心臟瓣膜置換術后左心室破裂

1、匯報人：李倫明 日期：2018-04,心臟瓣膜置換術后左心室破裂,,,,,風濕性心臟病瓣膜置換術后發(fā)生左心室破裂在臨床上很少見，但時有發(fā)生，其來勢兇猛，修補困難，病死率高。有文獻報道,二尖瓣置換術后左室破裂的發(fā)生率為0.5%~2.0%[1],而病死率高達65%~100%[2]。表明左室破裂是一個病死率極高的并發(fā)癥?，F(xiàn)結合文獻總結分析其原因及處理方法。,,,,,,風濕性心臟病瓣膜置換術后發(fā)生左心室破裂在臨床上很少見，但時有發(fā)生

2、，其來勢兇猛，修補困難，病死率高。有文獻報道,二尖瓣置換術后左室破裂的發(fā)生率為0.5%~2.0%[1],而病死率高達65%~100%[2]。表明左室破裂是一個病死率極高的并發(fā)癥。現(xiàn)結合文獻總結分析其原因及處理方法。,,[1]Lanjewar C, Thakkar B, Kerkar P, et al.Submitral left ventricular pseudoaneurysm after mitral valve replacem

3、ent early diagnosis and successful repair[ J]. Interact Cardiovasc Thorac surg,2007,6(4):505-507[2]陳衛(wèi)民,吳先球,王奇,韋武利,向敏峰.心臟瓣膜置換術后左室破裂七例分析[J].臨床誤診誤治,2012,25(6):37-39.,,,,,CONTENT,左心室破裂分型,左心室破裂處理,左室破裂的相關因素,左室破裂的預防措施,01,02,03

4、,04,,總結,05,,,左心室破裂分型,,,,,,,,,,,,,,,,瓣膜置換術后左室破裂、根據(jù)解剖部位分為3種類型[1],,6,,,,位于左室后壁房間溝部位,乳頭肌基底部的左室壁穿孔,裂口位于左室后壁中部二尖瓣瓣環(huán)與左室乳頭肌斷端間,[1]Miller D W Jr, Johnson DD, Ivey T D. Does preservation of the posterior chordae tendineae enhance

5、survival during mitral valve replacement? [J]. Ann Thorac Surg, 1979, 28 (1):22-27.,,,左心室破裂處理,,,,,,,,,,,,,左心室破裂處理,8,,,,1,2,3,,如破裂口為I型破裂,應果斷拆除機械瓣膜,從心內用心包片修補,再行瓣膜置換,修補時切勿損傷房間溝內的左冠狀動脈左旋支和冠狀動脈竇,以免造成醫(yī)源性心肌梗死，如單純從心內,修補不徹底,可在心外用

6、滌綸條褥式縫合加固[1]。,如為Ⅱ型或Ⅲ型破裂,可用無創(chuàng)傷縫線帶毛氈條從心外加固全層縫合,再在中間加一層補片,呈"夾心餅干”式修補。對于心臟外縫合創(chuàng)面的少量滲血涂抹生物止血膠和覆蓋止血紗布可起到一定效果。,如術后引流管突然引流出大量鮮血,患者血壓下降,應立即床旁開胸,避免心臟壓塞,同時盡快建立體外循環(huán)修補破口。,,,,,,,,,[1] Terada H, Kazui T, Yamashita K. Repair of dela

7、yed leftventricular ru pture after mitral valve replacement: report of a case[J]. Surg Today,2004,34(11):958-960,左心室破裂處理,9,,,左室破裂時心包腔內充滿大量血液,不能良好暴露裂口,如未能立即行體外循環(huán)轉流在心臟搏動中經(jīng)心外縫合修補,或誤判裂口位置，易延誤搶救時機、導致修補失敗，造成病人死亡。所以，術中準確判斷、及時重新

8、體外循環(huán)轉流心內或心外同時修補是搶救成功的關鍵。,,,左室破裂的相關因素,,,,,,,,,,,,,,,,分析臨床導致左室破裂的常見相關因素（一）：,11,二尖瓣重度狹窄病程長,左室小,室壁菲薄,心肌收縮力差,反復心力衰竭導致心肌水腫、組織脆弱,而復搏后為了提高心率,大量使用正性肌力藥物致左室收縮力過強,術后血壓突然增高是發(fā)生左室破裂的常見誘因[1]。,術中牽拉用力過度、縫針過深致心肌撕裂。,,,,02,01,03,術中剪除過多膜組織及乳

9、頭肌,損傷了乳頭肌基底部[2]。,[1] Katske G, Golding L R, Tubbs R R, et al. Posterior midventricular rupture after mitral valve replacement[ J]. Ann Thorac Surg,1979,27(2):130-132.[2]趙昌學,宋艷蘋.部分或全部保留二尖瓣結構的二尖瓣置換術51例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2

10、010,13(4);572-573.,,,,分析臨床導致左室破裂的常見相關因素（二）：,12,開放主動脈復搏時為了排氣過分擠壓心臟,特別是置換生物瓣膜時,瓣架高尖更易致左室破裂。,植入的機械瓣膜直徑過大,壓迫房室環(huán)及心肌[1],致心室壁缺血、水腫脆性增加。,體循停止后，回輸血過快，左室減壓不好，左室膨脹，導致左室薄弱處破裂。,,,,05,04,06,[1]滕和志,王向麗,秦春新,等.36例小左心室患者二尖瓣置換治療體會[].中國醫(yī)藥,2

11、006,1(4):232-233,,,左室破裂的預防措施,,,,,,,,,,,,,左室破裂的預防措施（一）,,二尖瓣重度狹窄、左室小、體重輕、營養(yǎng)狀況差的患者[1-2]： 術前應加強營養(yǎng)支持治療,減輕心肌水腫； 術中操作要輕柔,防止過度牽拉二尖瓣損傷心肌,應盡量保留后瓣結構,有利于防止左室破裂的發(fā)生； 如術中發(fā)現(xiàn)心包后出血,應考慮左室后壁破裂的可能,此時宜繼續(xù)觀察,如出血量繼續(xù)增加并隨心搏加力及血壓增

12、高而明顯增多,排除切口出血后應高度懷疑左室后壁破裂,此時不宜過度翻動心臟,應迅速重啟體外循環(huán),降溫,灌注停搏液使心臟處于空虛松弛狀態(tài),再手術探查。,14,[1]柴巍,郭斌,李曉輝,等.用微創(chuàng)切口實施二尖瓣置換術J].華北國防醫(yī)藥,2000.12(3):194.,左室破裂的預防措施（二）,,采用左房減壓引流,可避免因左室引流管撕裂造成的左室壁損傷。,15,剪除前瓣膜時應保留足夠的縫合緣,避免縫針過深地進入肌層導致心肌切割損傷;術中保留后瓣

13、及其瓣下結構,保護乳頭肌~二尖瓣環(huán)的連續(xù)性,保留左室生理結構的完整性,可避免左室后壁縱行支持結構的破壞,防止復搏后左室過度擴張及室壁的破壞,有利于心肌的保護[1-2]。,[1]Deniz H, Sokullu 0, Sanioglu S, et al. Risk factors for posterior ventricular rupture after mitral valve replacement:results of 2 56

14、0 patients J ]. Eur J Cardiothorac Surg 2008,34(4):780-784[2]張寶仁,朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999;534.,左室破裂的預防措施（三）,,,對左室小的患者： 盡可能選擇較測瓣器測定結果小一個型號的機械瓣膜,所用瓣膜不能過大，其一防止左室前負荷過大,其二可減輕對患者二尖瓣環(huán)部的過度擠壓,避免室壁缺血壞死破裂；

15、 尤其在更換生物瓣膜時,應充分考慮瓣架對室壁的擠壓,心臟復蘇時亦應盡量避免擠壓心臟,以防心臟穿孔; 回輸機血時不能過快,加強左室引流,防止心臟過度膨脹。 不要盲目追求心臟不停搏手術,心臟在低溫松弛狀態(tài)下手術更利于操作,可避免強行牽拉對心肌造成的損傷。,16,左室破裂的預防措施（四）,,術中常規(guī)安置起博導線,以提高過慢的心率,避免由于左室舒張期延長,舒張末期容量負荷過重,心臟過度擴張而導致的破裂。,17