腦挫裂傷護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,腦挫裂傷神經(jīng)外科-陳敏,一、定義,腦挫裂傷： 是常見(jiàn)的原發(fā)性腦損傷，包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破壞，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血。由于兩者常同時(shí)存在，合稱(chēng)為腦挫裂傷。,二、病理生理,腦挫裂傷可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極，顳極及其基底。腦挫裂傷后早期的腦水腫多屬血管源性，隨后因腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞直接受損，引起細(xì)胞毒性腦水腫。外傷

2、性腦水腫反應(yīng)多在傷后3-7日內(nèi)，此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。,三、臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙 是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度，范圍直接相關(guān)。局灶癥狀和體征 依損傷部位和程度的不同而不同。如語(yǔ)言中樞損傷出現(xiàn)失語(yǔ)，運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束癥 ，肢體抽搐，偏癱等，若僅傷及額、顳葉前端等“啞區(qū)”可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。頭痛，嘔吐 與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜

3、下隙出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。顱內(nèi)壓增高和腦疝 因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。,四、治療,治療原則：以非手術(shù)治療為主，減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。1.非手術(shù)治療 ① 靜臥，休息，床頭太高15º-30º，宜取側(cè)臥位。 ②保持呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管切開(kāi)或氣管插管輔助呼吸。 ③營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 ④應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。

4、 ⑤對(duì)癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。 ⑥嚴(yán)密觀(guān)察病情變化。 ⑦預(yù)防腦水腫 可采用脫水、激素或過(guò)度換氣等治療對(duì)抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法，降低腦代謝。 ⑧促進(jìn)腦功能恢復(fù)2.手術(shù)治療,五、病史介紹：,34床，蔣小波，男性，24歲，因入院前兩小時(shí)高處墜落致頭部受傷，于2015年11月12日入院，平車(chē)送入病房。入院時(shí)查體，T：36.5℃, P:72次/分，R：20次

5、/分， BP：136/89mmHg，神志清除，雙瞳對(duì)等約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，院外嘔吐2次，右上肢及左下肢活動(dòng)受限，余肢活動(dòng)自如，頭部傷口已于急診科清創(chuàng)縫合，病理征陰性。 入院診斷:1、額葉腦挫裂傷 2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、顱底骨折、氣顱 4、頭皮裂傷,六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：CT提示（11月24日）：1、雙側(cè)額葉血腫較前大

6、部 分吸收2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前部分吸收3、腦腫脹，較前相似。4、顱內(nèi)少量積氣，較前稍有吸收。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.4 （4.0—10.0）血小板：397 （100-300）,七、入院后治療,11月12日（意識(shí)清楚） 顱內(nèi)無(wú)明顯血腫，予對(duì)癥支持治療。,七、入院后治療,11月13日CT （意識(shí)呈嗜睡狀）,七、入院后治療,11月14日CT （意識(shí)呈昏睡狀）,七、入院后治

7、療,11月14日，病員意識(shí)加深呈昏睡狀，急診CT提示顱內(nèi)出血進(jìn)一步增加，經(jīng)積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于18:58送入手術(shù)室，在全麻下行“右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后會(huì)ICU治療。 病員于11月16日由ICU轉(zhuǎn)入我科，神志呈嗜睡狀，雙瞳對(duì)等約2.0mm，對(duì)光反射靈敏，頭部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血漿引流管接無(wú)菌袋于床旁，引流通暢，固定，帶入胃腸減壓及保留尿管通暢，固定。 11月16日行P

8、ICC置管術(shù)。 11月17日拔除雙根血漿引流管。,七、入院后治療,藥物治療：①腦苷肌肽4ml靜滴qd（營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)）②紅花注射液20ml靜滴qd（活血化瘀）③小牛血1.2g 靜滴 qd（改善腦部血液循環(huán))④甘露醇125ml靜滴q6h(降低顱內(nèi)壓）⑤維C3g加氯化鉀1g靜滴 qd（補(bǔ)充電解質(zhì)）⑥15AA氨基酸250ml靜滴（營(yíng)養(yǎng)支持）⑦鹽酸溴己新4mg靜滴q12h（稀化痰液）⑧磷酸氫鉀4ml靜滴 qd（補(bǔ)充電

9、解質(zhì)）,八、護(hù)理問(wèn)題與診斷,1、清理呼吸道無(wú)效2、有感染的危險(xiǎn)3、意識(shí)障礙4、體溫過(guò)高5、電解質(zhì)紊亂6、潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9、廢用綜合征10、便秘11、生活自理缺陷12、知識(shí)缺乏,九、護(hù)理措施,1、清理呼吸道無(wú)效1 鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。 3 密切觀(guān)察

10、病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。 4 監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。 5 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 （1）隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 （2）翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 （3）吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。 （4）痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小 時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。 （5）意識(shí)障礙、

11、吞咽咳嗽反向障礙者，備氣管切開(kāi)包于床旁。 （6）氣管切開(kāi)者，注意無(wú)菌操作，做好氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理。 （7）給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道,九、護(hù)理措施,2、有感染的危險(xiǎn)1.病房?jī)?nèi)保持相應(yīng)的濕度，保持病房清潔，清掃時(shí)避免塵埃飛揚(yáng)，并限制家屬探視，控制陪護(hù)人員以防交叉感染。 2.遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素。 3.嚴(yán)密觀(guān)察并 監(jiān)測(cè)生命體征變化。 4.保持PICC置管部位清潔無(wú)

12、菌，按時(shí)換藥。護(hù)士操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，隨時(shí)觀(guān)察導(dǎo)管引流傷口有無(wú)感染征象，監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，給予清淡易消化的高熱量高蛋白飲食.6.囑其多喂水，每日會(huì)陰擦洗兩次，并及時(shí)更換引流袋. 7.每2小時(shí)翻身拍背一次，保持床單位清潔干燥。,九、護(hù)理措施,3、意識(shí)障礙(1) 休息與安全： 急性期絕對(duì)臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動(dòng)病

13、人加床欄，適當(dāng)約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。 (2) 生活護(hù)理： 營(yíng)養(yǎng)支持 高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識(shí)仍不清楚、 不能自 口進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流汁。 協(xié)助翻身 協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等 (3)病情監(jiān)測(cè)： 意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營(yíng)養(yǎng)狀況等。,九、護(hù)理措施,

14、4、體溫過(guò)高1 監(jiān)測(cè)病人體溫，每1-4小時(shí)1次。 2 體溫>38℃以上，即采取降溫措施。 （1）體溫38-39℃時(shí)，予以溫水擦浴。 （2）體溫>39℃時(shí)，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。 （3）空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。 （4）降溫毯持續(xù)降溫。 （5）物理加藥物降溫。3 降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。,九、護(hù)理措施,4、體溫過(guò)高

15、降溫過(guò)程中應(yīng)注意： （1）酒精擦浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過(guò)敏者，不可醇浴。 （2）醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。 （3）熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。 （4）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤唬３执矄胃稍?，防止病人受涼?九、護(hù)理措施,5、電解質(zhì)紊亂 定期遵醫(yī)囑檢查病員的各項(xiàng)生化指標(biāo)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。密切觀(guān)察鈉、鉀的指標(biāo)值

16、，預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。,九、護(hù)理措施,6、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血①?lài)?yán)密觀(guān)察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。②保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)輸氧。③注意觀(guān)察有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如奧美拉唑。,九、護(hù)理措施,7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量1.

17、每日給予兩次口腔護(hù)理，保持口腔無(wú)異味。. 2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵醫(yī)囑按時(shí)按量靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，并記錄出入量。,九、護(hù)理措施,8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) (1)保持床單位整潔并平整，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換濕的床單和衣服。（2）使用保護(hù)性措施，臥氣墊床，每?jī)尚r(shí)翻身一次。（3）按摩受壓部位，溫水擦洗皮膚。（4）觀(guān)察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。,九、護(hù)理措施,9、有廢用

18、綜合征的危險(xiǎn)1、患側(cè)肢體給予一定的被動(dòng)活動(dòng)，如在 床上訓(xùn)練時(shí)間從5-10分鐘開(kāi)始，逐漸增加到30-45分鐘，不可過(guò)度用力。2、保持癱瘓肢體功能位置足底穿硬板鞋，防止足下垂。3、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩肢體，以免形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，手足攣縮，變形和神經(jīng)麻痹。,九、護(hù)理措施,10、便秘1、合理安排膳食，多食用蔬菜.水果.粗糧等高纖維食物。2、健康教育，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)正常排便習(xí)慣的意義和獲得有關(guān)排便的知識(shí)。3、選取適宜的排便姿勢(shì)。

19、4、腹部環(huán)形按摩（順時(shí)針）。5、使用簡(jiǎn)易通便劑，如開(kāi)塞露，果導(dǎo)等。6、為患者提供單獨(dú)隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時(shí)間，給予心里安慰。,九、護(hù)理措施,11、生活自理缺陷1 做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。 2 大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。 3 協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。 4 隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。 5 意識(shí)、精神障礙病