心肺復蘇指南新亮點

1、心肺復蘇指南新亮點（Cardiopulmonary Resuscitation CPR）,修水縣黃沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾德榮,簡介,總結2015 AHA 心肺復蘇及心血管急救指南更新中的關鍵問題和內容變更?！?015 AHA 心肺復蘇及心血管急救指南更新》是基于國際證據評估流程，由來自39個國家的250人證據審查專家共同參與完成?！?015 AHA 心肺復蘇及心血管急救指南更新》與之前各版《 AHA 心肺復蘇及心血管急救指南更新》有很多

2、不同，心血管急救委員會決定，2015年版是一份“更新”，僅討論2015證據審查中涉及的或培訓網絡所要求的主題，因此《2015 AHA 心肺復蘇及心血管急救指南更新》并非《2010 AHA 心肺復蘇及心血管急救指南更新》的全面修訂。2015版指南將根據需要不斷更新。,什么是心臟驟停？,心臟機械活動突然停止 (心音消失，動脈搏動消失)患者對刺激無反應（即神志喪失）無自主呼吸或瀕死喘息等（嘆息樣呼吸）瞳孔散大，對光反射減弱或消失,

3、心臟猝死sudden cardiac death，SCD,由于各種心臟原因引起的自然死亡，發(fā)病突然進展迅速，死亡發(fā)生在癥狀出現后1小時內,病人意識突然喪失，昏倒于任何場合；心音無、大動脈搏動無；心跳呼吸停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動和心電機械分離。,心臟驟停的分類,4種類型：心室纖顫（VF）：最常見無脈室速無脈電活動（PEA）心室停搏,病 因,心血管疾?。?gt;80%

4、冠狀動脈疾病、痙攣、畸形（75%-80%）：心肌缺血/梗死，陳舊性心梗伴室速/室顫 器質性非缺血性心臟?。?0%-15%）：心臟瓣膜病、主狹、肥厚性心肌病、急性心肌炎、肺動脈高壓 非器質性心臟?。?%-10%）：Bruagada綜合征、長QT綜合征特發(fā)性室速、嚴重電解質紊亂 急性機械性因素（5%）：主動脈破裂、心臟破裂非心血管因素：意外事件、中毒、手術等,心肺復蘇概念,心肺復蘇 (Cardiopulm

5、onary Resuscitation, CPR) 針對循環(huán)和/或呼吸驟停的緊急搶救措施 不是單純的技巧（體力） 而是一系列的評估和干預 （腦力）基礎生命支持（BLS）：識別、心肺復蘇、除顫高級生命支持（ACLS）－－(即第二個ABCD),高級生命支持（ACLS）,A：氣管內插管：（時機） 可靠、吸痰、給藥、省人力B：確認氣管位置、固定，正壓通氣 8~10次/分C：繼續(xù)胸外

6、心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應用D：可逆性病因的鑒別診斷,時間就是生命,心跳停止3秒鐘 ----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘 ----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘 ----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘 ----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘 ----大腦細胞不可逆損害,爭分奪秒,大量實踐證明：4分鐘內進行復蘇者，可能一半人被救活4--6分鐘內進行復蘇者，10%

7、被救活超過6分鐘存活率僅4%超過10分鐘存活率幾乎為0,,強調黃金4分鐘,搶救成功的兩個因素,1、“天意”：患者的原發(fā)病2、“人意”：a、時間（時間就是生命，4分鐘內） b、搶救方法的正確性 （心肺復蘇指南）,關鍵問題和重大變更的總結,指南更新建議中，有關非專業(yè)施救者實施成人心肺復蘇的關鍵問題和重大變更包括下列內容：,

8、一、院外成人生存鏈的關鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強調簡化后的通用成人基礎生命支持（BLS）流程：,C-A-B-D流程：C：胸外按壓A：開放氣道B：人工呼吸D：除顫 （應公眾普及）,二、確定了單一施救者的施救順序的建議： 單一施救者應先開始胸外按壓再進行人工呼吸（C-A-B 而非A-B-C）,以減少首交按壓的時間延遲。單一施救者開始心肺復蘇時應進行30次胸外按壓后做2次人工呼吸（3

9、0：2而非15：2）。,三、繼續(xù)強調了高質量心肺復蘇的特點：以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓完全回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣：,1、建議的成人胸外按壓速率是100－120次/分鐘（以前為“至少100次/分鐘”）。2、建議成人胸外按壓幅度是5至6厘米（以前是不少于5厘米）,“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié)（院外）,一：生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：（1）識別和啟動應急反應系統(tǒng)（早期識別與呼救）；（2

10、）即(及)時高質量的心肺復蘇（早期CPR）：強調胸外心臟按壓，對未經培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓CPR。（3）快速除顫（早期除顫）：如有指征應快速除顫；（4）基礎及高級急救醫(yī)療服務；（5）高級生命維持和驟停后護理。,幾個數字的變化,（1）胸外按壓頻率由2010年的至少100次/分改為“100－120次/分”（2）按壓深度由2010年的至少5cm改為“5－6cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸

11、比不變（30：2）（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，按壓間斷時間<5s（5）除顫能量不變，但更強調CPR（6）腎上腺素用法不變，不推薦對心臟停搏者常規(guī)使用阿托品（7）血糖超過10mmol/L即應控制，但強調應避免低血糖,成人基本生命支持簡化流程,,基本生命支持（BLS）的主要改變,一、BLS流程簡化，“看，聽，感知”已從流程中刪除，所有無反應、無呼吸或無正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，立即啟動急救反應

12、系統(tǒng)。二、對未經培訓的過路施救者鼓勵其實施只動手（只做胸部按壓）的CPR。三、在給予人工呼吸之前，開始胸部按壓。四、保證完成高質量的CPR。五、進行復蘇時，醫(yī)務人員施救者需完成許多工作，諸如胸部按壓，氣道處理，人工呼吸，探測心律，電擊除顫，以及藥物治療，這可由經過良好培訓的施救者組成的團隊進行分工合作同時完成,“生存鏈”是提高CPR成功率的唯一有效途徑,早起動 早CPR 早除顫

13、 早ACLS,HOW ?,核心技術三個階段——ABCD四步法,第一階段——第一個CABD （基礎生命支持，BLS）公眾普及 C：胸外按壓 A：氣道開放 B：人工呼吸 D：除顫第二階段——第二個ABCD （ 高級生命支持，ACLS）專業(yè)人員普及 A：氣管插管 B：正壓通氣 C：心律血壓藥物

14、 D：鑒別診斷第三階段（延續(xù)生命支持,腦保護） 復蘇后的處理與評估，進一步病因的治療,心肺復蘇—BLS（識別）,識別判斷： 醫(yī)務人員在檢查患者反應時，同時快速檢查呼吸，成年患者無反應、沒有呼吸或呼吸不正常，施救者應立即CPR，不再推薦“看，聽，感覺”呼吸的識別辦法 →重呼輕拍啟動急救系統(tǒng) (EMS即應急醫(yī)療服務體系或120)、找到AE

15、D（自動體外除顫儀）：,心肺復蘇—BLS（識別）,脈搏檢查： ●1歲以上觸頸動脈，1歲以下肱動脈 ●醫(yī)務人員檢查脈搏的時間不應超過10秒，如 10秒內沒有明確觸摸到脈搏，應開始心肺復蘇,心肺復蘇—BLS,判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動 1、頸動脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內側緣凹陷處。,心肺復蘇—B

16、LS,胸部按壓：快速有力（100－120次/分鐘）部位： 胸骨下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。,●按壓方法： 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。,心肺復蘇—BLS,心肺復蘇—BLS,●頻率：至少100次/

17、分→100－120次/分●按壓幅度：胸骨下陷至少5cm→5－6cm 壓下后應讓胸廓完全回彈 ●壓下與松開的時間基本相等 ●按壓-通氣比值：30：2 （成人、嬰兒和兒童）,,心肺復蘇—BLS,為確保有效按壓： 1）患者應該以仰臥位躺在硬質平面 2）肘關節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方 向與胸骨垂直 3）對正常體型的患者，按壓幅度5-6cm 4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復到按壓前

18、的位置。放 松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。 5）在一次按壓周期內，按壓與放松時間各為50%。 6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在10s內完成 7）CPR過程中不應搬動患者并盡量減少中斷,兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁,心肺復蘇—BLS,,,心肺復蘇—BLS,正確,錯誤,,心肺復蘇—BLS,高質量心肺復蘇： 按壓速率為每分鐘 100 -120次? 成人按壓幅度為 5-6 厘米? 保證每次按壓后胸部回彈

19、? 盡可能減少胸外按壓的中斷：對于沒有高級氣道接受心肺復蘇的心臟驟停成人患者，實施心肺復蘇的目標應該是盡量提高胸部按壓在整個心肺復蘇中的比例，目標比例為至少60%? 避免過度通氣,先給予電擊還是先進行心肺復蘇的問題：,當可以立即取得AED時，對于有目擊的成人心臟驟停，應盡快使用除顫器。若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停，或不能立即取得AED時，應該在他人前往獲取以及準備AED的時候開始心肺復蘇，而且視患者情況，應在設備可供使用后盡

20、快嘗試進行除顫。,心肺復蘇—BLS,開放氣道：●去除氣道內異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物?！裱鲱^-抬頦法(最常用) ●托頜法(外傷時),心肺復蘇—BLS,托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的

21、鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎救助者采用。,仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直（90度）。,心肺復蘇—BLS人工呼吸,口對口 口對鼻 口對口鼻(嬰幼兒)球囊━面罩輔助通氣 頻率 10-12次/min 成人/兒童 ：無論單人雙人操作 按壓/吹氣 30:

22、2 成人吹氣量500-600ml 避免迅速而強力的人工呼吸，導致過度通氣 復蘇期間應提供高濃度氧,心肺復蘇—BLS,球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端手法：EC手法固定面罩 1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。 2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。

23、 3、用右手擠壓氣囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓擴張，超過1s,心肺復蘇—BLS,心肺復蘇—BLS,重新評價:單人：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，立即重新進行CPR雙人：一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。如果有2名或更多急救者在場，應每2min應更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果,心肺復蘇的有效指標,1、頸動脈（大動脈）搏動恢復

24、2、自主呼吸恢復3、散大瞳孔縮小4、唇甲由紫紺轉為紅潤5、意識喪失轉為清晰,何時終止心肺復蘇,1、病人恢復自主呼吸和心跳2、確定病人已死亡3、心肺復蘇30分鐘以上、檢查病人仍無反應，無呼吸、 脈搏，瞳孔無回縮4、環(huán)境安全危及施救者,電擊除顫（defibrillation）雙相波除顫儀（除顫儀的基本組成）,監(jiān)護顯示儀蓄能開關蓄能顯示能量釋放開關電極板同步開關和非同步開關,雙相除顫電流方向圖,電擊

25、除顫（defibrillation）,除顫時機 室顫或無脈性室速以往 連續(xù)3次單相電除顫（360J） 新指南 僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫 電除顫后立即CPR 連續(xù)做5組 約2分鐘 2分鐘后再次判斷心律,早期電除顫的原則：越早越好 早期除顫的目標（對所有醫(yī)務人員）：從發(fā)病至電除顫的時間限在3±1

26、分鐘內除顫成功隨時間延誤而降低：每延誤一分鐘，存活率降低7~10%；心室顫動常在幾分鐘內轉為心跳停止早期除顫（1分鐘內）成功率97%,除顫的最佳時機,1 次電擊方案與 3 次電擊程序,（未更改以前版本的內容）：在2010國際指南會議上提出：兩項新發(fā)表的人體研究表明：與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再進行一次電擊的遞增優(yōu)勢很小，與馬上再進行一次電擊相比，恢復心肺復蘇可能更

27、有價值。,1. 備齊用物：除顫器、導電膏或鹽水紗，酒精棉球。2. 將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導電物質，松解衣扣，暴露胸部。3. 打開機器電源開關，心臟除顫治療系統(tǒng)自動進入非同步除顫狀態(tài)。4 聯接心電監(jiān)護，電極片粘貼牢固以減少信號噪聲和干擾。,操 作 步 驟,做好心電監(jiān)護，明確除顫指征,操 作 步 驟,,6. 選擇電極部位: 1)左右位：標有Apex的除顫板放置在患者胸部左側鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平

28、）。另一除顫板放置在患者胸部右側鎖骨中線第2—3肋間。 2)前后位：胸骨除顫電極板放在左肩胛下區(qū)，心尖除顫電極板置于左乳頭下（左腋前線第5～6肋間）,7. 快速用酒精棉球將電擊部位皮膚去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護導聯線及電極膜，用干紗布擦干。,操 作 步 驟,8. 將導電糊均勻涂抹于電極板上。9. 能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。 10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一

29、聲持續(xù) 的蜂鳴音和OK信號指示燈亮起，表示充電完全11. 放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場人員離開患者；電擊時，嚴禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設備，以免出現意外電擊）。12. 立即觀察示波心電活動，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進行有效復蘇（5個CPR，按30：2）。,操 作

30、步 驟,CPR第二階段——第二個ABCD（高級心血管生命支持 ACLS）,A：氣管內插管：（時機） 可靠、吸痰、給藥、省人力B：確認氣管位置、固定，正壓通氣 8~10次/分C：繼續(xù)胸外心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應用D：可逆性病因的鑒別診斷,有關心肺復蘇的藥物應用,腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘重復一次仍是首選，不推薦大劑量使用腎上腺素（因不可電擊心律引發(fā)的心臟驟停

31、后，應盡早給予腎上腺素1－3分鐘之內使用）血管加壓素：與腎上腺素效果類似，無論是單用加壓素或聯合使用腎上腺素和加壓素，相比使用腎上腺素沒有優(yōu)勢，為簡單起見，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。利多卡因、β-受體阻滯劑：目前的證據不足以支持心臟驟停后利多卡因及β-受體阻滯劑的常規(guī)使用，但若是因室顫或無脈性室性心動過速導致心臟驟停，恢復自主循環(huán)后，可考慮立即開始或繼續(xù)使用。阿托品：不建議在心肺復蘇過程中應用于無脈電活動及心跳停止的患者,