診斷學(xué)心血管檢查

1、心血管檢查,廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 內(nèi) 科 鐘向紅,掌握內(nèi)容,心臟望、觸、叩、聽診的正確手法和檢查內(nèi)容。第1與第2心音產(chǎn)生的機(jī)理，鑒別要點(diǎn)；呼吸對(duì)心音分裂的影響及臨床意義。第Ⅲ、Ⅳ心音和額外心音的產(chǎn)生機(jī)理及其臨床意義。三音律的鑒別，心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理及其臨床意義及聽診要點(diǎn)。功能性、相對(duì)性及器質(zhì)雜音的鑒別及臨床意義。正確測(cè)量血壓的方法。,熟悉內(nèi)容,脈搏檢查方法及血管體征以及臨床意義。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀

2、及其鑒別。周圍血管的檢查方法和臨床意義,,診斷學(xué) 是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論,基本知識(shí)和基本技能對(duì) 疾病進(jìn)行診斷一門學(xué)科。,診斷學(xué)的內(nèi)容,問診體格檢查病歷書寫實(shí)驗(yàn)診斷器械檢查診斷疾病的步驟和臨床思維方法,體格檢查*測(cè)血壓,一般項(xiàng)目 體溫、脈搏、呼吸、血壓、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、病容、意識(shí)、體位、皮膚、粘膜及林巴結(jié)。,體格檢查,胸部一般情況心臟、肺、按四診順序，注意觸診、叩診手法。,血管檢查,包括： 1） 脈搏

3、 正常脈搏：有升支，波峰，降支 水沖脈：驟起驟落 遲脈：升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支慢 交替脈：節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替 重搏脈：肥厚型心肌病 奇 脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失 無 脈：脈搏消失 2） 血壓 3） 血管雜音 4） 周圍血管征,血管檢查,一

4、、視診 1、手背淺靜脈充盈度：估計(jì)靜脈壓 2、肝頸靜脈回流征：右心功能不全 心包炎 3、毛細(xì)血管搏動(dòng)征：脈壓↑,二、觸診 (一) 速率：60-100 bpm (二) 節(jié)律 (三) 緊張度：取決于收縮壓 (四) 強(qiáng)弱或大小：充盈度、阻力,血管檢查,1:59-2:30,（五) 波形： 1、水沖脈：脈壓↑：甲亢，As,PDA 2、交替脈：心肌損害,高心，AMI,Ai

5、3、重搏脈：傷寒，肥厚型心肌病，心臟壓塞，嚴(yán)重心衰，低血容量休克 4、奇脈：＊吸氣→↓，呼氣→↑　　 ＊見于心包炎　　 ＊機(jī)理：吸氣→回左心血量↓ (六) 動(dòng)脈壁的情況：,血管檢查,37:18-38:10,,三、聽診 1、動(dòng)脈聽診： 槍擊音(pistol shot sound):短促如射槍的聲音 Duroziez雙重雜音－脈壓↑：雙期吹風(fēng)樣雜音　 ＊?jiǎng)用}狹窄雜音 2、靜脈聽

6、診: 靜脈壓低不易出現(xiàn)渦流,血管檢查,血管檢查,四、周圍血管征 1.槍擊音(pistol shot sound) 2. Duroziez雙重雜音 3.毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillary pulsation),五、血壓(Blood pressure,BP) 1、方法： ①直接測(cè)壓法：經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管由周圍動(dòng)脈送至主動(dòng)脈，導(dǎo)管末斷接監(jiān)護(hù)測(cè)壓系統(tǒng)，自動(dòng)顯示血壓值。 ②間接測(cè)壓法：即袖帶加壓法，以血壓計(jì)測(cè)量。 2、正

7、常值：＜ 120mmHg / 80mmHg 3、左右差：10 — 20 mmHg 4、臥位上下肢約相等 5、高血壓：≥ 140mmHg / 90mmHg 6、低血壓：＜ 90mmHg / 60mmHg,血管檢查,Blood Pressure Assessment:Patient position,受試者手臂微曲，和 心臟在同一水平，手臂肌肉應(yīng)放松。 袖帶下緣至少要在肘 窩之上2.5cm處，聽診器胸件的膜面頭

8、 應(yīng)放在靠近或在袖帶 邊緣之下,血管檢查,建議使用以下技術(shù)：病人取坐于背部有支持的椅子，上臂裸露，放置在心臟水平。測(cè)血壓之前的30分鐘內(nèi)，病人禁止吸煙和飲用咖啡在一些特殊情況下，可能應(yīng)測(cè)定臥位和直立位的血壓測(cè)血壓前至少休息5分鐘,為保證準(zhǔn)確測(cè)壓，須使用適當(dāng)大小的袖帶。袖帶內(nèi)的球囊應(yīng)至少環(huán)臂80%。優(yōu)先使用水銀柱血壓計(jì)；SBP和DBP均應(yīng)記錄，以聽診第一音出現(xiàn)確定SBP，以聲音消失確定DBP將相隔2分鐘的2次或多

9、次讀數(shù)后平均,血管檢查,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),受測(cè)者處在日常生活狀態(tài)下。測(cè)壓間隔時(shí)間15-30分鐘，一般監(jiān)測(cè)24小時(shí)。推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)10%稱為勺型，為正常晝夜節(jié)律。,2010中國(guó)血壓的分類,,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 < 120

10、 < 80正常高值 120-139 80-89高血壓 ≥140 ≥ 901級(jí)高

11、血壓（輕） 140-159 90-992級(jí)高血壓（中） 160-179 100-1093級(jí)高血壓（重） ≥ 180 ≥1

12、10單純收縮期高血壓 ≥140 < 90,,,2:33-4:33,胸部的體表標(biāo)志,自然標(biāo)志和人為劃線正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置異常體征的部位和范圍明確反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表的投影,體表的標(biāo)志與分區(qū),前胸壁,胸骨: 胸骨柄 胸骨體 劍突胸骨角: 最重要的標(biāo)志

13、 第二肋軟骨 氣管分叉 T4（5）胸椎 主動(dòng)脈弓鎖骨 肋骨(肋軟骨) 肋間隙,后胸壁,脊柱(C7棘突)肩胛骨肩胛下角: 第7肋間肋骨肋間: 11個(gè)肋間肋脊角,其他標(biāo)志,胸骨上窩鎖骨上(下)窩,,標(biāo)志線及分區(qū),前胸:前正中線 鎖骨中線 胸骨上窩鎖骨上窩 下窩,,側(cè)面:,腋窩腋前線 腋前線腋后線,后面,后正中線肩胛下角

14、線肩胛上區(qū)肩胛間區(qū)肩胛下區(qū),心臟檢查：視診,胸廓正常形態(tài): 前后徑: 橫徑 1: 1.5,心臟檢查：視診,一、胸廓畸形1.☆心前區(qū)隆起： 嬰幼兒時(shí)期心臟病、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張。2.扁平胸： 前后徑: 橫徑 < 1:2,,3.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形。,,心臟檢查：視診,二、☆心尖搏動(dòng)： 位置：L5鎖骨中線內(nèi)0.5--1

15、cm，范圍：2-2.5cm 1、心尖搏動(dòng)位置改變： ⑴ 心臟疾?。鹤笫掖蟆笙乱?右室大→左移 ⑵ 胸部疾?。?⑶ 腹部疾?。焊箟骸弦?2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的改變 ⑴ 生理性： ⑵ 病理性： a、左室↑→抬舉性搏動(dòng) b、右室↑→彌散性搏動(dòng) c、減弱或消失 d、負(fù)性心尖搏動(dòng),心臟檢查：視診,☆心尖搏動(dòng)以外的異常搏

16、動(dòng) 1、L 2--4：右室↑；肺動(dòng)脈擴(kuò)張；年青人 2、劍突下搏動(dòng)：見于肺氣腫伴右室↑，與腹主動(dòng)脈 搏動(dòng)鑒別,心臟檢查：視診,心臟檢查：觸診*,(一) 心前區(qū)搏動(dòng)：(二) 震顫： 1、機(jī)理：瓣膜異常或異常通道 2、部分及臨床意義：相當(dāng)于聽診雜音(三) 心包摩擦感： 1、意義：心包炎癥 2、部位：L 4,叩診順序,先叩左界、后叩右界由下而上、由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始逐個(gè)

17、肋間向上，直至第二肋間。右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第二肋間。,間接叩診法,正確姿勢(shì) 錯(cuò)誤姿勢(shì) 正確方向 錯(cuò)誤方向 叩診時(shí)手指放置于體表的姿勢(shì) 間接叩診法的姿勢(shì)

18、 叩診,間接叩診法正誤圖,心臟檢查：叩診*,(一) 心臟濁音界 1、相對(duì)濁音界 （清音→相對(duì)濁音） 心臟邊界 2、絕對(duì)濁音界(二) 正常心界(三) 心界的各部組成,,右界（cm） 肋間 左界（cm） 2~3 Ⅱ

19、 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ

20、 7~9,,,,(四) 心臟濁音界的改變 1、心臟因素： ⑴ 左室↑：左下 ⑵ 右室↑：左右（左較顯著） ⑶ 左房↑、肺A↑：梨形心 ⑷ 心底部濁音界擴(kuò)大： ⑸ 雙側(cè)心界擴(kuò)大 2、心外因素： ⑴ 胸部疾病 ⑵ 腹部情況,心臟檢查：叩診,19:26-23:40,,心臟檢查：聽診,(一) 瓣膜聽診區(qū) 1、二尖瓣區(qū)：心尖

21、 2、主動(dòng)脈瓣區(qū)： a. R 2 b. L 3-4 3、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：L 2 4、三尖瓣區(qū)：胸骨體下端,(二) 聽診內(nèi)容 1、心率：60 – 100 bpm 2、心律： ⑴ 早搏：提早搏動(dòng)→代償間期 * 二聯(lián)律 * 三聯(lián)律 ⑵ 心房顫動(dòng)：三個(gè)“不一致”,心臟檢查：聽診,3、心音 ⑴ 心音產(chǎn)生機(jī)理 1）S1 ：二、

22、三尖瓣關(guān)閉 2）S2 ：肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 3）S3 ：心室壁振動(dòng) 4）S4 ：心房收縮,心臟檢查：聽診,⑵ 第一、二心音的區(qū)別： 1） 2）S 1 — S 2 ＜ S 2 — S 1 ⑶ S 1與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn),心臟檢查：聽診,(1)心音的改變 1）S1 S2同時(shí)改變 * 增強(qiáng)：心臟收縮↑ 傳導(dǎo)↑ * 減弱：心肌嚴(yán)重?fù)p害

23、，傳導(dǎo)↓ 2）S1改變； 影響因素：收縮力、充盈、瓣膜 * 增強(qiáng)：甲亢、二窄、房室傳導(dǎo)阻滯 * 減弱：心肌損害、二漏,心臟檢查：聽診,3）第二心音改變： 影響因素：壓力、瓣膜情況 * 主動(dòng)脈瓣區(qū) S 2↑：高血壓、主動(dòng)脈硬化 * 肺動(dòng)脈瓣區(qū) S 2↑：二窄、左心衰、左-右分流 * 主動(dòng)脈瓣區(qū) S 2↓：主窄或主漏 * 肺動(dòng)脈瓣區(qū) S 2↓：肺窄

24、,心臟檢查：聽診,⑵ 心音性質(zhì)改變 * 鐘擺律 心肌嚴(yán)重?fù)p害 * 胎心律 ⑶ 心音分裂 1）第一心音分裂： 三尖瓣關(guān)閉遲于二尖瓣： 右束支傳導(dǎo)阻滯 2）第二心音分裂： 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于主動(dòng)脈瓣：二窄、房缺,心臟檢查：聽診,⑷ 額外心音 收縮期額外心音： 1）收縮早期噴射音：主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力↑ * 肺動(dòng)脈噴射音：房缺 * 主動(dòng)脈噴射音：

25、高血壓 2）收縮中、晚期喀喇音： 腱索拉緊振動(dòng)：二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全,心臟檢查：聽診,舒張期額外心音1）奔馬律：　 * 舒張期奔馬律（病理性S 3）　　 機(jī)理：快速血液使衰弱心室肌振動(dòng)　　 意義：心功能不全　　 部位：左室－心尖或其內(nèi)上方　　　　　 右室－L 3-4 與S 3鑒別：重癥心臟病 心率＞100bpm 間隔一致 * 收縮期前奔馬律（病理性 S 4） 機(jī)理：心房用力收縮

26、 意義：同上,心臟檢查：聽診,2）二尖瓣開放拍擊音：　 * 部位：L 3-4 心尖于胸骨左緣之間 * 意義：二窄且瓣膜尚有峰性3）心包叩擊音：縮窄性心包炎,心臟檢查：聽診,與體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系　　體位：影響血液　　呼吸：影響左、右心回心血量　　運(yùn)動(dòng)：,心臟檢查：聽診,各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義,⑴ 收縮期雜音： 1）二尖瓣區(qū)：　　 原因　* 關(guān)閉不全： a、器質(zhì)性

27、 b、相對(duì)性：左室↑ * 功能性,2）主動(dòng)脈瓣區(qū)：　　原因：狹窄　　　　　 a、器質(zhì)性 b、相對(duì)性：主動(dòng)脈擴(kuò)張 3）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：　　原因： * 功能性 * 相對(duì)性：肺動(dòng)脈擴(kuò)張 4）三尖瓣區(qū)　　原因：關(guān)閉不全,各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義,⑵ 舒張期雜音：多為器質(zhì)性　　　　　　　 少為相對(duì)性 1）二尖瓣區(qū)：＊二窄　　　　　　 ＊Aust

28、in Flint 2）主動(dòng)脈瓣區(qū)：主漏 3）肺動(dòng)脈瓣區(qū)　　　Gramham Steel雜音：相對(duì)性肺漏 4）三尖瓣區(qū)：三窄⑶ 連續(xù)性雜音：＊L 2 　 ＊?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉,各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義,各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義,(4)心包摩擦音 ＊纖維素性心包炎 ＊L 3-4,4、心臟雜音(cardiac murmurs) * 機(jī)理：湍流→振動(dòng) ⑴ 血流加快：

29、層流→湍流 ⑵ 瓣膜口狹窄： ⑶ 瓣膜關(guān)閉不全： ⑷ 異常通道： ⑸ 心臟內(nèi)漂浮物：,心臟檢查：聽診,雜音產(chǎn)生的機(jī)制,層流 luminar flow與湍流 turbulentflow旋渦vortices的形成沖擊與振動(dòng),mechanism of murmur,雜音產(chǎn)生機(jī)制 (一),血流加速 —運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢、貧血,mechanism of m

30、urmur,雜音產(chǎn)生機(jī)制 （二）,血液粘稠度降低 —中重度貧血,mechanism of murmur,雜音產(chǎn)生機(jī)制 （三）,瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全 —器質(zhì)性或相對(duì)性,mechanism of murmur,雜音產(chǎn)生機(jī)制 （四）,異常通道 —先心、血管瘺,mechanism of murmur,雜音產(chǎn)生機(jī)

31、制 （五）,心腔內(nèi)漂浮物 —血栓、贅生物,mechanism of murmur,雜音產(chǎn)生機(jī)制 （六）,血管腔擴(kuò)大或狹窄 —主動(dòng)脈縮窄、腎動(dòng)脈狹窄,mechanism of murmur,雜音聽診要點(diǎn),最響部位position 時(shí)期period 性質(zhì)character 傳導(dǎo)direction of conduct 強(qiáng)度intension

32、 體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的影響position and breath,characteristic and auscultate point of mumur,1）部位：一般與病變瓣膜相對(duì)應(yīng) 2）時(shí)期：* 收縮期雜音：S 1→S 2 * 舒張期雜音：S 2→S 1 * 連續(xù)性雜音： 3）性質(zhì)： 4）傳導(dǎo)： 5）強(qiáng)度：取決于　 a、狹窄程度

33、 b、血流速度 c、壓力差,分析雜音時(shí)應(yīng)注意重點(diǎn)：,最響部位position,心尖部——二尖瓣病變 主動(dòng)脈瓣區(qū)——主動(dòng)脈瓣病變 肺動(dòng)脈瓣區(qū)——肺動(dòng)脈瓣病變 胸骨下端——三尖瓣病變 胸骨左緣3、4肋間（SM）——室缺 胸骨左緣2、3肋間（連續(xù)性雜 音）——PDA,時(shí) 期 period,收縮期雜音（早、中、晚期及全期）舒張期雜音（早、中、晚期及全期） 連續(xù)性雜音,性 質(zhì) chara

34、cter,吹風(fēng)樣、隆隆樣（滾筒樣）、嘆氣樣（灌水樣）、機(jī)器樣、樂音樣、鳥鳴樣 柔和與粗糙（功能性和器質(zhì)性）,吹風(fēng)樣—二尖瓣區(qū)、SM—二閉隆隆樣—心尖區(qū)、DM——二狹嘆氣樣—主動(dòng)脈瓣區(qū)——主閉機(jī)器樣—PDA樂音樣—瓣膜穿孔、腱索斷裂鳥鳴樣—風(fēng)濕性心瓣膜病,傳 導(dǎo)direction of conduct,二閉（SM）—左腋下、左肩胛下區(qū)二狹（DM）—局限主狹（SM）—頸部、胸骨上窩主閉（DM）—沿胸骨左緣下傳三閉（SM）

35、— 心尖部,雜音的強(qiáng)度intension,雜音的強(qiáng)度取決于：狹窄程度血流速度壓力階差心肌收縮力,雜音強(qiáng)度變化,遞增型—二尖瓣狹窄DM遞減型—主動(dòng)脈關(guān)閉不全DM遞增遞減型（菱形）—主狹（SM）連續(xù)型—?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉一貫型—二尖瓣關(guān)閉不全SM,雜音強(qiáng)度分級(jí)classification,體位對(duì)雜音的影響,心尖部：左側(cè)臥位響；主動(dòng)脈瓣區(qū)：坐位、前傾位響,position,呼吸對(duì)雜音的影響breath,深吸氣時(shí)：胸腔壓力?，靜脈回

36、流?，肺循環(huán)血容量?，右心排量>左心；心臟順鐘向轉(zhuǎn)，三尖瓣接近胸壁，所以三閉及肺閉雜音?。深呼氣時(shí)：與上相反，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣（狹窄及關(guān)閉不全）雜音?。Valsalva動(dòng)作：雜音均減弱，IHSS?。,運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響,運(yùn)動(dòng)后，心排量增加，心臟雜音一般都增強(qiáng)。,,功能型和器質(zhì)型雜音的鑒別,二尖瓣區(qū)收縮區(qū)雜音,1、功能性：常見；見于發(fā)熱、甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)等；吹風(fēng)樣，柔和、2/6級(jí)，時(shí)限短，局限。,systolic murmur

37、,二尖瓣區(qū)收縮期雜音,2、相對(duì)性：二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全引起；見于擴(kuò)張型心肌病、高心等；吹風(fēng)樣、柔和、不傳導(dǎo)。,systolic murmur,二尖瓣區(qū)收縮期雜音,3、器質(zhì)性： 見于風(fēng)心二閉、二脫、乳頭肌功能失調(diào)； 吹風(fēng)樣，高調(diào)，粗糙、3/6級(jí)以上，時(shí)間長(zhǎng)，常掩蓋第一心音，向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，左側(cè)臥位明顯。,systolic murmur,三尖瓣區(qū)收縮區(qū)雜音,1、相對(duì)性：多見。右室擴(kuò)大所致，聽診與二閉類似，吸氣時(shí)增強(qiáng)，可傳

38、導(dǎo)至心尖部。2、器質(zhì)性：極少見。,systolic murmur,主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音,器質(zhì)性：多見。主要見于主動(dòng)脈狹窄。為噴射性、吹風(fēng)樣、菱形、不掩蓋第一心音，粗糙，有震顫，向頸部傳導(dǎo)，Ａ２減弱。,systolic murmur,主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音,相對(duì)性：見于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓等。柔和、無震顫、沿胸骨右緣向下傳導(dǎo)，Ａ２亢進(jìn)。,systolic murmur,肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音,功能性：多見于兒童及青少年

39、。雜音柔和、音調(diào)低、不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，２／６級(jí)以下，臥位明顯。,,,,systolic murmur,肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音,相對(duì)性：見于二狹、房缺 →肺高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張→肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄。,肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音,器質(zhì)性：見于先天性肺狹，雜音噴射性，響亮且粗糙，大于３／６級(jí)，有震顫，Ｐ２減弱Ｓ２分裂。,室間隔缺損,胸骨左緣第３、４肋間響亮粗糙的收縮期雜音，３／６級(jí)以上，伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時(shí)，雜音出現(xiàn)突然，且伴有奔馬律。,

40、二尖瓣區(qū)舒張期雜音,器質(zhì)性：1、主要見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄2、心尖部最響，舒張中晚期，隆隆樣，遞減遞增型，音調(diào)低局限，不傳導(dǎo)，常有震顫，Ｓ１增強(qiáng)，可有開瓣音。,diastolic murmur,二尖瓣區(qū)舒張期雜音,相對(duì)性：見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。Austin Flint雜音：主閉　　左室容量　及舒張期壓力　　　二尖瓣位置較高　　二尖瓣相對(duì)狹窄。,,,,,,diastolic murmur,二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性

41、 狹窄雜音的鑒別,三尖瓣區(qū)舒張期雜音,局限于胸骨左緣4、5肋間見于三尖瓣狹窄極少見,diastolic murmur,主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音,見于風(fēng)心主閉聽診：舒張?jiān)缙谶f減型雜音，嘆氣樣，胸骨左緣第3肋間最清晰，向下傳導(dǎo)至心尖部，坐位前傾、呼氣末屏氣最清晰。,diastolic murmur,肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音,多為功能性，由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音。又稱Graham Steell雜音見于二尖

42、瓣狹窄、肺心、肺高壓。聽診：遞減型吹風(fēng)樣雜音，胸骨左緣第二肋間最響，向下傳導(dǎo)，平臥及吸氣最響。,diastolic murmur,連續(xù)性雜音,常見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）雜音占據(jù)收縮期和舒張期，呈大菱形。雜音粗糙，稱機(jī)器樣雜音在胸骨左緣第二肋間最清晰，伴有震顫。,,continuity murmur,心瓣膜病,,,二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄(mitral stenosis)主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性，極少數(shù)為先天性。好發(fā)于女性。

43、 二尖瓣狹窄 左室充盈減少 左房壓 力增高、左房增大 肺靜脈回流障礙 肺淤血 為肺動(dòng)脈高壓和右心室增大 右心衰竭,,,,,,,,瓣口面積,正常二尖瓣口面積：4.0-6.0cm²輕度狹窄：2.0cm²中度狹窄：1.5cm²重度狹窄：<1.0cm²,二尖瓣狹窄,主要

44、癥狀:⑴肺循環(huán)淤血的癥狀：咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、咯血、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等。⑵體循環(huán)淤血的癥狀：腹脹、腹痛、納差、惡心、嘔吐、水腫。⑶外周組織灌注不足的癥狀：疲倦、乏力等。,二尖瓣狹窄,體 征 視診： 二尖瓣面容；右心室增大-心尖搏動(dòng)左移 觸診：心尖可觸及舒張期震顫 叩診： 左房、肺動(dòng)脈及右心室增大與增寬，心濁音界可呈梨形,,,二尖瓣狹窄,體 征 聽診

45、： 心尖區(qū)S1亢進(jìn)，有局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰。 心尖內(nèi)側(cè)可聞開瓣音，提示為單純二尖瓣狹窄或二尖瓣狹窄為主，瓣葉彈性及活動(dòng)尚好。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂； 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，Graham Steell雜音。 晚期病人可出現(xiàn)心房顫動(dòng)，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，

46、有脈搏短絀。,,,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全(mitral insufficiency)可由多種病因引起，包括風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性。二尖瓣的正常關(guān)閉依賴于二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭?。┙Y(jié)構(gòu)與功能的完整性，其中任一部分發(fā)生異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣關(guān)閉不全 左房、左室容量 負(fù)荷過重 收縮期血流返流入左房 左心室排血量降低 左心衰竭

47、,,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全,癥 狀 慢性二尖瓣關(guān)閉不全者，可經(jīng)歷多年無癥狀期 由于左心容量負(fù)荷過重而出現(xiàn)心悸及勞力性呼吸困難， 由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出現(xiàn)乏力，晚期表現(xiàn)為明顯左心衰竭。,二尖瓣關(guān)閉不全,體 征 視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)，發(fā)生心力衰竭后減弱。 觸診：心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉樣，在重度關(guān)閉不全患者可捫

48、及收縮期震顫。 叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。 聽診：?jiǎn)渭兌獍觋P(guān)閉不全者心尖第一心音減弱，可聞及響亮 3/6級(jí)以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)粗糙，傳導(dǎo)廣泛， 向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。肺A瓣區(qū)P2↑分裂，心尖區(qū)可聞 S3、S4,主動(dòng)脈瓣狹窄,主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis)主要病因有風(fēng)濕性、先天性及老年退行性主動(dòng)脈瓣鈣化。主動(dòng)

49、脈瓣狹窄 左室射血負(fù)荷增加 前向性排血阻力增高 冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少 左心室向心性肥厚 左心衰竭及心臟性猝死,,,,,,,主動(dòng)脈瓣狹窄,癥 狀 由于腦缺血及心肌供血不足常出現(xiàn)頭暈、暈厥反復(fù)發(fā)作或心悸、心絞痛發(fā)作以及由于左心功能減退而發(fā)生勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難。,主動(dòng)脈瓣狹窄,體 征

50、 視診： 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置可稍移向左下。 觸診： 心尖搏動(dòng)有力，呈抬舉樣。胸骨右緣 第二肋間可捫及收縮期震顫，脈搏呈 遲脈。 叩診： 心濁音界正常或可稍向左下增大。,,主動(dòng)脈瓣狹窄,體 征 聽診： 在胸骨右緣第二肋間可聞及3/6級(jí)以上收縮期粗糙噴射性雜音伴震顫，向頸部放射。

51、 主動(dòng)脈瓣第二心音減弱，由于左室射血時(shí)間延長(zhǎng)，可有第二心音反常分裂。 因左心室顯著肥厚致舒張功能減退，順應(yīng)性下降而使心房為增強(qiáng)排血而收縮加強(qiáng)，因此心尖區(qū)有時(shí)可聞及S4。,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 (aortic insufficiency) 可由風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性病因（先天性、瓣膜脫垂、感染性心內(nèi)膜炎等）引起。 舒張期主動(dòng)脈瓣血液返流 左室容量

52、負(fù)荷過重 左心擴(kuò)大與左心衰竭 相對(duì)性二尖瓣狹窄 舒張壓降低而脈壓差增大,,,,,,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,癥 狀 心悸、頭暈， 頸部、頭部搏動(dòng)感， 晚期可有左心衰竭癥狀。,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,體 征 視診： 心尖搏動(dòng)向左下移位，部分重度關(guān)閉不全者 頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，并可有隨心搏出現(xiàn)的點(diǎn)頭 運(yùn)動(dòng)。 觸診：

53、 心尖搏動(dòng)移向左下，呈抬舉樣搏動(dòng)。有水沖 脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)等周圍血管征。 叩診： 心界向左下增大而心腰不大，因而心濁音界 輪廓似靴形。,,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,體 征 聽診： 主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及柔和嘆氣樣雜音，以前傾位最易聽清。 如有相對(duì)性二尖瓣狹窄則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣雜音，稱

54、Austin Flint雜音。周圍血管可聽到槍擊聲和Duroziez雙重雜音。,,,心瓣膜病的主要并發(fā)癥,⑴充血性心力衰竭⑵急性肺水腫⑶感染性心內(nèi)膜炎⑷心律失常⑸栓塞,,,心包積液,心包積液(pericardial effusion) 指心包腔內(nèi)積聚過多液體（正常心包液約50ml)，包括漿液性、漿液纖維蛋白性、膿性和血性等。病因包括感染性（結(jié)核、病毒、化膿性）與非感染性（風(fēng)濕性、腫瘤轉(zhuǎn)移、出血、尿毒癥性） 心包腔

55、內(nèi)壓力增高 心臟舒張受阻 影響靜脈回流 心室充盈及排血均降低 急性心包壓塞,,,,,,心包積液,癥 狀 心前區(qū)悶痛、呼吸困難或腹脹，以及原發(fā)病的癥狀，如結(jié)核的低熱、盜汗，化膿性感染的畏寒高熱等。心包壓塞時(shí)可出現(xiàn)休克。,心包積液,體 征 視診：心尖搏動(dòng)明顯減弱甚至消失。 觸診：心尖搏動(dòng)弱而不易觸到，如能明確觸及則在心相對(duì)濁音界之內(nèi)側(cè)。 叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位改變；臥位

56、時(shí)心底部濁音界增寬，坐位則心尖部增寬。,,,心包積液,體 征 聽診： 早期由炎癥引起的少量心包積液可在心前區(qū)聞及心包摩擦音，積液量增多后消失。 心率較快，心音(S1、S2)弱而遠(yuǎn)，偶然可聞心包叩擊音。大量積液時(shí)，由于靜脈回流障礙，可出現(xiàn)頸靜脈怒張和肝腫大。 還可由于左肺受壓出現(xiàn)Ewart征，即左肩胛下區(qū)語顫增強(qiáng)、叩診濁音并聞及支氣管肺泡呼吸音。可出現(xiàn)奇脈和脈壓

57、差減小。,什么是心力衰竭？,心力衰竭（heart failure）,心功能不全(cardiac insufficiency)是一種綜合征. 是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。,心力衰竭是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的臨床癥狀群,死亡率高生活質(zhì)量差,慢性心力衰竭的基本病因,基本病因：（1）原發(fā)性心肌損害 ①缺血性心肌損害； ②心肌炎和心肌病

58、； ③心肌代謝障礙性疾病。（2）心負(fù)荷過重 ①壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重； ②容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重。,慢性心力衰竭的誘因,①感染：各種呼吸道感染、心內(nèi)膜炎；②心律失常：心房顫動(dòng)、快速性心律失常、嚴(yán)重的 緩慢性心律失常。③血容量增多：攝入水、鹽過多過快；④過度體力勞累或情緒激動(dòng)、妊娠后期、分娩或過勞等；⑤治療不當(dāng)；⑥原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病。,心力衰竭的分類,①左心衰、右心衰和全心衰(按部位

59、分)。 ②急性和慢性心衰(按時(shí)間分)。 ③收縮性和舒張性心衰(按性質(zhì)和期限分)。 ④心功能分級(jí)（按臨床表現(xiàn)分:NYHA方案、新修訂分級(jí)方案ABCD分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)）。,左心衰心功能分級(jí),美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)方案 ABCD方案評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 6分鐘步行試驗(yàn),（NYHA）分級(jí)方案,根據(jù)心臟病患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級(jí)：體力活

60、動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀；Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力勞動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。,ABCD方案評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：,A級(jí)：無心血管疾病的客觀依據(jù)；B級(jí)：客觀檢查示有輕度心血管疾病；C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)；D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。,6分鐘步行試驗(yàn),用以評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。測(cè)定

61、6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離<150米，為重度心功能不全；若6分鐘步行距離150~425米，為中度心功能不全； 若6分鐘步行距離426~550m米，為輕度心功能不全。,左心衰竭的臨床表現(xiàn),以肺淤血及低心排為主的表現(xiàn)。癥狀：（1）程度不同的呼吸困難 ①勞力性呼吸困難， ②夜間陣發(fā)性呼吸困難或胸憋氣， ③ 端坐呼吸， ④急性肺水腫。（2）咳嗽﹑咳痰、咯血，（3）乏力，疲倦，頭

62、暈，心慌，（4）少尿及腎功能損害癥狀。,左心衰竭的臨床表現(xiàn),體征：觸診：嚴(yán)重者可出現(xiàn)交替脈聽診：①肺部濕性啰音；②心界擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)Ｓ２↑，Ｓ４，Ｓ３奔馬律。,右心衰竭的臨床表現(xiàn),以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。癥狀： ①上消化道癥狀 ②勞力性呼吸困難,右心衰竭的臨床表現(xiàn),體征： ①水腫 身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。 ②頸靜脈征 肝頸靜脈反流征陽性具特征性 。 ③肝臟腫大 壓痛。