覺。3）前庭系統(tǒng)：傳導辨認機體的方位和運動速度。雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,眩暈相關的解剖結構,內耳（inner ear）

3、 骨迷路：前庭、骨半規(guī)管、耳蝸 膜迷路：橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管、膜蝸管聽神經：蝸神經、前庭神經腦干前庭神經核團小腦皮層其他：脊髓、頭、頸、軀干、四肢 橢圓囊和球囊由支柱細胞和毛細胞組成，毛細胞上方覆有一層膠體膜叫耳石膜，此膜系有多層以碳酸鈣結晶為主的顆粒即耳石和蛋白質凝和而成（良性發(fā)作性位置性眩暈的解剖基礎）,膜迷路解剖,良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的診斷與治療,定義,良性陣發(fā)性位置性眩暈（be

4、nign positional paroxysmal vertigo,BPPV） 是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。,發(fā)生率,占末梢前庭疾病的20-40%10.7-64/100，000人群占老年人群的9%，隨年齡增長而增加 婦女發(fā)病率比男性高約1.6~1或2~1,1921年Borony首次描述此病1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hal

5、lpick檢查法1969年Schuknecht提出嵴頂結石癥理論1979年Hall, Ruby and McClure提出管結石癥理論,,,壺腹,內淋巴囊,球囊,橢圓囊(es),骨迷路,,特發(fā)性原因（50%-70%）繼發(fā)性原因（30%-50%） 頭外傷（7%-17%） 病毒性迷路炎（15%） 梅尼埃?。?5%） 偏頭痛(﹤5%) 內耳手術(﹤1%),BPPV的臨床類型,后半規(guī)管BPPV上半

6、規(guī)管BPPV水平半規(guī)管BPPV混合型BPPV 以上四種類型可單側發(fā)病，也可雙側發(fā)病。,良性陣發(fā)性位置性眩暈的機制,BPPV既可以由嵴頂結石也可以由管結石引起，在理論上能夠影響三個半規(guī)管中的每一個半規(guī)管，盡管上半規(guī)管發(fā)生率很小。,,嵴頂結石癥 ：Schuknecht 提出的壺腹嵴頂結石學說，由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著于后半規(guī)管的壺腹嵴頂，引起內淋巴與壺腹嵴頂密度不同，從而使比重發(fā)生差異，導致壺腹嵴對重力作用的異

7、常感知，引起眩暈,嵴頂結石癥的特點,患者處于激發(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)；眼震與眩暈的潛伏期相同；激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在。它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管，這種類型的BPPV相對少見。,管結石癥 ：各種原因導致耳石脫落或變性的耳石聚集于后半規(guī)管近壺腹處，當頭位轉至激發(fā)位時，管石受到重力作用，向離壺腹方向移動，而形成離壺腹內淋巴流使嵴頂發(fā)生移位，牽拉壺腹嵴，使該半規(guī)管的神經元放電增加，引起眩暈及眼震。,管結石癥有以下特點,患者

8、處于激發(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有1—40s的潛伏期；眼震與眩暈的潛伏期相同；眩暈和眼震的強度波動，先重后輕，時程不超過60s。管結石癥是BPPV最常見的類型。,后半規(guī)管位置性眩暈 :：發(fā)生率最高。常常發(fā)生于坐位躺下或從躺下至坐位時，俯身，低頭或仰頭時．激發(fā)頭位時出現(xiàn)強烈旋轉性眩暈，伴眼震，惡心及嘔吐．反復作激發(fā)頭位時，眩暈及眼震發(fā)作可減輕或不發(fā)生．整個發(fā)作的病程可謂數(shù)小時至數(shù)天，數(shù)月或數(shù)年．水平半規(guī)管病變時多于仰臥位左右轉動頭部時出現(xiàn)

9、眩暈．,主觀性BPPV:在誘發(fā)位置期間典型眩暈,無眼震-手法復位有效.,良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷,病史旋轉性眩暈（少數(shù)可只有頭暈）持續(xù)時間〈30秒由頭位運動而激發(fā)(躺下、翻身、彎腰、抬頭、洗頭),診斷BPPV的變位試驗,Dix-Hallpike試驗：是確定后或上半規(guī)管BPPV的常用方法。滾轉試驗（roll maneuver）：是確定水平半規(guī)管BPPV的最常用方法,Dix-Hallpike檢查（用于后或上半規(guī)管） 患者

10、坐位水平向患側轉頭45°，快速躺下使頭懸垂與水平面呈30°角。這種體位正好使后半規(guī)管處于受重力牽拉的平面。黏附于壺腹嵴或浮動于半規(guī)管長臂的碎片會移動并引起眩暈和眼震。由于眩暈出現(xiàn)可能有潛伏期，這種體位應維持30s。該體位也使上半規(guī)管處于相對懸垂的位置，因此上半規(guī)管BPPV也可誘發(fā)眩暈。,The Dix-Hallpike test引出特征性眼震伴眩暈，其特征為：①短潛伏期（一般1~5秒）；②有限持續(xù)時間（一般<

11、;30秒）；③患耳向下時誘發(fā)向地的旋轉性眼震（快相向上為后半規(guī)管BPPV ，快相向下為上半規(guī)管BPPV）；管結石癥眼震持續(xù)時間＜1min；嵴帽結石癥眼震持續(xù)時間≥1min，雙側均可誘發(fā)出明顯眼震時，則診斷為雙側性BPPV。④恢復坐立位時出現(xiàn)反向眼震；⑤反復置于誘發(fā)位置反應減弱（眼震有疲勞性），少數(shù)病例為不疲勞性．,,向地的旋轉性眼震，快相向上：為后半規(guī)管BPPV,滾轉試驗(roll maneuver )：是確

12、定水平半規(guī)管最常用的方法,患者仰臥頭屈曲30度，然后頭快速向一側轉動，并保持頭位１分鐘，觀察有無眩暈出現(xiàn)，頭位再轉回中線位，再快速轉向對側．觀察眩暈和眼震．眼震的特點：向地或離地的水平性眼震．多數(shù)眼震為疲勞性，少數(shù)持續(xù)存在不疲勞,水平半規(guī)管BPPV的眼震特點：,管結石癥在雙側變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間＜1min；嵴帽結石癥在雙側變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間≥1min。側別判斷：眩暈以向患側為

13、重，向地性眼震以誘發(fā)眼震較強的一側定為患側，背地性眼震以相對弱的一側定為患側。,診斷依據(jù),頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。變位性眼震試驗顯示上述眼震特點，且具有短潛伏期（＜30s）和疲勞性。,BPPV的癥狀,發(fā)作性位置性眩暈變位性是重要和突出的癥狀,體位變化相關(躺下,坐起,抬頭,低頭或翻身時最容易發(fā)生)大部分不伴耳鳴或耳聾,也無明顯迷走反應小部分有上述癥狀（眩暈短暫而強烈時高度懷疑BPPV）,鑒別診斷,1.前庭神

14、經元炎 2.美尼埃病3.腦血管病 4.頸性眩暈,治療,1.急性發(fā)作對癥處理：鎮(zhèn)靜/抗暈/止吐（安定，異丙嗪）2.抗眩暈藥：鹽酸氟桂利嗪、敏使朗3. 體位療法（Brandt-Daroff習服練習）：患者閉目，由坐位到向患側側臥位（面部向上側轉45°），待患者的眩暈感消失后10-15秒再坐起，坐起后待眩暈感消失（如無眩暈，則30秒后）改向另一側臥位，停留30秒后坐起。整個治療練習重復10-20遍，tid，

15、連續(xù)2天無眩暈，治療停止。也可用于治療后仍較輕微殘余癥狀的患者。,根據(jù)不同的病因行不同的手法復位,總則：耳石只能從半規(guī)管總腳處返回橢圓囊，而不能從壺腹嵴處直接返回。1）.半規(guī)管耳石癥：后和上半規(guī)管：采用顆粒復位法，也稱改良Epley手法水平半規(guī)管：采用barbecue 翻滾療法2）.壺腹嵴帽耳石癥：Semont鍛煉,改良Epley手法：后半規(guī)管、上半規(guī)管,(1) 患者坐于床上, 頭向患側轉45°, 治療者手持患者頭

16、部, 迅速將患者由坐位變成平臥位, 頭向下垂30°(同Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗) , 維持該位置1～2min; (2) 將患者頭部向健側轉90°; (3) 將患者頭部連同身體繼續(xù)向健側轉90°, 此時身體由平臥改為側臥, 頭部與地面呈45°, 由(1) 位經(2) 位至(3) 位總的時間不超過3～ 5 s, (3) 位維持1～ 2min; (4) 返回原來的坐位并微低頭。經過上述不

17、足5min 的循環(huán)治療,若治療成功, 后半規(guī)管的耳石顆粒經重力作用滾至了橢圓囊, 眩暈及眼震即消失。,Epley手法,治療后囑患者在2 d 內盡量保持直立頭位, 避免抬頭、低頭和彎腰等動作, 睡眠時取健側半臥位。第3 d 電話隨訪或來院復診, 對仍有眩暈發(fā)作或Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗陽性的患者再次行顆粒復位法治療。,原理：當患者頭轉向患耳45°時, 耳石顆粒位于半規(guī)管的底部, 近壺腹部, 隨著患者頭位的一系列變動,顆

18、粒受重力影響漸向半規(guī)管的總腳部移動, 當患者面朝向地面時, 即上述顆粒復位法(3) 位, 顆粒已移至兩個半規(guī)管的總腳處, 最后患者坐起并低頭, 顆粒進入橢圓囊。,barbecue 翻滾療法（水平半規(guī)管）,Semont（壺腹嵴帽耳石癥）,,復位成功的標志,理想目標：每個步驟均無眩暈。,,,復位注意事項,充分解釋嚴重頸動脈狹窄頸椎病或關節(jié)不穩(wěn)/頸部嚴重疾病各種心腦血管疾病急性發(fā)作期孕期婦女有破裂出血傾向疾病，如動脈瘤/肝內大型血管

19、瘤PC-BPPV可變換成HC-BPPV多次失敗而又不能自動緩解，建議半規(guī)管填塞手術治療,復位失敗原因,半規(guī)管瘺半規(guī)管骨折半規(guī)管堵塞半規(guī)管解剖變異耳石黏附在膜半規(guī)管引起狹窄,BPPV的預后,良好40%復發(fā)復發(fā)者對手法治療仍有效,BPPV-手術,對少數(shù)患者癥狀明顯，持續(xù)期超過一年，或嚴重影響工作和生活的可選擇外科手術治療。但在決定手術之前，必須作全面的神經學檢查，以排除中樞性疾患。后壺腹神經切斷術:后壺腹神經是唯一將后半規(guī)