直腸癌術中生殖神經(jīng)的識別與保護

1、直腸癌術中生殖神經(jīng)的識別與保護,,,近代直腸癌外科治療,20世紀80年代初，全直腸系膜切除（TME）直腸癌的局部復發(fā)率由早先的20%~35%降至5%~8%，傳統(tǒng)直腸癌手術，特別是中低位直腸癌術后，患者較常出現(xiàn)泌尿生殖功能障礙（70%~100%）。雖然TME的引入使得直腸癌根治效果明顯提高，患者生存改善，但在未重視神經(jīng)功能保護之前，中低位直腸癌患者術后出現(xiàn)泌尿生殖功能障礙的情況并無明顯改善，甚至由于過度追求根治效果所行的擴大清掃使得患者術

2、后排尿功能、性功能大大下降，有些患者則完全喪失。,1983年，日本學者飯?zhí)锾岢雠枨蛔灾魃窠?jīng)保護（PANP）的手術觀點----患者術后排尿和性功能障礙的發(fā)生率明顯降低，極大地提高了其生活質量。,排尿及性功能障礙原因,1.術后盆腔內部解剖結構改變；2.血管損傷；3.患者心理年齡因素；4術前放療的副作用；5.術中盆腔自主神經(jīng)損傷。其中，盆腔自主神經(jīng)的損傷為主要原因。,解剖特點,盆腔自主神經(jīng)，1，上腹下神經(jīng)叢

3、 2，腹下神經(jīng), 3，下腹下神經(jīng)叢（盆叢）,上腹下神經(jīng)叢,上腹下神經(jīng)叢由T10~L2發(fā)出的內臟神經(jīng)構成，是交感干的延續(xù)，位于L5椎體前、髂總動脈間。該神經(jīng)叢走行于臟層筋膜的背側，呈條索樣，損傷此神經(jīng)叢可導致射精功能障礙。,腹下神經(jīng),在骶岬前方，上腹下神經(jīng)叢向兩側發(fā)出腹下神經(jīng)，呈現(xiàn)扁平狀，可在骶岬距離中線大約1 cm或距輸尿管內側約2 cm處發(fā)現(xiàn)

4、，緊貼盆壁沿輸尿管、髂內動脈向側方、尾側走行。,下腹下神經(jīng)叢,起自S2~S4或S3~S4的前角神經(jīng)根，因其埋于壁層筋膜深面。腹下神經(jīng)和盆腔副交感神經(jīng)于直腸兩側側韌帶內、接近坐骨棘處匯合成盆叢，構成菱形斑片狀神經(jīng)網(wǎng)，若直腸中動脈存在，則多穿經(jīng)該結構。盆叢發(fā)出的分支向內側走行至直腸，其發(fā)出的支配海綿體的勃起神經(jīng)則緊靠denonvilliers筋膜（男性為直腸精囊筋膜，女性為直腸陰道筋膜）的前外側表面走行。此外，盆叢還發(fā)出諸分支到達膀胱、前列

5、腺、精索（或子宮、卵巢）等，支配這些器官功能。盆叢損傷可導致膀胱功能障礙和男性勃起功能障礙。,上腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng),上腹下神經(jīng)叢主干的保護,1：牽拉使乙結腸系膜保持張力并使其遠離骶岬及貼附于骶岬表面走行的上腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)。2：于骶角水平為始，打開系膜，利用“腔隙效應”使臟層和壁層筋膜間的疏松腔隙自然出現(xiàn)，在此間隙中利用器械進行操作有助于辨認和保護上腹下神經(jīng)叢。3：將腸系膜下動脈后方束帶狀神經(jīng)與其他腹膜后結構一起推向后方，避免

6、大塊鉗夾。在結扎處理動脈時，應離開根部1 cm 左右，避免傷及腸系膜下動脈神經(jīng)叢。,腹下神經(jīng)的保護,1，在臟層筋膜和壁層筋膜的疏松間隙內進行分離可避免對兩側腹下神經(jīng)的損傷2，以直腸上動脈為解剖標志，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，直視下，于腹下神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離。,下腹下神經(jīng)叢（盆叢）的保護,1，處理兩側直腸側韌帶時，先游離直腸后方，沿著后方的臟層筋膜向側方分離，使直腸兩個側面的腹膜呈“薄翼狀”

7、再分別將直腸牽向對側，處理兩側的側韌帶。2，在手術期間助手注意用力適度，避免過度牽拉而將盆叢牽離盆壁變形而誤認為直腸側韌帶切斷或導致神經(jīng)撕裂。,腹腔鏡的優(yōu)勢,就腫瘤根治效果而言，在腫瘤局部復發(fā)、患者生存等方面，腹腔鏡下直腸癌根治術和傳統(tǒng)開腹手術并無顯著差異，但在患者術后舒適度、術后早期恢復和并發(fā)癥發(fā)生率方面，腹腔鏡手術則具有明顯優(yōu)勢。,精準化,充分利用高清腹腔鏡的高分辨率和近距離觀察功能，使術者精確地分辨神經(jīng)走行及其與周圍器官的關系。

8、增強了對血管、神經(jīng)纖維等組織結構的觀察力度。,微創(chuàng)化,利用超聲刀銳性分離時止血效果確切、能量聚焦準確的特性，及無遮擋深入盆腔有限空間的操作特點，既保證了干凈的術野，同時也避免了盲目的解剖及周圍組織的熱損傷，將手術對泌尿生殖功能的影響程度降到最低。,功能化,隨著低位保肛理論與技術的不斷完善，術中聯(lián)合腸鏡、直腸脫出式技術，經(jīng)肛門括約肌間切除（ISR）技術等的配合應用及自主神經(jīng)保護技術的實踐，在腫瘤根治的前提下，患者的肛門括約肌控制力、排尿