結(jié)核病的流行和控制

1、結(jié)核病的流行和控制,白下區(qū)疾病預(yù)防控制中心,,一、流行特點(diǎn),,我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。每年新發(fā)結(jié)核病人145萬例，其中傳染性肺結(jié)核病人65萬；新發(fā)結(jié)核病人數(shù)占全球總數(shù)的17%，位居世界第二。我國結(jié)核病疫情有如下特點(diǎn)：,,（一）高患病率；（二）高耐藥率；（三）高死亡率；（四）高感染率；（五）低遞降率；（六）農(nóng)村疫情高于城市；,,（七）青壯年結(jié)核病患病和死亡比例高；（八）HIV/AIDS的出現(xiàn)加重了結(jié)核病控制

2、的難度；（九）由農(nóng)村轉(zhuǎn)入城市的流動(dòng)性人口急劇增加，必然引起城市結(jié)核病疫情的回升，影響城市結(jié)核病控制工作的進(jìn)展；,二、流行病學(xué),,,（一）結(jié)核病的流行環(huán)節(jié),傳染源 有咳嗽、咳痰癥狀的排菌肺結(jié)核病人是最主要的結(jié)核病傳染源，尤其是痰結(jié)核桿菌涂片陽性的未經(jīng)治療者，其傳染力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于痰菌涂片陰性者。,傳播途徑,結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道傳染是結(jié)核病最主要的傳播途徑。健康人吸入排菌肺結(jié)核病人在咳嗽、打噴嚏或大聲說話時(shí)從鼻腔和口腔噴出的含菌飛沫就可能引

3、起感染。,,結(jié)核病傳染性的大小和病人排菌量多少、咳嗽頻度、病人居室的通風(fēng)情況及接觸的密切程度和接觸者的抵抗力有關(guān)。一個(gè)未經(jīng)治療的傳染性肺結(jié)核病人一年中可能傳染10～15人。,易感人群,易受到結(jié)核菌感染的人群有以下幾類：（1）兒童；（2）結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)者；（3）較少有機(jī)會(huì)與結(jié)核病傳染源接觸的人群，如邊遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村人群，結(jié)核病疫情較低的國家和地區(qū)的人群。,,人類普遍對(duì)結(jié)核菌易感。特別是未感染過結(jié)核桿菌，對(duì)結(jié)核桿菌無特異性免疫

4、力的人群。他們主要來自衛(wèi)生保健水平較低、人口密度相對(duì)稀疏的農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)。當(dāng)他們進(jìn)入城市或其他人口密集的場所時(shí)，很容易被感染，而且往往由于發(fā)現(xiàn)晚，易形成新的傳染源而傳染給更多易感者，造成暴發(fā)性流行。,（二）結(jié)核病人臨床表現(xiàn),常見癥狀：主要有咳嗽、咳痰三周以上或伴有咯血、胸痛，其他全身癥狀有食欲不振、消瘦、盜汗等；呼吸系統(tǒng)癥狀：小部分病人在不同時(shí)期會(huì)有咯血，表現(xiàn)為部位不定的隱痛，隨呼吸和咳嗽加重，疼痛可放射至肩部。,（三）結(jié)核病人的

5、診斷要點(diǎn),1.涂陽肺結(jié)核 凡符合以下三項(xiàng)之一者為涂陽病人。（1）初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢 2 次 痰菌陽性；（2）一次涂片陽性加一次培養(yǎng)陽性；（3）雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論或主管醫(yī)師確認(rèn)，胸片顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核陰影。,,2.涂陰肺結(jié)核病人前兩點(diǎn)為主要指征，后三點(diǎn)為參考指征。（1）初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性。（2）X線胸片顯示與活動(dòng)性胸片相符的病變。（3）具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶

6、氣短、低熱等癥狀。（4）5個(gè)單位結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)陽性。（5）肺部病理標(biāo)本經(jīng)病理診斷為肺結(jié)核病變。,三、肺結(jié)核病人的治療管理,,（一）結(jié)核病免費(fèi)化療對(duì)象,國家對(duì)肺結(jié)核病人采取了免費(fèi)化療的政策1、初治涂陽病人；2、胸片顯示有明顯空洞的初治涂陰病人；3、復(fù)治涂陽病人（只提供一次免費(fèi)）免費(fèi)政策：抗結(jié)核藥物全免、治療過程中可免費(fèi)拍攝一次胸片、免費(fèi)查痰三次,（二）治療管理的原則,1.以涂陽病人為管理主要對(duì)象。2.對(duì)所有涂陽肺結(jié)

7、核病人實(shí)行醫(yī)護(hù)人員直接面視下的全程督導(dǎo)化療。3.區(qū)（縣）級(jí)結(jié)防人員、鄉(xiāng)級(jí)防癆醫(yī)生、 村醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分級(jí)負(fù)責(zé)。,（三）督導(dǎo)管理的內(nèi)容,（一）督導(dǎo)病人按時(shí)服用每劑抗結(jié)核藥物，確保病人做到全療程規(guī)律服藥。（二）掌握病人用藥后有無毒副反應(yīng)，并及時(shí)采取措施，最大限度地保證病人完成規(guī)定的療程。（三）督促病人定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。 （四）采取多種形式，對(duì)病人及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育，提高病人的合作性和

8、對(duì)社會(huì)及家屬的責(zé)任心。爭取痰菌盡早轉(zhuǎn)陰，減少傳播。（五）保證充足的藥品儲(chǔ)備與供應(yīng)。,（四）治療管理的方式,肺結(jié)核病人管理方式包括全程督導(dǎo)、強(qiáng)化期督導(dǎo)和全程管理。對(duì)初治和復(fù)治涂陽肺結(jié)核病人采用全程督導(dǎo)化療管理，對(duì)涂陰肺結(jié)核病人采用強(qiáng)化期督導(dǎo)。,,全程督導(dǎo)化療管理指在病人治療的全過程中，病人的每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員或接受過培訓(xùn)的志愿者督導(dǎo)員的直接面視下服用抗結(jié)核藥物，它是保證病人全程規(guī)律用藥最有效的管理措施。對(duì)于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或結(jié)核病?？漆t(yī)

9、院住院治療的涂陽肺結(jié)核病人，也應(yīng)按照全程督導(dǎo)化療管理的要求進(jìn)行治療管理，并做好記錄工作。,,強(qiáng)化期督導(dǎo)指在病人治療的強(qiáng)化期（一般為2-3個(gè)月），病人的每次用藥采取直接面視下的督導(dǎo)化療管理，繼續(xù)期采取全程管理方式治療管理，主要用于涂陰病人的治療管理。,,全程管理指在病人治療的全過程中，通過多種方式和渠道督促病人在自服藥的情況下，完成全療程的治療，以保證治愈率。一是對(duì)肺結(jié)核病人進(jìn)行有關(guān)結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳教育，以提高病人治療的自覺性和順從

10、性；二是督促病人定期到結(jié)防機(jī)構(gòu)門診取藥和按要求送痰檢標(biāo)本；三是在病人治療期間，結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員要定時(shí)進(jìn)行家庭訪視，核查病人家中的剩余藥品量了解病人的服藥情況。通過上述一系列綜合性措施，以保證病人聯(lián)合、規(guī)律、適量和全程的完成療程。,,四、控制策略,（一）早期的控制策略,（1）管理傳染源1、對(duì)痰菌陽性肺結(jié)核患者應(yīng)該嚴(yán)格隔離，待痰菌檢查兩次陰性，病灶吸收，方可解除隔離。2、化學(xué)藥物治療是降低結(jié)核病患病率、減少和消除傳染源的重要手段、

11、良好的休息和足夠的營養(yǎng)是輔助性的治療手段。3、對(duì)病牛和牛乳制品進(jìn)行有效的管理、防止結(jié)核病從病畜傳染到人類。,,（2）切斷傳播途徑做好病人的隔離消毒，最好讓病人獨(dú)居朝陽或通風(fēng)條件好的房間，室內(nèi)不能潮濕。病人的餐具、寢具獨(dú)用，餐具應(yīng)該煮沸消毒，要及時(shí)處理患者的痰等排泄物。盡量不到公共場所去，咳嗽和打噴嚏時(shí)，用手帕捂住口鼻。,,（3）保護(hù)易感人群1、預(yù)防接種隨著艾滋病人的不斷增加、結(jié)核耐藥菌株的增多，接種結(jié)核疫苗進(jìn)行主動(dòng)免疫預(yù)防意義

12、重大。我國規(guī)定新生兒出生時(shí)要求接種卡介苗，每隔4~5年對(duì)PPD試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰者進(jìn)行補(bǔ)種；對(duì)邊遠(yuǎn)發(fā)病地區(qū)進(jìn)入高發(fā)病區(qū)的外來人員，PPD試驗(yàn)陰性者必須接種,,2、藥物預(yù)防藥物預(yù)防是針對(duì)感染結(jié)核菌但沒有發(fā)生結(jié)核病的人群，特別是與傳染性肺結(jié)核病人有過密切接觸的兒童、老人、HIV感染者或艾滋病病人、各種因素造成的免疫力低下的病人，給予抗結(jié)核藥物進(jìn)行預(yù)防性服藥從而防止發(fā)生結(jié)核病，其目的是盡可能殺死體內(nèi)感染的結(jié)核菌，減少帶菌量。 對(duì)所有感染者進(jìn)行藥物預(yù)

13、防是不可取的，因?yàn)楦腥窘Y(jié)核菌的人不一定就會(huì)發(fā)病，而且發(fā)病的可能性較低。因此對(duì)一些重點(diǎn)的人群和特殊對(duì)象進(jìn)行藥物預(yù)防，是具有重要意義的。,,3、一般預(yù)防通過結(jié)核病健康教育和結(jié)核防治知識(shí)宣傳培訓(xùn)，增強(qiáng)病人對(duì)治療管理的依從性和社會(huì)責(zé)任感，讓病人懂得有病就應(yīng)該盡快進(jìn)行治療。提高人們尤其是高危人群的自我防護(hù)意識(shí)，培養(yǎng)其良好的衛(wèi)生行為習(xí)慣，保持合理的飲食，居住場所保持干燥并開窗通風(fēng)。讓群眾了解結(jié)核病的有關(guān)知識(shí)，一旦有結(jié)核可以癥狀，及時(shí)去結(jié)防機(jī)構(gòu)診治

14、。,,4、對(duì)涂片陽性肺結(jié)核病人的密切接觸者進(jìn)行檢查和必要的宣傳教育，以早期發(fā)現(xiàn)病人并給予徹底治療，這是結(jié)核病控制的重要措施之一。檢查對(duì)象為新登記的痰涂片陽性肺結(jié)核病人（包括初治和復(fù)治病人）的密切接觸者，包括與陽性病人直接接觸的家庭成員、同事和同學(xué)等。,,檢查程序（1）以指定的結(jié)防機(jī)構(gòu)新登記的涂陽肺結(jié)核病人為線索，調(diào)查詢問其密切接觸者是否有肺結(jié)核可疑癥狀，并填寫在病人病案密切接觸者登記表上。（2）結(jié)防機(jī)構(gòu)人員對(duì)新登記的陽性病人需進(jìn)

15、行有關(guān)密切接觸者檢查重要性的宣傳教育，請病人將宣傳卡轉(zhuǎn)交給密切接觸者，并通知有可疑癥狀的密切接觸者到指定的結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果記錄到病人病案密切接觸者登記表上。,（二） 現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS策略),世界衛(wèi)生組織，提出了控制結(jié)核病人的新策略： 至少在治療的強(qiáng)化期，至少對(duì)所有確診的涂陽結(jié)核病人給予短程督導(dǎo)化療（又稱直接面視下的短程化療 Directly Observed Treatment, Short-Co

16、urse DOTS ）,,控制結(jié)核病的最有效辦法是從根源上控制它。結(jié)核病得以傳播的根源是傳染源，特別是痰涂片陽性的肺結(jié)核病人。結(jié)核菌傳播正是由于傳染性肺結(jié)核病人末得到治愈所致，一旦這些病人得到痊愈，也就停止了傳染。因此DOTS策略的指導(dǎo)思想是發(fā)現(xiàn)并治愈傳染源。,DOTS策略,世界衛(wèi)生組織提出的新的現(xiàn)代結(jié)核病的控制策略（DOTS策略），它是將各種藥物治療與新的現(xiàn)代衛(wèi)生管理系統(tǒng)相結(jié)合 包括五個(gè)基本要素：,1、政府承諾2、通過痰涂片顯

17、微鏡檢查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人。3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施督導(dǎo)短程化療4、建立抗結(jié)核藥物統(tǒng)一供應(yīng)體系5、建立結(jié)核病人報(bào)告、登記、管理和評(píng)價(jià)系統(tǒng)。,DOTS的作用,可以大量、直接發(fā)現(xiàn)傳染源幾乎可以治愈所有新發(fā)現(xiàn)病人有效地減少耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生減少結(jié)核感染和新病人的發(fā)生病人無需住院治療，治療費(fèi)用低DOTS策略被世界銀行認(rèn)為是所有衛(wèi)生干預(yù)措施中最符合成本效益的戰(zhàn)略。,（三）“五率”相關(guān)技術(shù)方案,近年來，我國結(jié)核病防治工作取得

18、了顯著進(jìn)展。為進(jìn)一步貫徹全國結(jié)核病防治工作電視電話會(huì)議精神，全面落實(shí)現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，強(qiáng)化重點(diǎn)防治措施，確保肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率和治愈率保持在較高水平，實(shí)現(xiàn)全國結(jié)核病防治規(guī)劃終期目標(biāo)和聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)，衛(wèi)生部要求各地在結(jié)核病防治工作中切實(shí)提高“五率”。,,即醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人報(bào)告率、病人轉(zhuǎn)診率、病人系統(tǒng)管理率、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)追蹤到位率和病人家屬篩查率。要求到2010年以省為單位、到2015年以縣為單位前“三率”超過95%，后“兩率”超過85

19、%。,五、加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病的防治,,學(xué)生是一個(gè)特殊的群體，人員密度大、相互接觸較為密切，一旦發(fā)生結(jié)核病疫情，如處理不及時(shí)，易造成暴發(fā)流行。為了落實(shí)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防治工作，控制學(xué)校結(jié)核病重大疫情的發(fā)生，保障學(xué)校師生的身體健康，維護(hù)學(xué)校正常的教學(xué)秩序，衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防治工作的通知》。,,一、各級(jí)衛(wèi)生、教育行政部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國傳染病防治法》、《結(jié)核病防治管理辦法》和《全國結(jié)核

20、病防治規(guī)劃（2001-2010年）》，加強(qiáng)對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)學(xué)校的特點(diǎn)，把各項(xiàng)防治措施落到實(shí)處，切實(shí)保障廣大師生的健康。,,二、建立學(xué)生健康體檢制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病等傳染病患者。認(rèn)真做好新生入校體檢和每年的教職員工健康檢查工作，并將結(jié)核病檢查列入大、中、小學(xué)及幼兒園學(xué)生以及教職員工健康檢查的主要內(nèi)容。各級(jí)教育、衛(wèi)生行政部門要定期對(duì)學(xué)生健康體檢的實(shí)施情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。,,三、要做好在校學(xué)生的結(jié)核病治療和管理工作。對(duì)確診的傳

21、染性肺結(jié)核病人要實(shí)行休學(xué)，在家隔離治療，由家庭所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病人的治療和管理，傳染性消失后，憑結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的診斷證明方可復(fù)學(xué)；非傳染性病人在治療期間可以繼續(xù)上學(xué)，其治療由當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，或在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，由校醫(yī)負(fù)責(zé)，執(zhí)行“監(jiān)督化療”，確保規(guī)則用藥。,,四、各級(jí)教育、衛(wèi)生行政部門應(yīng)密切配合，加強(qiáng)對(duì)學(xué)校校醫(yī)或分管衛(wèi)生保健工作負(fù)責(zé)人的結(jié)核病防治知識(shí)培訓(xùn)，使其了解肺結(jié)核病的癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)報(bào)告可

22、疑病人，督促可疑肺結(jié)核病人到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受檢查，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，嚴(yán)防結(jié)核病在人群中的感染和暴發(fā)流行。,,五、要積極開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，努力改善學(xué)生的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境，加強(qiáng)校園環(huán)境的清掃與消毒工作，對(duì)教室和集體宿舍要經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮，減少結(jié)核病的感染和傳播機(jī)會(huì)。學(xué)校要通過健康教育課、講座等多種形式的宣傳教育活動(dòng)，對(duì)學(xué)校師生進(jìn)行結(jié)核病等傳染病防治知識(shí)教育，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)和能力。,,六、嚴(yán)格執(zhí)行結(jié)核病疫情報(bào)告制度，各級(jí)各類

23、學(xué)校要按照《傳染病防治法》的規(guī)定，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病疫情必須及時(shí)向所在地縣（市、區(qū)）結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)報(bào)告，當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)在接到報(bào)告后，要立即采取措施，防止疫情擴(kuò)散。,,對(duì)已發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人的學(xué)校宿舍、班級(jí)和密切接觸人群進(jìn)行流調(diào)；認(rèn)真做好在校學(xué)生的結(jié)核病治療和管理工作。要加強(qiáng)相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，幫助校醫(yī)院負(fù)責(zé)落實(shí)對(duì)病人的督導(dǎo)治療和管理，確保規(guī)則用藥和定期復(fù)查。,,此外各區(qū)、縣疾控中心也要加強(qiáng)與轄區(qū)內(nèi)有關(guān)學(xué)校的聯(lián)系，并建立聯(lián)系人制度，學(xué)校若出現(xiàn)可疑