肝功能檢查及臨床評價(jià)

1、1,肝功能檢查及臨床評價(jià),2,目前使用的生化檢測儀，僅需取一份血清標(biāo)本，就可快速檢測出數(shù)十項(xiàng)指標(biāo)。 其中肝功能項(xiàng)目即可達(dá)35種以上，確實(shí)為臨床醫(yī)師對肝功能的判斷提供極有科學(xué)價(jià)值的數(shù)據(jù)。 我們通過學(xué)習(xí)試圖對各種肝炎指標(biāo)作一個(gè)綜合性評價(jià)。希冀對病情的評估和指導(dǎo)治療有幫助。,概 述,3,肝炎檢測的實(shí)驗(yàn)室管理,肝炎檢測質(zhì)量管理肝炎檢測技術(shù)管理肝炎檢測項(xiàng)目管理,4,一、肝炎檢測質(zhì)量管理,受檢者生理生活因素 標(biāo)本因素 檢測

2、中質(zhì)量控制,5,受檢者生理生活因素,年齡：ALP運(yùn)動(dòng)：ALT、AST、LDH、飲食： ALT、AST、LDH、Alb飲酒： ALT、AST、LDH、GGT晝夜節(jié)律：Bil藥物： ALT其他因素：性別，種族、體重、妊娠，生理周期、季節(jié)循環(huán),6,二、肝炎檢測技術(shù)管理,實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)進(jìn)展肝炎檢測技術(shù)的選擇肝炎檢測技術(shù)的評價(jià),7,1.實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)進(jìn)展,生化技術(shù)：光譜技術(shù)；層析技術(shù)；電泳技術(shù)；色譜技術(shù)；質(zhì)譜技術(shù)免疫標(biāo)記技術(shù)：酶

3、免技術(shù)；化學(xué)發(fā)光技術(shù)；熒光標(biāo)記法；放免技術(shù)；分子生物學(xué)技術(shù)：PCR技術(shù)；雜交技術(shù)；生物芯片技術(shù)（基因芯片技術(shù)；蛋白芯片技術(shù)）,8,2.肝炎檢測技術(shù)的選擇,肝功能檢測（合成功能指標(biāo)；排泄功能指標(biāo)；酶學(xué)指標(biāo)）：生化技術(shù)病原學(xué)篩查（各類病毒性肝病病原學(xué)標(biāo)志物；自身免疫性肝病免疫標(biāo)志物）：酶免技術(shù)；化學(xué)發(fā)光技術(shù)；熒光標(biāo)記法病原確認(rèn)實(shí)驗(yàn)：免疫印跡技術(shù)病毒載量檢測：實(shí)時(shí)熒光定量PCR病毒變異、分型檢測： PCR技術(shù)；芯片技術(shù),9,3.肝炎

4、檢測技術(shù)的評價(jià),10,評價(jià)肝炎血清學(xué)標(biāo)記物的指標(biāo),感染后血清轉(zhuǎn)換的早期即可檢測出（縮短窗口期)識(shí)別所有的亞型可靠地識(shí)別所有病毒變異株高特異性的表現(xiàn)高檢測精密度,11,免疫方法靈敏度評估－ 臨床靈敏度和分析靈敏度,臨床靈敏度血清轉(zhuǎn)化是臨床感染后病人血清標(biāo)志物出現(xiàn)的發(fā)展轉(zhuǎn)變當(dāng)血清標(biāo)志物開始轉(zhuǎn)化為陽性并可被檢測到時(shí)，代表一種檢測方法的血清轉(zhuǎn)化靈敏度。分析靈敏度 各種亞型的HBsAg 標(biāo)準(zhǔn)品倍比稀釋后檢測，最低的檢出濃度即為

5、其分析靈敏度。,12,D是羅氏的方法,13,檢測方法特異性---對于HBsAg突變株的檢出能力,在編碼HBsAg的基因序列中，有一個(gè)a區(qū)是相對高度保守的序列，所有檢測試劑中的單克隆或者多克隆抗體均是針對這個(gè)序列的。,最重要的 HBsAg 突變,HBsAg中決定簇 a發(fā)生的最相關(guān)突變位點(diǎn) 145, 141, 131的氨基酸替代位點(diǎn) 122/123之間 的氨基酸插入 此外, 決定簇a周圍的突變或者表面基因的調(diào)控因子突變同樣可以影

6、響抗原的結(jié)構(gòu),,15,表面抗體的定量具有重要意義,提示再次疫苗接種的時(shí)間>10 IU/ml Anti-HBs陽性10-100 IU/ml 弱陽性，需要再加強(qiáng)接種100-1000 IU/ml 可以保護(hù)1.5年1000-10000 IU/ml 可以保護(hù)3年>10000 IU/ml 可以保護(hù)7年。,16,三代抗HCV ELISA測定試劑的比較,試 劑 包被抗原 窗口期

7、 敏感性 特異性 第一代 C100－3 3～4個(gè)月 80％～90％ 假陽性較高 第二代 C22－3、C33C 8～12周 90％以上 特 異 和C100－3 第三代 C22－3、C33C

8、 6～10周 95％ 特異性更好 和NS5,17,HCV檢測方法靈敏度比較,18,Anti-HCV兩種初篩實(shí)驗(yàn)增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法V.S酶免法的比較,特異性更強(qiáng)： -----Chemiluminescence Assay Improves Specificity of Hepatitis C Antibody Dete

9、ction （2003 AACC）靈敏度：達(dá)到國際第三代EIA試劑水平 ----ICBS 2006 Performance of Test Kits Evaluated窗口期：從56-60天縮短到20-25天 ------MI

10、DAS Report NBSR06002 2006檢測線性寬：更適于監(jiān)測抗體滴度變化，掌握臨床感染病程 ---VITROS Anti-HCV Assay to Quantify HCV Immune Response in Acute Infections and Discriminate Resolved (RNA-) from Chronic (RNA+) Infection in Sero

11、positive Donors,19,RIBA 3.0 – 抗體的確認(rèn)是一種較為簡單的確認(rèn)實(shí)驗(yàn)技術(shù)，如 c22 + c33 條帶通常和感染有關(guān)而 NS5 +c100 條帶則與病毒血癥無關(guān)結(jié)果十分可靠。與肝損傷有相關(guān)性。可用于監(jiān)測不同時(shí)間的抗體反應(yīng)性。絕大多數(shù)RIBA陰性的獻(xiàn)血員其PCR也是陰性。,確認(rèn)實(shí)驗(yàn)（ RIBA）,20,三、肝炎檢測項(xiàng)目管理,肝炎檢測項(xiàng)目的選擇根據(jù)項(xiàng)目功能根據(jù)肝病類型肝炎檢測項(xiàng)目的應(yīng)用檢測結(jié)果

12、的臨床意義,21,,,,,,,,,感染,復(fù)制,Three steps of serological diagnosis,疾病活動(dòng)期,免疫標(biāo)志物：HBsAg, HBsAbHBcAg,anti-HBc, anti-HBsanti-HCV,病毒載量HBV DNAHCVRNA,肝功能指標(biāo)ALT、AST、GGT、ALP、CheAlb、PT、PTA,1,2,3,1.乙型、丙型肝炎感染出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)記物,22,2.肝臟蛋白質(zhì)代謝功能指

13、標(biāo),血清總蛋白、白蛋白、白球蛋白比值血清蛋白電泳血清前白蛋白腫瘤標(biāo)志物血氨凝血因子,23,3.肝病血拴止血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),提示肝細(xì)胞受損：凝血II、VIII因子/蛋白C提示肝硬化：FIB、V因子/蛋白C提示預(yù)后：抗凝血酶III、VII因子、VIII因子提示原發(fā)性肝癌：異常凝血酶原,24,4.肝臟分泌功能指標(biāo)-膽汁酸,血清膽汁酸的測定，對肝膽疾病的診斷其敏感性達(dá)76％，特異性達(dá)93％。肝臟對膽紅素和膽汁酸有不同的運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，

14、可鑒別膽汁淤滯和高膽紅素血癥。,25,5.肝臟解毒功能指標(biāo)-膽紅素,肝損傷時(shí)，影響了肝臟對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化、排泄功能，造成血中結(jié)合與未結(jié)合膽紅素均增加---黃疸,26,6.肝病酶學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),常用指標(biāo)：ALT；AST；CHE；ALP；GGT新應(yīng)用指標(biāo)：GDH；ADA；LAP；,27,肝病診斷中生化指標(biāo)的選擇,識(shí)別肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞膜通透性病變試驗(yàn)：ALT、AST、LAP、LDH、ADA等活性增高指示肝細(xì)胞壞死試驗(yàn)：GDH、AST/ALT升

15、高指示肝內(nèi)或肝外膽道阻塞試驗(yàn)：ALP、GGT、LAP、CER、TBA升高肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蛋白合成機(jī)制障礙試驗(yàn)：TP、ALB、PA、CHE、凝血因子、FIB下降肝臟間質(zhì)成分增生試驗(yàn)：蛋白電泳球蛋白增加、纖維化指標(biāo)增高、MAO增高,28,肝病診斷中病毒標(biāo)志物,抗原抗體檢測：HAV-HGV抗原抗體；自身抗體病毒核酸檢測：HBV-DNA；HCVRNA；HGVRNA；TTVDNA病毒基因分型與突變：HBV-YMDD變異；HCVRNA分型

16、,29,肝病診斷中病毒標(biāo)志物的選擇,病原初篩：HAV-HGV抗原抗體；自身抗體病原復(fù)制： HBV-DNA；HCVRNA決定抗病毒方案： HBV、HCV基因分型觀察療效： HBV-DNA；HCVRNA,30,三、肝炎檢測項(xiàng)目管理,肝炎檢測項(xiàng)目的選擇根據(jù)項(xiàng)目功能根據(jù)肝病類型肝炎檢測項(xiàng)目的應(yīng)用檢測結(jié)果的臨床意義,31,肝功能評價(jià),肝功能評價(jià)， 判斷良中差。凝酶度不低, 放心不可怕。嚴(yán)重肝壞死, 十大項(xiàng)低下。

17、凝酶白低下； 肝功極端差。白球比低下, 蛋白合成差。膽堿酯酶低, 膽固醇低下。,32,肝功能寫照,P T A 逐降, 愈低愈可怕。 低 于 0. 2, 預(yù)后絕對差。 膽汁淤積癥, 酶膽醇上爬。 壞死與淤膽, 指標(biāo)大反差。 壞死加淤膽, 兩指標(biāo)混雜。 辯明分清楚, 治療不偏差。,33,HA 30(15-45)日； HE 40(10-70)日；

18、 HC 50(15-150)日； HB 60-70(30-120)日； HD 相當(dāng)于HB；,嗜肝病毒感染的潛伏期,34,急性病毒性肝炎,篩選：ALT、AST、LAP、膽紅素。確定病因：HbsAg、抗HbcIgM、抗HAIgM、抗HCV。估計(jì)病情和預(yù)后：白/球蛋白、凝血酶原時(shí)間,凝血因子,35,一、急性肝炎(Acute Viral Hepa

19、titis)肝功能損害特征肝功能異常(三酶一膽增高） ALT、AST、LAP增高、血清膽紅素增高 凝血因子、蛋白、脂肪、糖代謝正常,36,1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）舊稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）(1)此酶在肝細(xì)胞合成,在肝細(xì)胞漿內(nèi)最多，肝細(xì)胞損傷時(shí)，血清ALT明顯升 高。其半衰期極短,一般為2-6天。(2)在肝臟組織壞死或嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，ALT即從細(xì)胞內(nèi)溢出而進(jìn)入血液，使血清ALT增高。,,一. 急性肝炎肝功能損害

20、特征,37,,(3)研究表明，1500個(gè)肝細(xì)胞中只有2個(gè)遭到破壞，ALT就能反映出增高數(shù)值，故它是肝細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)和線粒體損傷的極敏感指標(biāo)。(4) ALT增高的絕對值與預(yù)后無關(guān),一. 急性肝炎肝功能損害特征,38,2. 天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (AST) 又稱谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(GOT)升高 （1）80%的AST存在正常人肝細(xì)胞的線粒體內(nèi)，細(xì)胞漿中僅占20%。 (2）肝臟的急性和慢性炎癥時(shí)，肝細(xì)胞有損傷，但線粒體仍保持完整，故釋

21、放入血漿的是細(xì)胞漿內(nèi)的AST。,一. 急性肝炎肝功能損害特征,39,,（3）雖然AST也升高，但升高值僅占ALT的60%以下，因此AST/ALT小于0.6，這是一般肝損害的特征。,一. 急性肝炎肝功能損害特征,40,3 亮氨酸氨基肽酶（LAP)升高 ⑴此酶廣泛分布于人體各組織之中，以肝、膽、腎、小腸等組織為多。血清正常值小于40U/L。 ⑵肝炎和肝癌等肝臟疾患可顯著增高。4.血清膽紅素增高 TBil>17.

22、1μmol/L(>1mg/dl),一. 急性肝炎肝功能損害特征,41,一. 急性肝炎肝功能損害特征,四種代謝指標(biāo)正常1.凝血指標(biāo):凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、纖維蛋白原（Fg）均正常。2.蛋白質(zhì)指標(biāo):前白蛋白(PA)、白蛋白（Alb）、白球比值正常。3.脂肪代謝指標(biāo)：膽固醇（包括膽固醇脂）、甘油三脂（TG）和磷脂（PL）正常。4.糖代謝指標(biāo)正常,42,慢性肝炎,篩選：ALT、AST、CHE、GGT、膽紅

23、素、白/球蛋白、蛋白電泳。確定病因：HBsAg（陽性則HBeAg、抗HBe、抗HBcIgM）、抗HCV、抗HDV、抗線粒體抗體、抗核抗體。估計(jì)病情和預(yù)后：免疫球蛋白、凝血因子。,43,慢性肝炎,凝血酶元活動(dòng)度 輕度降低； 膽堿酯酶 輕度降低； 白蛋白 輕度降低 膽紅素 輕度增高

24、 ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)中度升高（60-200 u/l）；,三低一高現(xiàn)像：,44,表 5 慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo),45,① 肝臟：表面不光滑，回聲增粗，分布不勻；管道欠清晰或輕度狹窄、扭曲；② 脾臟： 增厚腫大；③ 血管：門V和脾V內(nèi)徑增寬。,慢性肝炎,B超：,46,重型肝炎1.急性重型：多有誘因；勞累、感染、營養(yǎng)不良、妊娠等。 起病14天內(nèi), 出現(xiàn)精神癥狀(肝性腦病Ⅱ度以上),昏迷迅速加深，但黃疸初期較淺；

25、重度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀；,47,重型肝炎1.急性重型：有出血傾向：皮膚黏膜、消化道等出血; 肝濁音界進(jìn)行性縮?。灰苿?dòng)性濁音可能(-)，晚期出現(xiàn)腹水、腎衰等合并癥，臨終前可出現(xiàn)高熱(40-41℃)，隨后血壓下降。肝功全面損害，凝血酶原時(shí)間延長比正常對照值3''以上，重型肝炎可延長一倍，PTA檢查<40%。有黃膽迅速升高：每日上升17.1微摩爾/升，或己大于171微摩爾/升。,48,凝血酶原活動(dòng)度,PTA

26、 > 80% 不會(huì)因肝衰竭死亡，PTA <40% 為肝細(xì)胞壞死的肯定界限。 PTA <30% 可能有30%的存活機(jī)率；PTA <20% 可能有20%的存活機(jī)率； PTA <10% 幾乎無存活機(jī)率。,49,2.亞急性重型肝炎病程15天-26周 三高癥狀: 1）高度乏力； 2）高度食欲不振； 3）高度腹脹。

27、 早期不昏迷，晚 期 昏迷。,,重型肝炎,50,2.亞急性重型肝炎三大體征 大量腹水及水腫； 大片出血； 可合并感染與 腎衰等。,,重型肝炎,51,重型肝炎,2.亞急性重型肝炎病程可長達(dá)數(shù)月，病死率高，可死于肝衰竭、肝昏迷、消化道出血、肝腎綜合征、腹腔感染等。存活者易發(fā)展為壞死后肝硬化。,52,2.亞急性重型肝炎實(shí)驗(yàn)室：一高五低： 一高TBil↑>171μmol/

28、L(10mg/dl) 或每日上升17.1μmol/L(1mg/dl)以上. 五低：1) 凝血酶元活動(dòng)度 極度降低，PTA↓<40%;2) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：由高降低，形成酶--膽分 離現(xiàn)象3) 膽固醇降低CH<90mg/dl（2.3 mmol/l);4) 白蛋白降低（<25克/升）。5) 血糖低（ <2.5 mmol/l，45 mg/ml).,重型肝炎,53

29、,丙酶迅速降，黃疸直線升。酶黃反方向，形成分離征。草酶相對高，草丙比值升。凝酶時(shí)間長，P T A近零。膽固醇極低，肝臟難合成。白總蛋白低，全身水腫征。凡有指標(biāo)一，生命難保存。,肝衰竭五指標(biāo),54,3.慢性重型肝炎 (Chronic Servere Hepatitis, CSH)臨床表現(xiàn)及肝功與亞急性重型肝炎相同。有慢性肝病或肝硬化病史。,重型肝炎,55,,1. 凝血因子合成障礙 肝酶代謝障礙 蛋白

30、質(zhì)代謝障礙4. 膠體滲透壓代謝障礙.脂肪代謝障礙 膽色素代謝障礙 糖代謝障礙,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,56,1.凝血因子合成嚴(yán)重障礙的三低現(xiàn)象 (1)凝血酶原時(shí)間顯著延長,正常PT為12—14.8秒，延長至正常2倍以上（25—120秒）預(yù)后不良。 (2)凝血酶原活動(dòng)度（PTA）明顯下降.正常值75-100%，PTA<40%為肝細(xì)胞壞死的肯定界限。 (3)纖維蛋白原（Fg)明顯減少正常值為150-400mg

31、/dl,數(shù)值低于100mg/dl或進(jìn)行性降低預(yù)后不良.,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,57,凝血酶原活動(dòng)度,PTA > 80% 不會(huì)因肝衰竭死亡，PTA <40% 為肝細(xì)胞壞死的肯定界限。 PTA <30% 可能有30%的存活機(jī)率；PTA <20% 可能有20%的存活機(jī)率； PTA <10% 幾乎無存活機(jī)率。,58,2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙的特征（一低二高）（1）膽堿脂酶（CHE）活性降

32、低，丁酰膽堿酯酶(BuCHE)在肝細(xì)胞制造，主要存在于血漿、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)和肝臟內(nèi)，正常值為4000－12000U/dl,若此酶<2500U/dl,是肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞的標(biāo)志。,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,59,2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙的特征（一低二高）（2）AST和ALT升高， AST升高提示肝細(xì)胞內(nèi)線粒體破壞嚴(yán)重。 ①80%存在于肝細(xì)胞的線粒體內(nèi)，細(xì)胞漿中僅占20%。 ②由于ALT只分布在肝細(xì)胞漿中，故正常肝細(xì)胞漿的AST/AL

33、T比值<0.6。 ③急性肝炎患者，AST低于ALT,比值<1.0。這時(shí)的肝細(xì)胞雖有損傷，線粒體仍保持完整，故釋放入血漿的是細(xì)胞漿內(nèi)的AST ④重型肝炎時(shí)，線粒體遭受嚴(yán)重破壞，AST從線粒體和胞漿釋出，其值明顯增高，因而改變了AST/ALT比值，兩者的比值可反映肝細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度，并可估測患者的預(yù)后。,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,60,2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙的特征（一低二高）（3）AST/ALT增大 AST/ALT&

34、gt;1.2或進(jìn)行性增大，是肝細(xì)胞壞死的指標(biāo)，提示預(yù)后不良。,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,61,3. 蛋白質(zhì)嚴(yán)重代謝障礙特征（三低現(xiàn)象）,（1） 前白蛋白（Prealbumin, PA）明顯降低 正常值200－400mg/L,半衰期為45小時(shí)（1.9天）。肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重者，幾乎可降至0，當(dāng)肝細(xì)胞修復(fù)好轉(zhuǎn)時(shí)，PA隨之恢復(fù)。低于 50mg/L，提示嚴(yán)重肝 損傷50－100mg/L，提示中度肝損傷100－150mg/L,提示輕度肝損傷,

35、重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死特征,62,PA 可與甲狀腺素結(jié)合珠蛋白（TBG）及視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺素及維生素A，故又名甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）. PA含氮量為33.1—39.5%，與視黃醇結(jié)合蛋白共稱為快速轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(RTP)。,二 . 重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,63,5 種血漿白蛋白的基本特征,110.5種血漿白蛋白的基本特征,,64,前白蛋白的小結(jié),前白蛋白與肝壞死的關(guān)系 前白蛋白量, 肝細(xì)胞合成.

36、 200至400, 毫克每立升.(200-400mg/L) 血清值正常, 提示好肝功. 半衰期極短, 期限兩天程.(1.9天) 肝細(xì)胞壞死, 肝臟難合成. 數(shù)量迅速少, 肝壞死肯定. 數(shù)值少一半, 吉少預(yù)后兇. 評判肝壞死, 比 PTA 靈. 肝細(xì)胞修復(fù), 數(shù)量迅速升.,65,3. 蛋白質(zhì)嚴(yán)重代謝障礙特征（三低現(xiàn)象）,（2）白蛋白（Alb）降低肝臟是合成蛋白

37、質(zhì)的重要器官。各型重型肝炎病程延長至3－4周者，白蛋白可降低；肝硬化轉(zhuǎn)為慢性重型肝炎者，A/G多數(shù)倒置，這是與急性、亞急性重型肝炎鑒別的有意義的指標(biāo)。（3）白蛋白/球蛋白(A/G)降低，亞重、慢重肝A/G ?1.2,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,66,4 .滲透壓代謝障礙,（1）膠體滲透壓與蛋白質(zhì)關(guān)系，一克白蛋白可產(chǎn)生滲透壓6 mmHg,是球蛋白滲透壓的4倍，故球蛋白產(chǎn)生的滲透壓為6/4=1.5 mmHg. 膠體滲透壓( mmHg )

38、= A ? 6 + G ?1.5 ( A、G單位均為 g/dl ),重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,67,4 .滲透壓代謝障礙三特征,（2）膠體滲透壓與預(yù)后的關(guān)系，1927年 Gavaert 提出計(jì)算膠體滲透壓公式 A ? 5.54 + G ? 1.43 ? 25-28mmHg 若 ? 17mmHg則預(yù)后不良（3）膠體滲透壓與腹水的關(guān)系， A ? 3.56 + G = K (常數(shù)) K > 16,正常

39、 K ? 14.2則可出現(xiàn)腹水。,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,68,膠體滲透壓與預(yù)后,正常膠滲壓， 25至28(mmHg)。低 于 2 5，即為低滲壓。低滲易出水， 水腫難利下。低于 1 7，預(yù)后絕對差。（死亡）治療補(bǔ)蛋白， 血漿效果佳。血漿分子大， 利水效果佳。白蛋白4克， 指標(biāo)屬最佳。,69,5.血脂代謝障礙（三低現(xiàn)象）,（1） 血清膽固醇(Ch)和膽固醇脂(Che)明顯減低，在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)合成，合成過程中需經(jīng)多

40、次酶促進(jìn)反應(yīng)才能完成。血漿中Ch(60－80%)主要來自肝臟,嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，膽固醇在肝臟內(nèi)合成減少，故血漿中的Ch明顯下降。 正常血漿膽固醇總量為 2.83--6.00mmol/L(110－230mg/dl) 低于2.5mmol/L(97mg/dl),提示預(yù)后不良。,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,70,5.血脂代謝障礙（三低現(xiàn)象）,（2）甘油三脂(TG)明顯減低 正常值0.56-1.70mmol/L(20-110mg/d

41、l), 肝細(xì)胞壞死時(shí)明顯下降（3）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低： 正常值0.6-1.6mmol/L,占Tcho的25-30%， 重肝和肝硬化者均降低。,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,71,人體膽固醇, 雙重途徑來. 外源和內(nèi)生, 分別2、8開. 內(nèi)源肝合成, 外源食物來. 正常3至6, 高低均病態(tài). 肝細(xì)胞嚴(yán)損, 膽固醇低態(tài). 低于2.5, 嚴(yán)

42、重肝損壞。 低于1.0, 死亡即將來。,膽固醇小結(jié),72,6 .膽紅素代謝障礙 (二高一低現(xiàn)象),（1）總膽紅素（T-BIL）升高：除急性重型肝炎早期者外，血清膽紅素均超過171μmol/L(10mg/dl)。亞急性重型肝炎的膽紅素深度與預(yù)后有關(guān)。急性重型肝炎由于時(shí)間短，故不完全呈正相關(guān)關(guān)系。,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,73,6 .膽紅素代謝障礙 (二高一低現(xiàn)象),(2)D-BIL/T-BIL在60-65%提示肝性黃疸，

43、大于 70%提示膽汁郁積或肝外梗阻。(3) ?-膽紅素（?-BIL）降低 ①正常值3-4.5mg/dl,它是單葡萄糖醛酸膽 紅素與白蛋白結(jié)合的復(fù)合物。②嚴(yán)重肝損害時(shí)?-BIL44-90%,此 值可作為預(yù)后判斷的指標(biāo)之一。,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,74,7. 糖代謝障礙,(1)血糖降低(低血糖癥 whipple 三聯(lián)征)血糖低于2.5 mmol/L(45mg/dl)有低血糖的癥狀給葡萄糖后癥

44、狀緩解低血糖的原因. ①大塊肝組織壞死時(shí)肝內(nèi)糖元耗竭，肝糖元合成和糖元異生作用減弱。 ②肝細(xì)胞壞死對胰島素的分解減弱，使血糖濃度降 低，故導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。 甚者有1－2月血糖不能升至正常值者，必然預(yù)后不 良,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,75,7. 糖代謝障礙,（2） 肝糖原儲(chǔ)存降低,患者極易出現(xiàn)低糖.（3） 血清中胰島素水平 增高.,重肝肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的特征,76,一輕一重：癥狀輕，黃疸重;一淺一深：大便色淺，

45、尿色深暗；一大一?。焊文[大，膽囊?。挥滞从职W：肝叩痛壓痛，皮膚搔 癢,淤膽型肝炎臨床四個(gè)特點(diǎn),77,淤膽型肝炎的肝功三膽，三酶，三脂增高1.膽汁淤積的三膽增高:(1) 總膽紅素增高 171≥µmol/L（10 mg/dl ）(2) 直接膽紅素增高 DBil/TBil≥0.70(3) 膽汁酸濃度增高(TBA） ＞10 µmol /L ， 200 ～300 µmol /L極為常見,淤膽型肝

46、炎,78,淤膽型肝炎,2. 膽汁淤積的三酶升高（1） 堿性磷酸酶(ALP)ALP廣泛分布于人體的骨、肝、腸和胎盤等組織內(nèi),它有一組同工酶.小兒主要來自骨骼,成人主要來自肝臟血竇側(cè)和血管側(cè)的微絨毛上,肝細(xì)胞內(nèi)ALP主要位于膽管壁.肝病時(shí)主要是肝原性ALP釋放入血,與白蛋白一樣在血中被分解.半衰期7天左右,與血中的被清除速度通暢與否有關(guān).故ALP升高單由膽道阻塞排泄受阻之說是錯(cuò)誤的.ALP為膜結(jié)合性酶,在肝細(xì)胞內(nèi)與脂性膜緊密結(jié)合,,7

47、9,淤膽型肝炎,（1） 堿性磷酸酶(ALP)淤膽時(shí),膽汁酸憑借其表面活性作用.將肝細(xì)胞內(nèi)的ALP從脂性膜上滲透析出,故血清ALP升高顯著.若ALP大于正常的2.5倍,AST低于正常的1/10,則90%為膽管阻塞,反之為肝炎.高分子ALP(HM-ALP).在膽汁淤積和轉(zhuǎn)移性肝癌多為陽性.,80,淤膽型肝炎,(2）G-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶(GGT)增高:① GGT廣泛分布人體組織中,腎內(nèi)最多,其次為胰和肝,在肝內(nèi)GGT主要分布于肝細(xì)胞漿和肝內(nèi)

48、膽管上皮中.②正常人血清中的GGT主要來自肝臟.正常值0～50IU/L. ③GGT增高機(jī)理與ALP同.,81,淤膽型肝炎,④ G-GT的臨床意義:1)膽汁淤積,炎癥或癌腫時(shí)增高.臨床意義也與 ALP大體一致而敏感性可能高于ALP.2)急性肝炎時(shí),GGT持續(xù)升高,則提示病情轉(zhuǎn)為 慢性.3) 肝硬化時(shí),GGT持續(xù)低值提示預(yù)后不良.4) 酒精中毒者GGT明顯增高.5) 高分子GGT(HM-GGT): 惡性肝外淤膽&

49、gt;良 性肝外淤膽>肝內(nèi)淤膽及各種肝病.,82,淤膽型肝炎,(3)亮氨酸氨基酞酶(LAP)增高. ① LAP是一種蛋白酶,廣泛分布于人體各組織, 但只在肝膽胰腺疾患時(shí)酶的活性才增高. ② 正常值<50IU/L. ③ 肝外, 肝內(nèi)膽汁淤積時(shí),肝癌時(shí)明顯增高. HM-LAP對膽汁淤積的診斷意義同HM-LAP和HM-GGT..,83,淤膽型肝炎,3.膽汁淤積三脂增高(1)血清膽固醇

50、(cho)及膽固醇脂(che)增高.體內(nèi)膽固醇大部分(75%)由各種組織合成,正常人3～6mmol/L (130～200mg/dl). 膽汁淤積時(shí),cho增高的學(xué)說，肝腸原性膽固醇是肝內(nèi)膽固醇合成的強(qiáng)烈抑制物,梗阻時(shí),從肝排入腸的cho減少,從而引起肝合成cho亢進(jìn).體內(nèi)淤滯的膽鹽可使cho和磷脂從細(xì)胞內(nèi)釋出,使血漿cho增高.,84,淤膽型肝炎,(2)血清甘油三酯（TG)升高.① 肝病時(shí)脂肪組織內(nèi)游離脂肪酸被動(dòng)員而大量增加,肝

51、內(nèi)TG形成增加,從而引起血清TG升高② 肝病者有一種富含TG的低密度脂蛋白(LDL)存在,稱B2脂蛋白.是由于肝臟不能合成脂溶酶,使其增多的,B2脂蛋白升高,甘油三酯也升高,85,淤膽型肝炎,(3)血清磷脂 (PL)增高 PL多數(shù)由肝臟合成,肝臟又不斷攝取PL,將其破壞排入膽道.正常人PL1.4～2.7mmol/L(110～210mg/dl).膽汁淤積或膽管狹窄時(shí),PL明顯增高,甚至超過Cho.其原因可能為膽汁中PL經(jīng)破裂的

52、膽管逸入血液.或由于膽汁淤積刺激肝臟合成PL增加所致.,86,小兒肝炎特點(diǎn)⑴ 免疫力低，故HBV感染后癥狀輕，易恢復(fù)，或?yàn)闊o癥狀HBV攜帶；⑵ 無黃疸或慢性肝炎輕度為主。老年肝炎的特點(diǎn)⑴ 黃疸發(fā)生率高，病程長；⑵ 合并癥多；⑶ 重肝比例高，病死率高。,87,妊娠肝炎特點(diǎn)⑴ 產(chǎn)后大出血多；⑵ 發(fā)生重型肝炎比例高，病死 率亦高；⑶ 可致早產(chǎn)、死胎、畸胎等。⑷ HBeAg+者，垂直傳播給嬰 兒的

53、機(jī)率達(dá)50%以上。,88,肝纖維化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),膠原：III型前膠原肽；III型前膠原；IV型膠原、I型膠原；IV膠原肽肽酶：脯氨酸羥化酶、脯氨酸肽酶非膠原蛋白：層粘連蛋白；透明質(zhì)酸其它：Heptoglobin、α2巨球蛋白、GGT、ApoA1、,89,肝硬化,血清蛋白成分：異常降低血清膽紅素：升高血清酶學(xué)指標(biāo)：改變凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間延長、活動(dòng)度降低；凝血因子降低,90,原發(fā)性膽汁性肝硬化,篩選：ALT、膽紅素、ALP、I

54、gM。確診：抗線粒體抗體（M2)。,91,原發(fā)性肝癌,篩選：AFP、CEA、ALP-Ⅰ、γ-GT同工酶Ⅱ。其他癌指標(biāo)：鐵蛋白、α-1抗胰蛋白酶、異常凝血酶原。,92,肝炎項(xiàng)目的臨床應(yīng)用,93,幾種常見肝膽疾病的血清蛋白變化,,94,血清酶在各種肝病中的活性（U/L）,疾病 ALT AST/ALT ChE ALP γ-GT 急性肝炎 ↑↑

55、或↑↑↑ 1 正常 或↓ 正常 或↑ 正常 ～↑↑慢性非活動(dòng) ↑ 或 ↑↑ 2 ↓↓或↓↓↓ 正常 或↑ 正常 ～↑↑肝 癌 正常 ～↑↑ > 3 ↓ 或↓↓↓ ↑↑或↑↑↑ ↑↑↑,95,甲型肝炎病原學(xué)檢測意義,抗HAV-IgM(+)表示急性期(感染初期,3個(gè)月后滴度下降,6～8個(gè)月已不易檢出);抗HAV-IgM (-)性,

56、抗HAV-IgG (+)提示以往感染HAV;急性期和恢復(fù)期雙份血清抗HAV總抗體滴度升高≥4倍;急性期糞便免疫電鏡找到HAV顆粒或用ELISA法檢出HAV-Ag;血清或糞便中檢出HAV-RNA。,96,HBV-DNA檢出的臨床應(yīng)用及意義,獻(xiàn)血員窗口期病毒核酸的篩查及早期診斷判斷疾病的嚴(yán)重程度和傳染性觀察抗病毒藥物療效，指導(dǎo)藥物用量(HBV DNA>100,000copies/mL) 預(yù)測病情、判斷預(yù)后

57、器官移植中的術(shù)后的跟蹤觀測作用對母嬰傳播的監(jiān)測,97,HBV DNA與HBsAg的關(guān)系,HBsAg（+）HBV DNA（-）：病毒基因的整合，此時(shí)只能表達(dá)HBsAg，而沒有DNA的復(fù)制；操作失誤；PCR試劑的靈敏度不夠。HBsAg（-）HBV DNA（+）：“窗口期”；HBsAg 的水平過低無法檢出，或者HBsAg確已消失但病毒仍處于低水平復(fù)制狀態(tài)；暴發(fā)性乙肝以合成HBcAg 為主，很少或不合成HBsAg；S區(qū)基因發(fā)生逃

58、避免疫變異造成HBsAg陰性而HBV DNA陽性；血清亞型的漏檢；老年人HBsAg檢出率低于5%，,98,HBV DNA與HBsAb的關(guān)系,HBsAb（+）通常表示病毒已清除。但已有報(bào)道HBsAb出現(xiàn)后血清內(nèi)仍有DNA復(fù)制，尤其急性乙型肝炎感染窗口期HBsAb與HBV DNA同時(shí)陽性，但通常HBV DNA檢出率逐步下降,99,HBV DNA與HBeAg的關(guān)系,HBeAg陽性與HBV DNA有顯著相關(guān)：HBeAg 陰轉(zhuǎn)往往是HBV病毒血癥