惡心嘔吐機制與防治最新總結講訴

1、術后惡心嘔吐（PONV）管理指南,閆岸軍 寶雞市人民醫(yī)院麻醉科,,目,錄,1,2,3,4,5,6,PONV的危險因素,PONV評分,PONV的發(fā)生機制,抗嘔吐藥的分類,防治PONV原則,,術后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響,一、術后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響,近些年來雖采取了許多預防措施，在全部住院患者中術后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率仍有20％～30％，某些PONV高?；颊咂浒l(fā)生率達70％～80％，門診手術患者約為30％。PONV

2、主要發(fā)生在手術后24～48h內，少數患者可能持續(xù)達3～5天。PONV導致患者程度不等的不適，嚴重者可引起水、電解質紊亂、傷口裂開、切口疝形成、誤吸性肺炎，是患者住院時間延長和醫(yī)療費用增加的重要因素。,,嚴重并發(fā)癥,●脫水、電解質紊亂●吸入性肺炎●循環(huán)功能紊亂●外科并發(fā)癥如腹部傷口裂開、傷口內出 血、眼球玻璃體脫落等,導致一定死亡率,,二、PONV的危險因素,1、患者因素 女性、非吸煙者、有PONV 史或暈動病史發(fā)生率高。成

3、年50歲以下患者發(fā)生率高。小兒3 歲以下發(fā)病率較低，術前有焦慮或有胃癱者發(fā)生率高。2、麻醉因素 吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥、硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮、曲馬多等增加PONV發(fā)生率。容量充足可減少PONV發(fā)生率。區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚TIVA較吸入全麻發(fā)生率低。3、手術因素 手術時間長，PONVV 發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3h以上的手術。某些手術如腹腔鏡手術、胃腸道手術、膽囊切除術、神經外科手術、婦產科手術及視矯形

4、術等，PONV發(fā)生率較高。,,,腹部手術為50%～60%耳部手術為40%～50%椎板切除術為67%二尖瓣置換術為67%腎臟手術為63%兒童斜視矯正術為40%～80%腺樣體扁桃體切除術為36%～76%非去極化肌松藥本身不會造成PONV的發(fā)生，用新斯的明逆轉后可能會導致PONV,PONV發(fā)生率較高,三、PONV 評分,1,女性、術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動病史是成人PONV的四種主要的危險因素，Apfel依

5、此設計了成人PONV的風險度簡易評分方法：每個因素為1分，評分為0，1，2，3和4分者，發(fā)生PONV的分險性分別為10％，20％，40％，60％，80％。2,成人門診手術出院后惡心嘔吐（PONV）的五個主要高危因素是女性、有PONV史、年齡50歲以下、在PACU使用過阿片類藥物以及在PACU有嘔吐史，評分為0，1，2，3，4和5分者發(fā)生PONV的風險分別為10％，20％，40％，60％和80％。,三、PONV 評分,兒童PONV的四個

6、主要高危因素是手術時間長于30min、年齡3歲及以上、斜視手術、PONV史或直系親屬有PONV史，評分為0，1，2，3，和4分者，發(fā)生PONV的風險性分別為10％，10％，30％，50％和70％.視覺模擬評分法（VAS）：以10cm 直尺作為標尺，一端表示無惡心嘔吐，另一端為10，表示難以忍受的最嚴重的惡心嘔吐（1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度）。,,,,四、PONV 的發(fā)生機制,嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區(qū)（Area

7、postrema ）化學觸發(fā)帶和孤束核上方，分為神經反射中樞和化學感受器觸發(fā)帶。神經反射中樞按受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內耳前庭迷路、冠狀動脈及化學觸發(fā)帶的傳入刺激?；瘜W觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的部位。惡心嘔吐的傳出途徑包括：迷走神經交感神經和隔神經。,,腸內環(huán)境變化抗菌素,內毒素,機械感受器,化學感受器,內臟感受器,迷走神經傳入纖

8、維,胃腸擴張炎癥損傷,腦干內CRTZ化學感受器催吐區(qū),血液或腦脊液內的毒素變化麻醉性鎮(zhèn)痛藥,強心甙,麥角制劑,電解質紊亂,酸中毒,尿毒癥,運動性惡心,前庭迷路系統(tǒng),小腦,高級中樞如邊緣系統(tǒng)和視覺皮層等,視覺,味覺,嗅覺,疼痛,低血壓,缺氧,顱內壓增高,,,嘔吐中樞位于延髓,,,,發(fā)生機制,五、抗嘔吐藥分類,根據抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為①作用在皮層：苯二氮類；②作用在化學觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯

9、拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊和帕洛司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類、大麻類；,五、抗嘔吐藥分類,③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）；④作用在內臟傳入神經：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰類（甲氧氯普胺）；⑤其他：皮質激素類（地塞米松、甲基強的松龍）。,,,,1,1、抗膽堿藥,這類藥物作用機制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受

10、體，并抑制乙酰膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，主要用于治療運動病、眩暈、病毒性內耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑預防PONV，副作用是口干和視力模糊。,2,2、抗組胺藥,組胺受體可分為H1、H2 和H3三種類型。H1受體與過敏、炎性反應相關，H2受體與胃酸分泌相關，H3受體與組胺釋放有關。苯海拉明的推薦劑量是1mg/kg靜注,3、丁酰苯類,小劑量氟哌利多（0.625mg～1.25mg

11、）能有效預防PONV，與昂丹司瓊4mg效果相似。氟哌利多可能導致QT 間期延長和尖端扭轉性室速而受到美國FDA 的黑框（black box）警告，但不少學者和文獻認為此類并發(fā)癥是時間和劑量依賴的，主要見于抗精神病的幾周或幾個月連續(xù)使用，而小劑量應用于PONV是安全的，在成人使用低劑量的本品對QT間期的影響與昂丹司瓊及安慰劑無差別。但也提示在防治PONV時應避免大劑量使用本品或與其他可延長QT間期的藥合用， 已證明甚至在非常

12、小劑量時（10～15μg/kg）,也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強抗嘔吐療效，但也帶來副作用增加的危險，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長的兒童，劑量大于50～75μg/kg。氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.5～2mg靜注或肌注對PONV有較好的預防作用，可在誘導后或手術結束前給藥。,,,,,,,地塞米松、甲基強的松龍的抗嘔吐機制仍不清楚。由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應在手術開始時給藥，主要需注意可能增高糖尿病患

13、者的血糖。,4、皮質激素類,甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學觸發(fā)帶，最常用于胃動力藥和作為抗腫瘤化療相關嘔吐的輔助治療用藥。 常規(guī)劑量10mg并未被證明有預防PONV作用。一組大樣本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對PONV的預防效果優(yōu)于單用地塞米松8mg，而如此大劑量的甲氧氯普胺明顯增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥。,5、苯甲酰胺類,6

14、、5-HT3受體拮抗藥,5-HT受體90％存在于消化道（腸黏膜下和腸嗜鉻細胞），1％～2％存在于中樞化學感受器觸發(fā)帶?；熀托g后導致的嘔吐與胃腸道黏膜下5-HT3激活有關。建議用于PONV的預防，特別是高?；颊叩念A防，不推薦使用多次治療劑量，如果無效應試用另一類藥物， 研究表明，所有該類藥物治療效果和安全性在PONV的預防時并無差別。也有研究表明低劑量格拉司瓊（0.1gm）復合8mg地塞米松和昂丹司瓊4mg復合地塞米松8

15、mg預防疝手術后惡心嘔吐均可達到氣管導管拔管后2h內94％～97％和24h內83％～87％的優(yōu)良效果。,,昂丹司瓊治療PONV 的推薦劑量是4mg ，其副作用為：頭痛（5％～27％），腹瀉（<1％～16％），便秘（<1％～9％），發(fā)熱（1％～8％），不適或疲乏（0％～13％），肝酶增高（1％～5％）。 托烷司瓊阻斷5-HT3受體，該藥結構主環(huán)是接近5-HT，更具特異性。本藥半衰期長（8～12h，昂丹司瓊3h，格拉

16、司瓊3.1～5.9h）,有口服制劑。 帕洛諾司瓊是第二代高選擇性、高親和性5-HT受體拮抗藥，半衰期長達40h。和第一代5-HT3受體拮抗藥相比，帕洛諾司瓊的結構類似于5-HT，更易于5-HT3受體結合。研究表明，0.075mg帕洛諾司瓊可有效預防術后24h內PONV的發(fā)生，其效應與4mg昂丹司瓊相似。主要經CYP2D6酶代謝，臨床劑量不受年齡、肝腎功能影響，對QT間期無明顯影響。,,,,,,,,7、NK-1愛體拮抗藥,阿瑞

17、匹坦對NK-1受體具有選擇性和高親和性，對NK-2和NK-3受體親和性很低。對多巴胺受體和5-HT受體親和性也很低。通過與NK-1受體結合來阻滯P物質的作用而發(fā)揮止吐作用。術前1～3h口服40mg阿瑞匹坦能有效預防術后48h內PONV的發(fā)生。,8、麻醉藥,小劑量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用時間短暫。研究表明，手術結束前30min給予咪達唑侖2mg能有效預防PONV，與昂丹司瓊4mg等效。,9、聯(lián)合用藥 不同類型抗P

18、ONV藥聯(lián)合應用可阻斷多種中樞神經系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物。 此外， 由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也減少。5-HT3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應用時效果最好。,10、其他 內關穴（P6穴位）針炙，透皮電神經刺激，催眠、生姜以及小劑量納洛酮等治療措施均有一定的止吐效果。,六、防治PONV 指南,1、一般原則 應確定患者發(fā)生PONV的風險，對中危以上患者應給予有效的

19、藥物預防。 去除基礎病因，包括適當術前禁食（不少于6h）；對消化道梗阻患者術前插入粗口徑胃管單次抽吸或持續(xù)引流，對術中胃膨脹患者應在手術結束前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和反流。 PONV高危患者的麻醉選擇包括：使用丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，術中足量補液，避免腦缺氧缺血，術后使用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛。,六、防治PONV 指南,2、選擇抗嘔吐藥物及給藥時間 PONV臨床防

20、治效果判定的金標準是達到24h有效和完全無惡心嘔吐。 不同作用機制的PONV藥物聯(lián)合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥，作用相加而副作用不相加。5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是預防PONV最有效且副作用小的藥物。無PONV危險因素的患者，不需要預防用藥。對低、中?；颊呖蛇x用上一種或兩種藥物預防。對高?；颊呖捎枚寥N藥物組合預防。如預防無效應加用不同作用機制的藥物治療。 預防用藥應考慮藥物起效和持續(xù)作用時

21、間?？诜幬?，如昂丹司瓊、多拉司瓊、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦應有麻醉誘導前1～3h給予；靜脈抗嘔吐藥則在手術結束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應在麻醉誘導后給預予；東莨菪堿貼劑應在手術前晚上或手術開始前2～4h給予。,六、防治PONV 指南,3、對未預防用藥或預防用藥無效的PONV患者提供止吐治療 患者離開麻醉恢復室后發(fā)生持續(xù)的惡心和嘔吐時，首先應進行床旁檢查以除外藥物刺激或機械性因素，包括用嗎啡進行患者自控鎮(zhèn)痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在

22、排除了藥物和機械性因素后，可開始止吐治療。如果患者沒有預防性用藥，第一次出現PONV時，應開始小劑量5-HT3受體拮抗藥治療。5-HT3受體拮抗藥的治療劑量通常約為預防劑量的1/4，昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg，氟哌利多0.625mg，或異丙嗪6.25～12.5mg?；颊咴赑ACU內發(fā)生PONV時，可考慮靜注丙泊酚20mg治療。,如果已預防性用藥，則治療時應換用其他類型藥物。如果在三聯(lián)療法（如5-HT3

23、受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）預防后患者仍發(fā)生PONV，由在用藥6h內不應重復使用這三種藥物，應換用其他止吐藥。如果PONV在術后6h以后發(fā)生，可考慮重復給予5-HT3受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復應用地塞米松。,美國門診麻醉學會發(fā)布“術后惡心嘔吐（PONV）管理指南”,建議1. PONV發(fā)生風險的評估建議2. 減少導致PONV的危險因素建議3. 對于有發(fā)生PONV中度風險的患者，應采用1~2種干預

24、措施進行預防建議4. 對于PONV高風險患者，建議預防性治療采用聯(lián)合治療（≥2種干預措施）和（或）多形式治療（multimodal therapy）建議5. 對發(fā)生PONV風險增加的兒童，可給予預防性應用止吐藥，與成人一樣，聯(lián)合治療的效果更佳建議6. 對于未接受預防性藥物治療或者預防性治療失敗的PONV患者，應給予止吐藥治療,!,一些新研究表明，與年齡≥50歲的患者相比，年齡<50歲患者發(fā)生PONV的風險顯著增加[比值比（O

25、R）1.79，95%可信區(qū)間（CI）1.39~2.30]。,新信息1,,由于新證據表明，最小化新斯的明的使用劑量并不能降低PONV基線發(fā)生風險，因此將該策略從降低PONV基線發(fā)生風險方案中移除,新信息2,數項中等強度的研究表明，對于有發(fā)生POV高風險的兒童，聯(lián)合應用止吐藥的效果更佳，并且大量研究顯示，若無禁忌證，應對大多數患兒聯(lián)合應用5-HT3受體拮抗劑與類固醇皮質激素。由于多拉司瓊可能導致心律失常，因此在美國不提倡應用該藥,新信息3,

26、,,美國門診麻醉學會最新公布信息,新信息： 聯(lián)合應用止吐藥的新方案已有報告。這些方案包括，在誘導時給予咪達唑侖、倍他米松、地塞米松8 mg靜脈注射（IV），誘導后給予氟哌啶醇2.5 mg及地塞米松5 mg IV,聯(lián)合手術結束時給予昂丹司瓊4 mg IV，并在術后給予昂丹司瓊8 mg口服（PO）。 在NK-1受體拮抗劑中，對于預防神經外科患者術后48 h內的嘔吐，阿瑞匹坦40 mg聯(lián)合地塞米松10 mg的效果已被證實優(yōu)于昂

27、丹司瓊4 mg聯(lián)合地塞米松10 mg。聯(lián)合應用casopitan及昂丹司瓊的療效優(yōu)于單獨應用昂丹司瓊。,summary,基于患者發(fā)生PONV的風險，可考慮應用預防性治療。對于有發(fā)生PONV中高度風險的患者，可聯(lián)合應用預防性治療。對于無禁忌證、有發(fā)生POV高風險的所有患兒，均可考慮聯(lián)合應用5-HT3受體拮抗劑與另一種藥物。 當需應用挽救治療時，應選用與預防性治療所使用藥物不同類的止吐藥。若PONV發(fā)生于術后6 h內，不應重復給予所

28、使用的預防性止吐藥。發(fā)生于術后6 h以后的惡心嘔吐，可給予所使用的預防性止吐藥，但地塞米松、透皮東莨菪堿制劑、阿瑞匹坦及帕洛諾司瓊除外。 該指南為臨床醫(yī)師處理PONV提供了全面的循證建議。由于并非所有患者可從預防性止吐治療中獲益，因此依據對患者發(fā)生PONV的風險評估，有助于采取最有效的治療，并取得最大的成本效益。盡管預防性應用止吐治療不能排除發(fā)生PONV的風險，但可大大降低其發(fā)生率。,,,,,,,,,謝謝各位老師的聆聽,關注我：