心力衰竭病人的護(hù)理

1、心力衰竭病人的護(hù)理,,教學(xué)目標(biāo),了解心衰的病因、發(fā)病機(jī)制、輔助檢查和診斷要點(diǎn)熟悉心衰的臨床表現(xiàn)、誘因、治療要點(diǎn)掌握心衰的概念、護(hù)理,概述,heart failure ：是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征分類根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見(jiàn)根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰根據(jù)有無(wú)舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性,慢性

2、心力衰竭—護(hù)理評(píng)估,基本病因 包括兩個(gè)方面原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：如冠心病彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等心臟負(fù)荷過(guò)重前負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于(1)瓣膜返流性疾??；(2)心內(nèi)外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血后負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等,誘因,感染：最常見(jiàn)的誘因，呼吸道感染常見(jiàn)心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動(dòng) 血

3、容量增加:鈉鹽攝入過(guò)多，輸液過(guò)多、過(guò)快生理或心理壓力過(guò)大:體力過(guò)勞、情緒激動(dòng)、精神緊張妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過(guò)量等,發(fā)病機(jī)制,1.Frank-starling機(jī)制2.神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活。3.心肌損害與心室重構(gòu),臨床表現(xiàn),左心衰竭右心衰竭全心衰竭心功能分級(jí),,,,,左心衰竭的表現(xiàn),肺循環(huán)瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度

4、可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無(wú)力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等體征（1）原發(fā)病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強(qiáng)；肺部的體征。,,右心衰竭,主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征癥狀：因全身各臟器慢性持續(xù)性瘀血、水腫而出現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加、尿少和夜尿等體征： (1)頸靜脈征 頸靜脈充盈、怒張

5、，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性 (2)肝大 心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。 (3)水腫 胸腔積液 (4)心臟體征 右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音,,全心衰的臨床表現(xiàn),此時(shí)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕,,心功能分級(jí),根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928年制定的，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）1994年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心

6、功能分為四級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起 上述癥狀Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)可引起 上述癥狀Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀，體力活動(dòng)后加重,,輔助檢查,X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象超聲心動(dòng)圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結(jié)構(gòu)情況；估計(jì)心臟舒縮功能。

7、,治療原則,積極治療原發(fā)病穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等,治療的目的,糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量防止心肌損害進(jìn)一步加重降低死亡率,治療措施,病因治療：基本病因的治療；消除誘因。減輕心臟負(fù)荷：休息：限制體力活動(dòng)（不強(qiáng)調(diào)完全臥床休息），避免精神刺激控制鈉鹽攝入：應(yīng)注意避免低鈉血癥的發(fā)生

8、利尿劑的應(yīng)用：最常用的藥物血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可減輕心臟前后負(fù)荷增加心排血量：洋地黃類藥物；非洋地黃類藥物,洋地黃類藥物,作用：正性肌力作用；抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)；興奮迷走神經(jīng)。適應(yīng)癥：中、重度收縮性心衰；心房顫動(dòng)伴心室率快速者特別有效。禁忌癥：預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)；高度房室傳導(dǎo)阻滯；病竇征；肥厚性心肌病。影響因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低鉀血癥、腎功能減退等敏感,與其他藥物的相互作用：奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮

9、等可使其血藥濃度升高70~100%洋地黃類的毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：最早出現(xiàn)，有食欲不振、惡心嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無(wú)力、視力模糊、黃綠視心臟毒性：表現(xiàn)為各種類型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最為常見(jiàn)洋地黃中毒的治療：立即停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽和停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。,護(hù)理,常用的護(hù)理診斷：氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)體液過(guò)多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)潛在并

10、發(fā)癥：洋地黃中毒目標(biāo)：病人呼吸困難減輕；病人無(wú)缺氧的表現(xiàn)病人保持體液的平衡；病人能說(shuō)出限鈉的重要性病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常病人無(wú)洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制,護(hù)理措施—生活護(hù)理,1、休息：是減輕心臟負(fù)荷的重要方法；休息的方式和時(shí)間需根據(jù)心功能情況安排 體力休息原則 Ⅰ級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。 Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休

11、息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。 Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。 Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動(dòng)量逐漸增加。,,2、飲食護(hù)理 原則：低熱量、低鹽、高維生素清淡的食物,治療配合,使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理使用利尿劑的護(hù)理 使用洋地黃制劑的護(hù)理,治療配合---使用洋地黃制劑的護(hù)理,1）洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心

12、病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。3）必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏〈60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。,,5）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)：心臟胃腸道反

13、應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)6） 洋地黃中毒的處理：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。,其他護(hù)理診斷,1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)： 與臥床時(shí)間長(zhǎng)、水腫嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。2、焦慮： 與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃腸淤血、腹脹、長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)。 保健指導(dǎo),急性左心衰,護(hù)理評(píng)估1.病因（1）急性心機(jī)梗死及其并發(fā)癥（2）感染性心內(nèi)膜炎致

14、瓣膜裝置損害（3）其他 血壓急劇升高，輸液過(guò)多過(guò)快2.發(fā)病機(jī)制 心臟收縮力突然嚴(yán)重下降 心排血量急劇減少 血壓下降 休克 LVEDP迅速升高 肺靜脈壓快速升高 急性肺水腫,身體狀況,嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰雙肺滿布濕羅音和哮鳴音心尖部奔馬率、P2亢進(jìn)心源性休克,護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問(wèn)題,1.氣體交換受損 與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。2.心輸出量減少 與心肌收縮力降低

15、、心室負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。3.恐懼 與突發(fā)病情加重至極度呼吸困難及窒息感、搶救環(huán)境與醫(yī)護(hù)人員的搶救氣氛對(duì)病人的影響有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo),1.病人的呼吸困難和缺氧改善。2.病人四肢末端充盈良好，尿量正常，心率60～100次/分。3.病人情緒逐漸放松、安靜。,護(hù)理措施,1．體位 ：取坐位或半臥位休息，且兩腿下垂，必要時(shí)輪流捆扎四肢 2．給氧 ：高流量、抗泡沫劑 3．嗎啡：5-10mg皮下或靜脈注射 4．快速利尿 ：速尿 5．血管擴(kuò)

16、張劑 ：硝酸甘油、硝普鈉6．洋地黃制劑 7．氨茶堿,作業(yè)及思考題,1.名詞解釋：心力衰竭2.慢性心衰的基本病因是什么？常見(jiàn)誘因有哪些？3.對(duì)比左右心衰的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)4.敘述心衰時(shí)心功能狀態(tài)的評(píng)估要點(diǎn)5.敘述洋地黃藥物護(hù)理,預(yù)習(xí)目標(biāo)檢測(cè)題,急性左心衰發(fā)生時(shí)，病人須采取的體位是A 平臥位 B 頭高腳低位 C 頭高腳高位 D 半臥位 E 坐位，兩腿下垂,,下列哪項(xiàng)不屬于引起充血性心衰的誘發(fā)因素A 呼吸道感染

17、 B 輸液過(guò)多過(guò)快 C 情緒激動(dòng) D 攝入鈉鹽過(guò)多 E 重度二尖瓣狹窄,,病人體力活動(dòng)明顯受限，輕于日常的活動(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難，說(shuō)明此時(shí)病人心功能處于A Ⅰ級(jí) B Ⅱ級(jí) C Ⅲ級(jí) D Ⅳ級(jí) E 無(wú)法確定,,右心功能不全病人無(wú)下列哪項(xiàng)表現(xiàn)A 暈厥 B 肝腫大 C 水腫 D 食欲下降 E 少尿,,用噻嗪類藥物治療心衰，最易發(fā)生的副作用是A 心率過(guò)快 B 低鉀血癥 C