肝臟手術病人的麻醉_第1頁
已閱讀1頁,還剩36頁未讀 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領

文檔簡介

1、,肝臟手術病人的麻醉昆明市第一人醫(yī)院,,內容提要,?肝臟解剖概述,?肝病患者病理生理改變?肝臟手術患者術前評估?術中麻醉管理,?并發(fā)癥預防及處理,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述,人體最大的實質臟器重量:1200~1500g,肝臟血液供應非常豐富,血容量相當于人體,總量的14%。成人肝每分鐘血流量有,1500-2000ml,肝臟的血流量占心輸出量的,25%;,肝的血管分入肝血管

2、和出肝血管兩組。入肝血管包括肝固有動脈和門靜脈,屬雙重血管供應。出肝血管是肝靜脈系。,2,017/3/18,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,4,,肝臟解剖概述,肝A:發(fā)源于腹腔動脈:供血量25%~30%供氧量70%~75%,門V:腸系膜上靜脈和脾靜脈匯,合 而成,供血量70%~75%供氧量25%~30%,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述,門靜脈系統(tǒng)的特點:?血流量大;?含氧量低;?含豐富的營養(yǎng)物質;?有豐富的側枝循環(huán)

3、,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述-肝血流的調節(jié),? 1、內源性調節(jié):,? 2、外源性調節(jié):,肝臟通過不斷清除許多內源性物質和藥,通過神經內分泌反射,糾正大循環(huán)的血流動,物,保持肝的血流和氧供不變。,力學紊亂,保證肝臟的血流和氧供,①,肝動脈緩沖反應,主要受交感調節(jié),門靜脈血流量↑→肝動脈血流量↓,門靜脈血流量↓→肝動脈血流量↑↑。肝血流量的自動調節(jié),當發(fā)生全身低血壓時,交感神經系統(tǒng)興奮,,外周血管收縮 血液再分布 保證重要

4、器官,,,,,的血流灌注。,②,交感神經興奮,作用于門靜脈和肝動脈的α受體,門靜脈和肝動脈收縮,肝血流量降低。,門靜脈血的pH、PO2↓→肝動脈血流量↑,,餐后血滲透壓↑→肝動脈和門靜脈血流量,↑,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述-肝血流的調節(jié),3.肝血流量的激素調節(jié),內分泌激素能改變肝血流量,包括兒茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管緊張素Ⅱ和垂體后葉素。腎上腺素和去甲腎上腺素:導致肝動脈收縮,緊接著舒張,對

5、門靜脈僅產生收縮作用。多巴胺:對肝動脈的調節(jié)作用極弱。,胰高血糖素:產生漸進的,長時間的肝動脈舒張,拮抗生理刺激導致的肝動脈收縮。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟解剖概述-肝血流的調節(jié),3.肝血流量的激素調節(jié),血管緊張素Ⅱ:明顯收縮肝動脈和門靜脈,降低腸系膜血管的血流量。垂體后葉素:,強烈收縮內臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝病患者病理生理改變,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,

6、肝病患者病理生理,1、凝血機能:凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝臟合成,肝硬化后合成減少,脾大可使血小板減少,阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收利用。,2,、血漿蛋白:多種血漿蛋白在肝臟中產生。血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋,白結合量減少,使得有活性部分增多,藥效增強和作用時間延長;纖維蛋白減少,增加出血;球蛋白相對增多。,3、解毒功能降低:肝硬化使肝血流減少導致藥物攝取減少,反復用藥引起藥物蓄積。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵

7、,,肝病患者病理生理,4,、激素代謝影響:肝硬化病人胰島素水平相對高,但因受體失靈,不能利用。、血清酶活性:血漿假性膽堿酶合成減少,影響某些酯類局麻藥和琥珀膽堿,5的分解。,6,、門靜脈高壓:腹水引起呼吸受限,靜脈回流障礙,心搏出量減少。利尿引,起水電解質紊亂,酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失,循環(huán)血量減少;食道靜,脈曲張,麻醉中警惕出血,脾大導致PLT下降和貧血。,7、肝性腦病:腸道產生氨增多和肝清除率減少,血氨增加,低鉀,堿中毒使

8、氨易進入腦細胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝病患者病理生理,?,8、腎功能與電解質:常合并腎損害,出現水鈉潴留,嚴重阻塞性黃疸因腸,道細菌得不到膽汁供應產生毒性物質,引起急性腎衰。,9,、黃疸:黃疸抑制迷走神經和交感神經,其中以交感抑制更甚,表現為心,跳減慢,外周血管阻力減少,心搏量增加,心肌儲備力減弱,一旦手術應激后負荷增加,可致心衰。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術患者術前評估,昆明市第一

9、人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術患者術前評估,評估要點,1、肝功能的損害程度,有賴于肝臟合成物質的減少如凝血因子等,需慎重處理、治療或補充。肝功能障礙可能對某些麻醉藥物的代謝發(fā)生重要影響,,???,2,、,麻醉藥物選擇要慎重。肝功能障礙影響其它系統(tǒng)的功能,形成一系列復雜的,3,、,病理生理變化。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術患者術前評估,肝臟功能Child-Paugh分級,A,B,C,血清蛋紅素(µmol/L)

10、血清白蛋白(g/L)腹水肝性腦病PT延長時間(秒)營養(yǎng)狀態(tài),<34.2>35無,34.2~51.330.0~35.0易控制輕度,>51.3<30不易控制昏迷前期>6,無,1~3好<5%,4~6尚好,差,消瘦>50%,手術危險性(死亡率),25%,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術患者術前評估,PT和APTT的的檢查結果,對于一異常的凝血功能,我們的關注:,①②③,如何臨床評價?,是否應做進一步的檢

11、查?病人能否接受手術?,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術患者術前評估,目前認為,常規(guī)凝血功能指標既不能很好的預測肝病患者的出血風險,又不能優(yōu)化出血時的處理[1-2],不同的肝臟疾病凝血狀態(tài)不同,膽汁淤積性疾病如原發(fā)性膽汁性肝硬化與高凝狀態(tài)與血小板高反應性相關[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并發(fā)血栓[3]。即使INR升高,仍有0.5%的肝硬化患者并發(fā)血栓[5]。尚不能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的關系。,【,參考文

12、獻】,[,1] Mannucci P M. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related?[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2006, 4(4):,721–723.,[,2] Tripodi A, Mannucci P M. Abnormalities of he

13、mostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical signi?cance and need for clinical and laboratory,research[J]. Journal of Hepatology, 2007, 46(4):727-733.,[,7] Dabbagh O, Oza A, Prakash S R, et al. Coagul

14、opathy does not protect against venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver disease[J].,Chest, 2010, 137(5):470--490.,[,8] Ben-Ari Z, Panagou M, Patch D, et al. Hypercoagulability in patients with

15、primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis evaluated by,thrombelastography[J]. Journal of Hepatology, 1997, 26(3):554-559.,[,11] Northup P G, Mcmahon M M, Ruhl A P, et al. Coagulopathy does not fully pr

16、otect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism.[J].,American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(7):1524-1528(5),昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術患者術前評估,在分析、評估檢查結果時,應根據病人的具體情況,擬作手術做具體分析,,基本原則如下:,⑴⑵,僅有P

17、T、APTT輕度異常,應結合有無出血性疾病史和手術大小來考慮;術前檢查發(fā)現PT、aPTT異常,哪些情況需作進一步凝血功能檢查?,病史:有出血可能的內、外科疾病, 如前置胎盤、肝臟疾病、一些惡性疾病;以前有出血病史;用了導致凝血紊亂的藥物,如抗凝劑、ASA。,?,體檢:發(fā)現有瘀點和瘀斑;,??,大的外科手術:體外循環(huán)、器官移植、全髖置換術、脊柱手術等。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,肝臟手術患者術前評估,進一步凝血功能檢查的內容:,凝

18、血圖(TEG);,?,血小板功能測定;,?,測定相關凝血因子,?,(,3)嚴重凝血功能紊亂,如PT、APTT>正常值的1.5倍:,進一凝血功能檢查,確定凝血異常的原因;PT、APTT延長除凝血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進等原,因均能使其延長。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,《臨床麻醉學》認為相對于麻醉而言,,手術對肝臟功能影響更

19、為顯著,其中尤以影響肝血流或(和)腹腔臟器的血管阻力的因素更甚。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,肝臟有著巨大的儲備能力,即使肝細胞已有顯著損害,有些肝功能檢查的結果仍可能正常。所以目前,沒有能反映全部肝功能情況的實驗室檢查方法。,?,從麻醉學的角度:一般從肝的蛋白合成、膽紅素代謝、,??,凝血機制和藥物的生物轉化等幾個方面考慮。,因而,肝臟疾病患者在接受麻醉時,我們主要考慮的是:麻醉藥和麻醉方法是否加重肝損害。,昆明

20、市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,一、麻醉使肝損害加重的因素,1234,、 麻醉藥物、麻醉對肝血流的影響、氧供需平衡,、對肝有毒性的非麻醉藥,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,一、麻醉使肝損害加重的因素,1,、麻醉藥物:,(,1)吸入麻醉藥:氟烷對肝有急性損害,安氟醚:活動性肝炎慎用,肝硬化不,禁用。異氟醚、七氟醚單獨應用對肝均不損害。,(2)靜脈麻醉藥(作用延長,用量減少):,直接造成肝損害的藥物有:氯丙嗪、Ket。,間

21、接損害的藥物:嗎啡——oddi氏括約肌 痙攣,膽壓增高。,丙泊酚為一外源性抗氧化劑,對肝缺血再灌注損害有一定保護作用,故作為肝臟手術靜脈麻醉的主藥尤為合適。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素,(,3)局麻藥:,對肝無直接損害,酯類局麻藥被假性膽堿酯酶分解,酰胺類藥物在肝微粒體內氧化代謝,故局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。,(,4)肌松藥:,去極化肌松藥分解減慢,作用延長用量宜小。非去極化肌松藥用量較大

22、,因膽堿酯酶減少,酶活性受抑制,使運動終板的乙酰膽堿存在時間延長。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,2,、麻醉對肝血流的影響,? 肝血循環(huán)具有雙重循環(huán),肝總血流減少,肝就會發(fā)生缺血損害。? 硬膜外阻滯血壓不低于基礎血壓的2/3,肝血流不會明顯減少。,所有α受體興奮藥均使動脈收縮,肝血流減少,肝硬化病人應sh慎用。腎上腺素和麻黃素不減少肝血流,多巴胺不超過10μg/min/kg肝血流量增加,以動脈擴張為主的酚妥拉明對增加肝動

23、脈血有利。,??,β,受體阻滯藥:使肝血流減少,CVP增高,靜脈回流受阻,肝血,流減少,肝發(fā)生淤積性缺氧損害。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,3,、氧供需平衡,? 任何原因的缺氧均使肝細胞缺氧。? 異氟醚可減少肝細胞對ATP的需要,對肝缺血再灌注有保護作用。,凡使全身氧耗量降低的靜脈麻藥如咪唑安定、安定和γ-OH均可使肝氧耗降低,使肝對缺氧耐受性增加。,?,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,4,、對肝有毒性的非麻醉藥

24、,麻醉中很少使用,但影響網狀內皮系統(tǒng)功能的代血漿如低分子右旋糖苷和羥乙基淀粉,肝硬化病人應少用。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,二、圍術期非藥物因素引起的肝功損害,(,一)膿毒血癥和內臟缺血,膿毒血癥可引起內臟血管收縮,內臟血流量降低50%,肝動脈血流量表現一雙向反應:首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動力學無關。,?,? 肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人的死亡率。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管

25、理,(,二)低血壓、低氧血癥對肝臟的損害,肝臟對術中任何原因的低血壓和缺氧異常敏感,20~30%的肝動脈血流承擔60~80%的肝臟供氧;,?,? 術中低氧對肝功能的損害和麻醉技術無關;? 僅有被動充血,即使有肝臟損害程度也輕;? 長時間低血壓可導致缺血性肝炎。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,三、術前用藥:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少,不主張用嗎啡和苯巴比妥鈉。阿托品和東莨菪堿常用量不影響肝血流。,四、麻醉方法 :各種麻醉方式適用。

26、對于硬膜外阻滯應注意:,((,1)肝硬化患者有出血傾向,尤脾亢PLT低者更要注意。,2)這類病人外周神經對麻藥的耐受性并未降低,需要量不改變,但分解,減慢,尤其是低蛋白血癥者,使局麻藥離解增加,中毒幾率加大。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,(,3)硬膜外阻滯交感神經相對迷走神經興奮,而黃疸也使迷走神經占優(yōu)勢,,故術中易發(fā)生迷走反射,注意監(jiān)測。,(,4)肝硬化病人循環(huán)代償能力差,硬膜外阻滯后血壓易下降,對輸液和升,壓反映差。低

27、血壓時間長,肝缺血損害,用血管收縮藥又易引起肝血管收縮。所以,上腹部手術建議不用硬膜外阻滯。,對于全麻病人:注意呼吸支持,純氧吸入,注意藥物選擇,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,五、術中管理:針對肝功能損害病理生理,注意對肝功能的維護和改善,(,1)血糖:肝硬化病人糖儲備少,肝糖元不易分解為葡萄糖,胰島水平相對,高,易產生低血糖,應補充并加用胰島素和氯化鉀,既糾正低血糖,對肝也,有保護作用,最好用GIK液。,(,2)皮質激素的應

28、用:因腎上腺皮質功能處于相對衰竭狀態(tài),故嚴重肝硬化,病人手術開始應預防性應用腎上腺皮質激素,因其免疫功能差,又不宜多用。,(,3)嚴重黃疸病人特別是阻塞性黃疸應注意預防腎功能衰竭,維持良好血壓,,少量應用速尿,如心跳超過110次/分,又無體溫高者,注意有無低血容量、,低鉀、感染性休克和心功能不全,應針對處理。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,(4)術中輸液:控制液體量,監(jiān)測CVP,低中心靜脈壓技術[1-2]。肝硬化病人血小板和凝血

29、物質減少,應輸新鮮血,以保存24小時為好。,(5)纖維蛋白補充或預防性應用抗纖溶藥物[3]。,【參考文獻】,[[,1]姜一新, 李兵. 低中心靜脈壓聯合Habib 4X應用對肝葉切除術中出血量的影響[J]. 臨床麻醉學雜志, 2012, 28(4):352-354.,2]Ryckx A, Christiaens C, Clarysse M, et al. Central Venous Pressure Drop After Hypo

30、volemic Phlebotomy is a StrongIndependent Predictor of Intraoperative Blood Loss During Liver Resection.[J]. Annals of Surgical Oncology, 2017:1-9.,[,3]李兵, 張宇, 蘇綱,等. 氨甲環(huán)酸預防性用藥對原位肝移植術患者的血液保護效應[J]. 中華麻醉學雜志, 2015, 35(6):66

31、7-670.,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,麻醉管理,(,6)肝炎急性期病人除急癥外禁忌手術,此類病人易發(fā)生亞急性肝硬化,凝血機制障礙,尤腹部手術,給大量r-球蛋白,有一定預防作用。,(,7)糾正凝血紊亂:術中滲血多,可用維生素K1、止血敏和纖維蛋白原和凝,血酶元復合物。,昆明市第一人民醫(yī)院 李兵,,總結,12臟 中代謝,謹慎使用,注意劑量往往是減小的;藥物不在肝臟中代謝,也沒有明確肝毒性,但是,由于肝臟損害可能造成的內環(huán)境紊亂

32、(尤其是肝腎衰竭患者)也會影響藥物在體內的代謝。,、相對于手術而言,麻醉對病人肝臟的影響小。、藥物對于肝臟若是有直接毒性,建議不用;藥物若是在肝,3,、轉氨酶是肝細胞壞死的產物,急性肝炎患者轉氨酶往往升,高,但是,臨床上發(fā)現肝功能損害進展時常出現膽酶分離,因而,外科更注重膽紅素指標。病人單純轉氨酶高,是不是停手術指針,各自斟酌,但是向家屬交代病情,完善或者排除肝臟疾病是必要的。,4,、注意肝血流平穩(wěn)及術中氧供需平衡。,昆明市第

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論