甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥Hyperthyroidism,西山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科唐麗麗,2,講授目的和要求,1、掌握Graves病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。甲狀腺毒癥的概念、分類(lèi)和常見(jiàn)病因。2、熟悉甲亢危象的診治原則。熟悉甲亢心、妊娠期甲亢、Graves眼病的特點(diǎn)。3、了解Graves病的發(fā)病機(jī)制、Graves病的實(shí)驗(yàn)室檢查。,3,概 述(overview),甲狀腺毒癥和甲亢甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）： 是指血循環(huán)中甲

2、狀腺激素（thyroid hormone,TH）過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征.根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥分為甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism簡(jiǎn)稱甲亢）是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生的甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥;非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型包括破壞性甲狀腺毒癥和服用甲狀腺激素,4,甲狀腺毒癥Causes of Thyrotoxico

3、sis,Graves病多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫濾泡狀甲狀腺癌甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer?。┑庵录卓海↖odine-induced hyperthyroidism）垂體TSH腺瘤 橋本甲亢新生兒甲亢,5,甲狀腺毒癥Causes of Thyrotoxicosis,亞急性甲狀腺炎 亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 （無(wú)癥狀性甲狀腺炎、Silent thyroiditis ） 橋本甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎(PP

4、T） 外源甲狀腺激素替代 異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）,6,彌漫性毒性甲狀腺腫(GＤ) 　　　　屬于ＴＨ分泌增多的自身免疫性甲狀腺病(ＡIＴＤ)，臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺毒癥、　彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前粘液性水腫。,7,概 述(overview),Parry于1825年首次報(bào)告Robert Graves和von Basedow分別于1835年和1840年詳細(xì)報(bào)告Graves病、Basedow病和Parry病彌

5、漫性毒性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫伴甲亢,8,甲亢的最常見(jiàn)病因，80-85%發(fā)病率1.2%女性高發(fā)（女：男=4-6：1）20-50歲,9,主要內(nèi)容（Synopsis）,病因和發(fā)病機(jī)理（cause and pathogenesis）臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory examination）診斷和鑒別診斷（diagnosis and differential diagnosi

6、s）治療（treatment）,10,病因與發(fā)病機(jī)理（cause and pathogenesis）,家庭集聚 同卵雙胞胎相繼發(fā)生GD為30～60％ GD的親屬中患其他AITD的比率和TSAb的檢出率高于一般人群中國(guó)人中的HLA—BW46為相對(duì)危險(xiǎn)因子,遺傳因素,11,GD的血中存在甲狀腺組織反應(yīng)的自身抗體TSH受體抗體（TSH receptor antibodies，TRAb）分為三種類(lèi)型，即TSAb、 TSBAb、TG

7、I， TSAb與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類(lèi)似于TSH的生物學(xué)效應(yīng)部分患者存在TPOAb、TgAb,自身免疫,12,細(xì)菌感染（腸耶森桿菌）精神刺激雌激素、妊娠與分娩等,環(huán)境因素,13,病理（Pathology）,甲狀腺:甲狀腺?gòu)浡阅[大濾泡上皮細(xì)胞增生，高柱狀或立方狀 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)GO:球后組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)眼外肌肉腫脹,脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)纖維組織增生,糖胺聚糖沉積脛前黏液性水腫:黏蛋白樣透明質(zhì)酸沉積,14,臨床表現(xiàn)Clin

8、ical Manifestation,甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型,15,甲狀腺毒癥表現(xiàn),高代謝癥群：疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重減輕和低熱精神、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退。有時(shí)有幻想，甚而表現(xiàn)為亞躁狂癥或精神分裂癥 偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠 體檢有手、眼瞼和舌震顫，腱反射亢進(jìn),16,甲狀腺毒癥表現(xiàn),心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣短

9、，嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性心臟病 心動(dòng)過(guò)速，竇性，休息和睡眠時(shí)仍快 心尖S1亢進(jìn)，常有Ⅰ~Ⅱ級(jí)收縮期雜音 心律失常，以房早多見(jiàn)，可發(fā)生房顫 心臟增大，易發(fā)生心力衰竭 收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓差增大,17,甲狀腺毒癥表現(xiàn),消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，多食易饑，消瘦，大便次數(shù)增多 老年和重癥患者可有食欲減退、厭食肌肉骨骼系統(tǒng)： 肌無(wú)力、肌萎縮（多見(jiàn)于肩胛肌、骨盆帶肌群），

10、甲亢肌病、周期性癱瘓及重癥肌無(wú)力,18,甲狀腺毒癥表現(xiàn),生殖系統(tǒng)： 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽(yáng)痿內(nèi)分泌系統(tǒng):甲亢患者可出現(xiàn)糖耐量異常 造血系統(tǒng),19,甲狀腺腫,甲狀腺腫大，呈彌漫性、對(duì)稱性腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系可聽(tīng)到血管雜音，觸及震顫,20,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,21,眼征,約有25~50%伴有眼征突眼為GD重要而特異的體征之一突眼多與甲亢同時(shí)發(fā)生，亦可發(fā)生在甲亢癥狀出現(xiàn)之前或甲亢治療之后

11、突眼與甲亢嚴(yán)重程度無(wú)明顯關(guān)系突眼可分為單純性和浸潤(rùn)性突眼,22,23,常見(jiàn)的眼征,眼球向前突出，突眼度>18mm(正常不超過(guò)16mm) 眼裂增寬(Dalrymmple征)呈現(xiàn)凝視或驚恐狀瞬目減少(Stellwag征)上瞼攣縮(Von Graefe征):向下看時(shí),上瞼不能隨眼球向下移動(dòng),角膜上緣露出白色鞏膜皺額減退(Joffroy征)：向上看，前額皮膚不能皺起輻輳無(wú)能(Mobius征)：兩眼球向內(nèi)聚合能力減弱眼瞼

12、顫動(dòng)(Rosenbach征)：輕輕閉眼時(shí)眼瞼呈細(xì)微顫動(dòng),24,常見(jiàn)的眼部癥狀,畏光、流淚復(fù)視、視力減退眼部腫痛、刺痛、異物感,25,突眼的分級(jí)Graves ophthalmopathy,0 無(wú)癥狀和眼征1 有眼征，無(wú)明顯癥狀2 既有眼征又有癥狀，如畏光、流淚等3 有明顯的眼球突出，突眼度>18mm4 有眼外肌受損的表現(xiàn)，如復(fù)視5 有角膜受損，如角膜潰瘍6 視網(wǎng)膜剝離，失明,26,特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型Sp

13、ecial clinical manefestations,甲狀腺危象(Thyroid crisis)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 ( Hyperthyroid heart disease) 淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Apathetic hyperthyroidism)T3型、 T4型甲狀腺功能亢進(jìn)癥,27,亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Subclinical hyperthyroidism)妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthy

14、roidism and thyrotoxicosis in pregnancy)脛前粘液性水腫(Pretibial myxoedema)甲狀腺功能“正?！钡腉raves眼病(Graves' ophthalmopathy),28,甲狀腺危象（thyroid crisis）,主要誘因應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等）嚴(yán)重軀體疾?。ㄐ募」Ｋ赖?口服過(guò)量的甲狀腺制劑嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺放射碘治療,29,甲狀腺危

15、象（thyroid crisis）,臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為甲亢癥狀的加重高熱，390C以上，呼吸急促，大汗淋漓心率達(dá)140次/分以上，可伴房顫、房撲，出現(xiàn)心衰或肺水腫厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，可出現(xiàn)黃疸煩躁不安、嗜睡、譫妄或昏迷WBC、N升高；T3、T4升高，TSH降低,30,甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,甲狀腺功能亢進(jìn)診斷成立病人表現(xiàn)為 心臟增大、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭排除其它器質(zhì)性心臟病甲亢控制后，上述表現(xiàn)可以緩解或恢

16、復(fù),31,淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥（apathetic hyperthyriodism）,多見(jiàn)于老年患者，起病隱襲，高代謝癥候群、眼征及甲狀腺腫大不明顯主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦有時(shí)僅有腹瀉、厭食等消化系癥狀或原因不明的心房纖顫由于長(zhǎng)期得不到診治而易發(fā)生甲狀腺危象,32,T3型甲亢,見(jiàn)于甲亢的早期、治療中或治療后復(fù)發(fā)期以及缺碘地區(qū)的甲亢患者甲亢的癥狀較輕血TT3與FT3均增高，而TT4與FT4正常甲狀

17、腺攝131I率正?；蚱?，但不受外源性T3抑制,33,亞臨床型甲亢,特征為血T3、T4正常，TSH降低患者無(wú)癥狀或有甲亢的某些表現(xiàn)可能是早期GD、GD經(jīng)手術(shù)或放射碘治療后、甲狀腺炎恢復(fù)期的暫時(shí)性臨床現(xiàn)象可持續(xù)存在，少數(shù)可進(jìn)展為臨床型甲亢排除其他能夠抑制TSH水平的疾病,34,妊娠期甲亢,妊娠合并甲亢 TBG增高，TT3、TT4，F(xiàn)T3 、FT4增高HCG相關(guān)性甲亢（妊娠 一過(guò)性甲亢 ） 大量HCG刺激TSH受體而

18、出現(xiàn)甲亢 TSAb陰性，但血HCG顯著增高 終止妊娠或分娩后甲亢癥狀消失 新生兒甲亢 產(chǎn)后 GD產(chǎn)后甲狀腺炎,35,脛前粘液性水腫,與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后發(fā)生，有時(shí)不伴甲亢而單獨(dú)存在多見(jiàn)于脛骨前下1/3部位，呈對(duì)稱性早期皮膚增粗、增厚，有廣泛大小不等的棕紅色或暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)，邊界清楚后期皮損融合，皮膚粗厚如橘皮或樹(shù)皮樣，下肢粗大似象皮腿,36,脛前粘液性水腫,例1,37,脛前粘液性水腫,例2,3

19、8,脛前粘液性水腫例3,,39,例4,脛前粘液性水腫,40,甲狀腺功能“正?！钡腉raves眼病,以突眼為主，可雙側(cè)或單側(cè) 無(wú)甲亢的臨床表現(xiàn)，但可能在突眼 數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)其他甲亢表現(xiàn) T3、T4正常，但TSH降低；TRH興奮試驗(yàn)或T3抑制試驗(yàn)異常；TSAb、TGAb、TPOAb陽(yáng)性,41,異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降突眼、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、眼球活動(dòng)受阻、眼瞼閉合不全、角膜外露多見(jiàn)男性 眶后CT或MRI檢查

20、排除球后占位性病變判斷GO活動(dòng)評(píng)分 ：1、自發(fā)性球后疼痛；2、眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛；3、結(jié)膜充血；4、結(jié)膜水腫；5、淚阜腫脹 ；6、眼瞼水腫；7、眼瞼紅斑；8、突眼度增加2mm；9、眼球運(yùn)動(dòng)減少5度以上；10、視力下降1行以上。3分以上為疾病活動(dòng),42,內(nèi)容提要,病因與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療,43,實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory examination）,血清甲狀腺激素測(cè)定促甲狀腺激素測(cè)定甲狀腺攝131

21、I率T3抑制試驗(yàn)TRH興奮試驗(yàn)TSH受體抗體(TRAb)影像學(xué)檢查,44,實(shí)驗(yàn)室檢查 - 血清甲狀腺激素測(cè)定,FT3、FT4可直接反映甲狀腺功能，其敏感性和特異性明顯高于TT3、TT4TT3、TT4受TBG的影響，在一定程度上也可反映甲狀腺功能T3為早期GD、治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，是診斷T3型甲亢的特異性指標(biāo)。老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高,45,實(shí)驗(yàn)室檢查 - 血清甲狀腺激素測(cè)定

22、,影響TBG的因素影響TBG升高的因素 妊娠、雌激素、病毒性肝炎 影響TBG下降的因素 雄激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病、腎病綜合征）、潑尼松 FT3、FT4不受TBG的影響,46,實(shí)驗(yàn)室檢查 -促甲狀腺激素測(cè)定,TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)TSH檢測(cè)方法較多，敏感性不斷提高高敏或超敏的TSH測(cè)定可代替TRH興奮試驗(yàn)來(lái)診斷不典型甲亢TSH是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標(biāo),

23、47,48,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲狀腺攝131I率,正常值：3h 5~25%、24h 20~45%，高峰在24小時(shí)意義 甲亢 - 攝碘率增高，高峰前移 甲減 - 攝碘率降低 甲亢，攝碘率降低-甲狀腺炎、碘甲亢可用于診斷，不能作為療效指標(biāo) 不能反映病情的嚴(yán)重程度,49,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲狀腺攝131I率,影響因素 降低：含碘食物、藥物（如某些中藥、抗甲藥、ACTH、強(qiáng)的松、溴劑、利血平、

24、保泰松、對(duì)氨基水楊酸、D860等）及某些疾?。ㄈ鐟?yīng)激狀態(tài)、腹瀉、吸收不良綜合征等） 升高：女性避孕藥、腎病綜合征測(cè)定前應(yīng)停用上述藥物1~2月孕婦、哺乳期禁用此項(xiàng)檢查,50,實(shí)驗(yàn)室檢查 -影像學(xué)檢查,超聲甲狀腺核素顯像檢查CTMRI,51,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲 狀 腺 B 超,了解是否有甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷中不可缺少?？梢园l(fā)現(xiàn)直徑>0.5cm的小結(jié)節(jié) 確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布

25、明確臨床發(fā)現(xiàn)的包塊（主要是下頜部和甲狀腺兩旁）是否與甲狀腺有關(guān) 協(xié)助了解包塊或結(jié)節(jié)的性質(zhì)，如囊性或?qū)嵸|(zhì)性，腫瘤與周?chē)年P(guān)系，有無(wú)一些特征性改變，如沙粒樣鈣化、有無(wú)暈等,52,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲 狀 腺 B 超,通過(guò)超聲多普勒觀察腺體內(nèi)血流量，甲亢血流豐富、血流量增加，“火海“征為甲亢的較特異表現(xiàn) 觀察腺體內(nèi)回聲，AITD時(shí)常有回聲減低在超聲引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)細(xì)針穿次活檢 測(cè)量甲狀腺體積,53,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲狀腺

26、核素顯像檢查,正常甲狀腺影像：正常甲狀腺影像位于頸前正中，前位呈蝴蝶狀，分左右兩頁(yè)，中間有峽部連接每葉上下徑約為4.5cm，橫徑約為2.5cm，峽部或一葉的上方有時(shí)可見(jiàn)放射性較低的錐形葉影像兩葉發(fā)育可不一致，構(gòu)成形態(tài)變異，甚至一葉缺如甲狀腺內(nèi)放射性分布均勻,54,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲狀腺核素顯像檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺有獨(dú)特的價(jià)值 判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系 有助于甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷和良、惡性鑒別 對(duì)于甲狀腺癌術(shù)前

27、和術(shù)后，對(duì)功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位 移植甲狀腺的監(jiān)測(cè)和甲狀腺手術(shù)后殘留甲狀腺組織的觀察 甲狀腺大小和重量的估計(jì),55,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲狀腺CT、MRI,B超的局限性是不能了解深部的情況，當(dāng)懷疑甲狀腺癌時(shí)，CT和MRI檢查有一定的優(yōu)越性 能了解甲狀腺與周?chē)M織的關(guān)系和病變的范圍、對(duì)氣管的侵犯程度、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等 CT還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況，了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來(lái)源的縱隔

28、腫瘤,56,實(shí)驗(yàn)室檢查 -甲狀腺CT、MRI,進(jìn)一步鑒別核素掃描發(fā)現(xiàn)的冷結(jié)節(jié)，了解結(jié)節(jié)周?chē)徒Y(jié)節(jié)本身的病變情況MRI多用于確定甲狀腺以外病變的范圍，對(duì)確定腫塊與周?chē)艿年P(guān)系具有比CT或其他影像檢查更重要的價(jià)值眶后CT和MRI檢查可以有助于診斷Graves眼病，了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病變范圍，其中MRI更優(yōu)于CT,57,內(nèi)容提要,病因與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療,58,診斷與鑒別

29、診斷Diagnosis and Differential diagnosis,診斷的程序甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷GD的診斷,59,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷,高代謝癥狀和體征甲狀腺腫伴或不伴血管雜音血清T3、T4增高、TSH減低,,診斷成立,淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為消瘦或Af，尤其在老年患者少數(shù)患者無(wú)甲狀腺體征T3型甲亢僅有血清T3增高,,注意,60,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷,甲亢的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、

30、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析甲亢的原因,61,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷,典型甲亢的臨床表現(xiàn)，血T3 、 T4增高，sTSH降低僅T3增高而T4正常者 - T3型甲亢僅T4增高而T3正常者 - T4型甲亢T3、T4正常而TSH降低者 - 亞臨床型甲亢,62,GD的診斷,甲亢診斷成立 甲狀腺呈彌漫性腫大TRAb陽(yáng)性 其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽(yáng)性亦有提示作用 浸潤(rùn)性突眼 脛前粘液性

31、水腫 具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立,63,甲亢診斷的線索,如遇下列情況應(yīng)考慮甲亢的可能 病程較長(zhǎng)的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、肌無(wú)力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等如遇下列情況應(yīng)排除合并甲亢的可能 對(duì)療效不滿意的糖尿病、結(jié)核病、心力衰竭、冠心病、肝病等,64,,鑒別診斷,甲亢與甲狀腺炎所致的甲狀腺毒癥的鑒別病史甲狀腺體征甲狀腺攝131I率其他,各種原因的甲狀腺炎,65,,鑒

32、別診斷,甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因鑒別 眼征及浸潤(rùn)性突眼彌漫性甲狀腺腫脛前粘液性水腫TRAb和TSAb陽(yáng)性,,GD的特征,66,鑒別診斷,無(wú)眼征多為單一結(jié)節(jié)甲狀腺放射性核素掃描熱結(jié)節(jié)，周?chē)M織攝碘功能受抑制B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺自主性高功能腺瘤的胞膜,甲狀腺自主性高功能腺瘤,67,鑒別診斷,無(wú)眼征為多結(jié)節(jié)甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均B超等可與腺瘤鑒別,結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫,68,,鑒別診斷,非甲狀腺毒癥疾病無(wú)甲亢癥狀T

33、3、T4正常TSH正?；蚱邤z碘率增高但高峰不前移血中甲狀腺抗體陰性,單純性甲狀腺腫,69,鑒別診斷,無(wú)高代謝癥群，如無(wú)食欲亢進(jìn)，靜息狀態(tài)下心率正常無(wú)甲狀腺腫大及突眼甲狀腺功能正常,神經(jīng)官能癥,注意與眶內(nèi)腫瘤鑒別球后超聲或CT檢查甲狀腺功能,單側(cè)突眼,70,鑒別診斷,甲狀腺不腫大甲狀腺功能正常,,圍絕經(jīng)期綜合征,,糖尿病,,消化系統(tǒng)疾病,,結(jié)核腫瘤,,心血管疾病,71,內(nèi)容提要,病因與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

34、診斷與鑒別診斷治療,72,,,,治療,抗甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療,73,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,碘的攝取碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶聯(lián),,,,這些步驟都是在過(guò)氧化物酶（TPO）系的催化下完成的,甲狀腺激素的合成,74,,,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,抗甲狀腺藥物（ATD）作用機(jī)制抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）活性,,,,碘的氧化,酪氨酸的碘化,碘化酪氨酸的偶聯(lián),抑 制 甲 狀 腺 激

35、 素 的 合 成,75,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,硫脲類(lèi)： 甲硫氧嘧啶（ Methylthiouracil, MTU) 丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU) 咪唑類(lèi)： 甲巰咪唑(Methimazole, MMI,他巴唑) 卡比馬唑（Carbimazole, CMZ,甲亢平),常用的抗甲狀腺藥物,76,,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,PTU與MMI比較,PTU可抑制外周

36、T4向T3轉(zhuǎn)化半衰期60分鐘，6~8小時(shí)給藥一次發(fā)揮作用迅速，控制癥狀快不易透過(guò)胎盤(pán),MMI半衰期長(zhǎng)，為4~6小時(shí)在甲狀腺內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)可以每天單次使用,77,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心肝腎疾病等而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，作為放射性131I治療的輔助治療術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者,適應(yīng)癥,78,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,對(duì)抗甲狀腺藥物有嚴(yán)

37、重過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)者白細(xì)胞持續(xù)低于3.0×109/L，且中性粒細(xì)胞低于50%有嚴(yán)重的肝腎疾病患者亦應(yīng)慎用,禁忌癥,79,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,短程治療：1年半 治愈率50~60%,常用的治療方案,初治期,,減量期,,維持期,療程,80,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,抗甲狀腺藥物（ATD）治療過(guò)程中可能出現(xiàn)TSH升高可能加重甲狀腺腫大、突眼惡化TSH作為甲狀腺刺激物，可刺激甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)抗原分子（如

38、TSH受體）的異常表達(dá)，誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體加用甲狀腺激素，抑制TSH的升高，可抑制甲狀腺自身免疫過(guò)程，抑制TSAb的產(chǎn)生,加用甲狀腺激素,81,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起包括皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過(guò)性;嚴(yán)重者出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥、藥物性肝損害,ATD的不良反應(yīng),82,抗甲狀腺藥物（AT

39、D）治療,抗甲狀腺藥物控制癥狀、恢復(fù)血甲狀腺激素水平一般約需1～2個(gè)月甲亢是否治愈下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能穩(wěn)定自身免疫系統(tǒng)的功能恢復(fù)正常,甲亢是否治愈,83,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,總療程至少1.5~2年ATD維持量小、甲狀腺腫消失抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)陰血T3、T4、TSH長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi),停藥指標(biāo),84,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,療效肯定一般不導(dǎo)致永久性甲減方便、經(jīng)濟(jì)、安全療程長(zhǎng)停藥后

40、復(fù)發(fā)率高少數(shù)病人發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),85,放射性碘（RAI）治療,放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會(huì)累及毗鄰組織,RAI治療的機(jī)制,86,放射性碘（RAI）治療,中度甲亢年齡25歲以上經(jīng)ATD治療無(wú)效時(shí)或?qū)TD過(guò)敏不宜手術(shù)或不愿意手術(shù)者,RAI適應(yīng)癥,87,成人GD伴甲狀腺腫大II度以上ATD治療失敗或過(guò)敏手術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢心或伴其他原因的心

41、臟病合并白細(xì)胞和/或血小板減少老年甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)甲狀腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢,88,相對(duì)適應(yīng)證青少年和兒童甲亢，用藥物失敗、拒絕手術(shù)或有禁忌癥合并肝腎 功能損傷眼病,89,放射性碘（RAI）治療,妊娠、哺乳期婦女年齡25歲以下嚴(yán)重心肝腎衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核外周白細(xì)胞低于3×10/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×10/L重癥浸潤(rùn)性突眼甲狀腺危象,RAI禁忌證,90,放射性碘（RAI）治

42、療,應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計(jì)算131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I 3.0MBq (80μCi)對(duì)于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取131I的作用在24小時(shí)后即會(huì)消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周,RAI的治療方法,91,放射性碘（RAI）治療,治療后2~4周癥狀減輕,甲狀腺縮小6~12周甲狀腺功能恢復(fù)至正常65-70%患者可以一次治愈半年后仍未緩解可進(jìn)行第二次治療,治療效果,92,放射性碘

43、（RAI）治療,RAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減原因與電離輻射和自身免疫損傷有關(guān),并發(fā)癥,甲狀腺功能減退癥,93,放射性碘（RAI）治療,并發(fā)癥,放射性甲狀腺炎7-10天,誘發(fā)甲狀腺危象,加重突眼,94,外科手術(shù)治療,中重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲

44、亢,手術(shù)適應(yīng)癥,95,外科手術(shù)治療,伴嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)妊娠前3個(gè)月和第6個(gè)月以后,手術(shù)禁忌癥,96,外科手術(shù)治療,甲狀旁腺功能減退,手術(shù)并發(fā)癥,喉返神經(jīng)損傷,甲狀腺功能減退癥,誘發(fā)甲狀腺危象,加重突眼,97,其他治療 - 碘劑,減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。過(guò)量碘的攝入會(huì)加重和延長(zhǎng)病程，增加復(fù)發(fā)的可能性減少甲狀腺充血,抑制甲狀腺激素的釋放,抑制甲狀腺激素合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換,但屬暫時(shí)性.2～

45、３周內(nèi)癥狀減輕，繼而又可加重甲亢癥狀,復(fù)方碘液僅用于手術(shù)前和甲狀腺危象,98,其他治療- ß受體阻滯劑,阻滯ß受體，緩解交感神經(jīng)興奮癥狀抑制T4向T3轉(zhuǎn)換,作　用,用　途,甲亢初治期術(shù)前準(zhǔn)備與碘劑合用131I治療前后的輔助治療甲亢危象,99,甲狀腺危象的治療,首選PTU（也可用等量MTU或MMI）首次劑量600mg，口服或胃管注入繼用PTU200~250mg Q6h待癥狀緩解逐漸減量,抑制甲狀腺激素合成

46、,100,甲狀腺危象的治療,服PTU后1~2小時(shí)加用復(fù)方碘口服溶液首劑30~60滴，以后5~10滴q6~8h或用碘化鈉 0.5 ~ 1克加入10%葡萄糖鹽水中靜滴12~ 24小時(shí)視病情逐漸減量，3~7天停用如碘劑過(guò)敏，可用碳酸鋰0.5~1.5/d,抑制甲狀腺激素釋放,101,甲狀腺危象的治療,PTU、碘劑、 ß受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均 可抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3大劑量碘還可抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合心得安30~

47、50mg，q6~8h或1mg經(jīng)稀釋后緩慢 靜注，視需要可間歇給3~5次氫化可的松100mg加入葡萄糖鹽水中靜滴， q6 ~8h（可抑制T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3、阻滯TH釋放、 降低周?chē)鷮?duì)TH的反應(yīng)及增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力）,抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3,抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合,102,甲狀腺危象的治療,血液透析腹膜透析血漿置換,降低和清除血中甲狀腺激素,支持治療 對(duì)癥治療,除去誘因，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥,103,浸

48、潤(rùn)性突眼的治療,甲亢治療方案的選擇 首選ATD治療，嚴(yán)重突眼不宜行甲狀腺次全切除術(shù)，應(yīng)慎用131I治療 一般防護(hù) 如戴墨鏡、避光、高枕臥位、眼罩、限制食鹽等 局部治療 用0.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松滴眼，睡眠時(shí)用抗生素眼膏，如有結(jié)膜水泡樣膨出，可暫時(shí)縫合上下瞼,104,浸潤(rùn)性突眼的治療,免疫抑制劑嚴(yán)重者用甲潑尼龍0.5~1g加入鹽水中靜滴，隔日一次，連用2~3次后繼以大劑量潑尼松口服4周左右，逐漸減量其他免疫抑

49、制劑如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、甲氨碟呤、環(huán)孢素等,105,浸潤(rùn)性突眼的治療,對(duì)嚴(yán)重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，可行手術(shù)或球后放射治療，以減輕眶內(nèi)或球后浸潤(rùn)控制高代謝癥群甲狀腺制劑的應(yīng)用 L-T4每日50~100ug預(yù)防甲狀腺功能低下加重突眼生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物奧曲肽,106,妊娠期甲亢的治療,妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再 妊娠甲亢對(duì)孕婦的影響 死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危、 流產(chǎn)

50、、胎盤(pán)早剝和感染 甲亢 對(duì)胎兒的影響 新生兒甲亢、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒,未經(jīng)治療的甲亢會(huì)對(duì)妊娠和胎兒造成不良影響應(yīng)積極治療甲亢，及早使甲狀腺功能恢復(fù)正常,107,妊娠期甲亢的治療,宜用抗甲藥物控制甲亢禁用放射性碘治療一般不宜作甲狀腺次全切除術(shù)，如一定要作，宜在妊娠中期（妊娠4~6個(gè)月）,治療方案的選擇,108,妊娠期甲亢的治療,PTU的胎盤(pán)透過(guò)率較低，治療妊娠期甲亢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇PTU，MMI則作為第二線藥物PT

51、U劑量不宜過(guò)大，以免造成母體和胎兒甲減或胎兒甲狀腺腫甲狀腺功能檢測(cè)，宜用uTSH、FT3、FT4，并維持稍高于正常水平,ATD治療,109,妊娠期甲亢的治療,哺乳期治療甲亢，MMI應(yīng)當(dāng)作為首選，雖MMI的乳汁透過(guò)率較PTU高，因PTU有致急性重癥肝炎風(fēng)險(xiǎn)從目前搜集到的文獻(xiàn)報(bào)告：哺乳期間使用PTU 300毫克/天或MMI 20毫克/天對(duì)胎兒甲狀腺功能沒(méi)有明顯影響應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能,抗甲狀腺藥物與哺乳,110,妊娠期甲亢的治療,

52、普奈洛爾可使子宮持續(xù)收縮而引起胎兒發(fā)育不良、心動(dòng)過(guò)緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制等，應(yīng)慎用或禁用ATD治療同時(shí)合用左旋甲狀腺素后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，且L-T4通過(guò)胎盤(pán)的量極少，不能預(yù)防胎兒甲減的發(fā)生。所以左甲狀腺素應(yīng)慎用或禁用,注意點(diǎn),111,甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,盡快使甲狀腺功能恢復(fù)正常，首選放射碘治療不適合放射碘治療的使用ATD治療β受體阻滯劑具有迅速減慢心率，縮小脈壓，減少心排出量的作用，對(duì)于控制心房顫動(dòng)的心率有明顯