惡性腸梗阻的護理_第1頁
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文檔簡介

1、惡性腸梗阻的護理,,,,,,,,,,了解腸道的解剖生理,熟悉腸梗阻的分類、病理生理,掌握惡性腸梗阻定義、臨床表現(xiàn),掌握惡性腸梗阻非手術(shù)治療的護理,健康指導(dǎo),,,,,,課時目標,解剖生理,,,,,,,,,,腸梗阻(intestruction,ileus):指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥,可因多種因素引起。起病初,梗阻腸段先有解剖和功能性改變,繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染,最后可致毒血癥、休克、死亡。如

2、能及時診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展,以致治愈。,惡性腸梗阻(Malignant Bowel Obstruction,簡稱MBO):是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻,是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。,定義,發(fā)病情況,國外文獻報道,晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%~43%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%~51%)、結(jié)直腸癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%),鑒于在我國胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位

3、,胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高)。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%),>20%的患者大腸和小腸同時受累。,,病因,癌性病因:癌癥播散(小腸梗阻常見)和原發(fā)腫瘤(結(jié)腸梗阻常見)造成的梗阻。惡性腫瘤導(dǎo)致的機械性腸梗阻可能合并炎性水腫、便秘、腫瘤及治療所致的纖維化、惡液質(zhì)或電解質(zhì)紊亂(如低鉀)、腸道動力異常、腸道分泌降低、腸道菌群失調(diào)及藥物不良反應(yīng)等因素,從而使病情進一步復(fù)雜及惡化。,,病因,非癌性病因:如腫瘤術(shù)后或放療后可出

4、現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄,年老體弱者糞便嵌頓。非癌性原因所致的MBO發(fā)生率約占MBO的3%~48%。即使是已知存在惡性腫瘤病灶的MBO患者,也需要考慮非癌性病因?qū)е翸BO的可能。,,,疾病分類,1、機械性梗阻2、動力性梗阻3、血運性梗阻,1、單純性梗阻2、絞窄性梗阻,1、小腸梗阻2、結(jié)腸梗阻,1、完全性梗阻2、不全性梗阻,1.腸壁血運,2.梗阻原因,3.發(fā)生部位,4.梗阻程度,5.起病緩急,1、急性梗阻2、慢性梗阻,,MBO的類型

5、,,MBO,,機械性腸梗阻,功能性腸梗阻,,,腸腔外占位性MBO,由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致 腸腔內(nèi)占位性MBO,由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致的腸壁內(nèi)占位MBO,如皮革腸(intestinal linitus plastica)MBO,由于腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢,導(dǎo)致腸運動障礙,以及由副癌綜合征性神經(jīng)病變、慢性假性腸梗阻(CIP)、副癌性假性腸梗阻

6、和化療藥物神經(jīng)毒性(如長春新堿、紫杉醇)所致的麻痹性腸梗阻[1]。,[1]:legendre H ,Vanhuyse F ,Caroli-Bosc FX,et al.Survivl,病理生理變化(平衡破壞),腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞:腸梗阻發(fā)生后,腸腔內(nèi)液體積聚在梗阻部位,導(dǎo)致梗阻近段腸腔擴張。積聚的胃液、胰液、膽道分泌物進一步刺激腸液分泌。腸腔擴張,腸壁變薄,腸道對水電解質(zhì)吸收的能力下降;同時腸壁表面積增大,腸腔內(nèi)液體分泌量進一步

7、增加,形成分泌—擴張—分泌的惡性循環(huán)。,,病理生理變化,,,,,,,,,,,,,,,腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失,,,,,,診斷要點,,,,,,惡性腫瘤病史,既往未行或曾行腹部手術(shù)放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療,間歇性腹痛、惡心、嘔吐等伴或不伴肛門排氣排便,,,,,,,腹部CT或X線腹部平片可見:腸腔明顯擴張和多個液平面,,檢查診斷,對腸梗阻最有幫助的特殊檢查是腹部平片與鋇灌腸。直立位腹部平片可顯示腸拌脹氣,空腸粘膜的

8、環(huán)狀皺襞在腸腔充氣時呈“魚骨刺”樣,結(jié)腸可顯示結(jié)腸袋,腸腔充氣的腸拌是在梗阻以上的部位。小腸完全性梗阻時,結(jié)腸將不顯示。左側(cè)結(jié)腸梗阻,右側(cè)結(jié)腸將有充氣。低位結(jié)腸梗阻時,左半結(jié)腸可以有充氣。 但需提醒的是鋇灌腸可用于疑有結(jié)腸梗阻的病人,它可顯示結(jié)腸梗阻的部位與性質(zhì)。但在MBO時忌用胃腸鋇劑造影的方法,以免加重病情(2)。,(2)成紅艷,李蘇宜,惡性腸梗阻的診療進展腫瘤學(xué)雜志,2014,20(8)625-628,,,檢查診斷,(1

9、)明確是否存在腸梗阻。 (2)了解梗阻是否完全:完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻的處理不同,后者有較充裕的時間作比較深入細致的檢查。 (3)梗阻部位:屬高位還是低位。腹部X線片對梗阻部位判斷有重要意義,必要時行胃腸造影或鋇劑灌腸、腹部CT檢查,更有助于確診梗阻部位。 (4)梗阻的性質(zhì):是單純性或絞窄性。鑒別單純性和絞窄性腸梗阻非常重要,因為后者有發(fā)生腸壞死穿孔的危險。但絞窄腸梗阻無任何絞窄征象占3%~13%。因臨床表現(xiàn)和X線檢查

10、都難以準確鑒別是單純性或絞窄性,所以有主張3天機械性腸梗阻宜早期手術(shù),但意見尚不一致。,,,,,治療方法,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,其他,手術(shù),藥物,如補液、全胃腸外營養(yǎng)、自張性金屬支架、鼻導(dǎo)管引流及胃造瘺術(shù),治療方法,藥物治療,治療目標:不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時,控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀用藥要點:藥物治療的劑量和給藥途徑需個體化。大多數(shù)MBO患者不能口服給藥;靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥;可

11、選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。,,藥物種類,藥物治療思路,選用藥物的基本思路是:惡性腸梗阻的診斷一旦確定,就可以開始使用奧曲肽(開始劑量可選擇150 mg皮下注射bid,最大劑量可達300 mg bid);適當選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等);適當選用止吐藥(促進胃腸蠕動的藥物,如胃復(fù)安,只適合于不完全性腸梗阻);適當選用抗膽堿藥東莨菪堿、山莨菪堿(常用于阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛);如果保守治療3—5 d無效,可以間斷使用皮

12、質(zhì)激素,地塞米松的用量可以達到60 mg/d 。,,藥物治療(止痛藥物),阿片類藥物:可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于無法口服用藥的患者,首選芬太尼透皮貼劑,或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。哌替啶因鎮(zhèn)痛作用時間短,其代謝產(chǎn)物易產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng),故不推薦使用。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療指南,規(guī)范化、個體化用藥。此外,對于未明確病因的腸梗阻患者,應(yīng)注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術(shù)決策。,,藥物治療(止

13、痛藥物),抗膽堿類藥:包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等,可用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛??鼓憠A類藥不能透過血腦屏障,因此中樞性不良反應(yīng)(如失眠和欣快)較阿片類藥少。,,藥物治療(止吐藥物),促動力藥物:代表藥物為甲氧氯普胺(胃復(fù)安),適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動力類止吐藥可能會引發(fā)腹部絞痛,故不推薦用于完全性機械性腸梗阻。中樞止吐藥物:根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類藥物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等;或抗組胺藥,如茶苯海明、

14、塞克利嗪。,,藥物治療(激素類藥物),地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質(zhì)類激素有致不良反應(yīng)的風(fēng)險,因此使用激素治療MBO時需要權(quán)衡其利弊風(fēng)險。,,藥物治療(抗分泌類),抗膽堿類:如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對于抑制平滑肌的蠕動作用,抗膽堿類藥對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。生長抑素類似物: 如奧曲肽 ,國外大量研究證實,與抗傳統(tǒng)抗膽堿類藥相比,奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀,減少胃腸道分泌量。在MBO早期,奧

15、曲肽與促胃腸動力藥聯(lián)用,可能逆轉(zhuǎn)MBO惡性進展。,,藥物治療(抗分泌類),長效奧曲肽: 單次肌肉注射,每月1次,長效奧曲肽可更有效地持續(xù)控制MBO癥狀,增強患者用藥的依從性。對奧曲肽短期治療有效的MBO患者,換用長效奧曲肽,可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1個月的MBO患者。,,補液,補液量 :研究顯示,每日腸外補液量>1 L者,可顯著減輕惡心癥狀。但是補液過多可能導(dǎo)致胃腸道分泌量增加。

16、一般每日補液量為1~1.5 L。補液成分 :5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓,促進利尿,并影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)??蛇x擇性使用高張溶液,抑制體液潴留的惡性循環(huán)。,,全胃腸外營養(yǎng)(TPN),TPN在MBO治療中的作用存在爭議,其一方面可延長患者的生存時間,另一方面可導(dǎo)致并發(fā)癥,延長不必要的住院時間。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療,僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因為

17、饑餓而非腫瘤擴散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結(jié)果顯示:TPN適用于Karnofsky行為狀態(tài)(KPS)評分>50%,而且預(yù)期生存時間>2個月的MBO患者。,,鼻胃管引流(NGT),NGT僅推薦用于需要暫時性減少胃潴留的MBO患者。長期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術(shù)的患者。,,總結(jié),晚期腫瘤合并惡性腸粘連(腸梗阻)是需要姑息性支持治療的臨床征象之一,中位生存時間只有4~9個月,需要腫瘤

18、外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等的多學(xué)科治療,許多患者面臨放棄臨床治療的危險。而現(xiàn)有的治療手段確實可以使許多這樣的患者受益。,,,,,,,,,,,,,,,,??? ???????? ??,- ??? ??- ??? ??,- ??? ????- ?? ??,- ???? - ????,腹脹,腹痛,,,I'm sick!,惡心、嘔吐,肛門停止排便排氣,,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),1.癥狀 急性腸梗阻有4個主要癥狀: (1)腹痛

19、:為陣發(fā)性絞痛??漳c或上段回腸梗阻,每3~5分鐘發(fā)作1次,回腸末端或大腸梗阻,每6~9分鐘發(fā)作1次,發(fā)作間歇期疼痛緩解,絞痛期間伴有腸鳴音亢進。腸鳴音呈高調(diào)。有時可聞氣過水聲。麻痹性腸梗性腸梗阻可以無腹痛,高位小腸梗阻絞痛可以不嚴重,中段或低位腸梗阻則呈典型劇烈的絞痛,位于臍周或定位不確切。每次絞痛可持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。如果陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛,則應(yīng)考慮已發(fā)展為絞窄性腸梗阻了。,,臨床表現(xiàn),(2)嘔吐: 梗阻以后,腸管的逆蠕

20、動使病人發(fā)生嘔吐。嘔吐物開始為胃內(nèi)容物,以后為腸內(nèi)容物。高位小腸梗阻絞痛不重,但嘔吐頻繁。中段或遠端小腸梗阻,嘔吐出現(xiàn)較晚,低位小腸梗阻嘔吐物有時呈“糞便樣”(feculent vomitting)是由于腸內(nèi)容物的滯留、細菌的過度生長,分解腸內(nèi)容物所致。 (3)腹脹: 多發(fā)生在晚期,高位小腸梗阻不如低位者明顯,結(jié)腸梗阻因回盲瓣存在,很少發(fā)生反流,梗阻常為閉襻性,故腹脹明顯。,臨床表現(xiàn),絞窄性腸梗阻時,腹部呈不對稱性膨脹

21、,可以摸到膨大的腸襻。 (4)排氣與排便停止: 腸梗阻病人,一般都停止由肛門排便與排氣。但是腸系膜血管栓塞與腸套疊可以排出稀便或血性黏液。結(jié)腸腫瘤、憩室或膽石梗阻的病人也常常有黑色大便。 2.體征 (1)心率: 單純性腸梗阻,失水不重時,心率正常。心率加快是低血容量與嚴重失水的表現(xiàn)。絞窄性腸梗阻,由于毒素的吸收,心率加快更為明顯。 (2)體溫: 正?;蚵杂猩摺?,臨床表現(xiàn),體溫升

22、高是腸管絞窄或腸管壞死的征象。 (3)腹部體征: 應(yīng)注意是否有手術(shù)瘢痕,肥胖病人尤其應(yīng)注意腹股溝疝及股疝,因為皮下脂肪過多容易忽略。膨脹的腸管有壓痛、絞痛時伴有腸型或蠕動波。若局部壓痛伴腹肌緊張及反跳痛,為絞窄性腸梗阻的體征。聽診時應(yīng)注意腸鳴音音調(diào)的變化,絞痛時伴有氣過水聲,腸管高度擴張,可聞及“丁丁”(tinkling)的金屬音(高調(diào))。 (4)直腸指診: 注意直腸是否有腫瘤,指套是否有鮮血。,,護

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