干眼診療新進展與相關眼病

1、KCS 角結膜干燥癥DES 干眼綜合征,由不同發(fā)病機制的多種眼表疾病構成,共同的表現、體征和眼表損害癥狀,,定義,干眼：淚液量的減少，質的異常引起淚液動力學的改變，導致淚膜穩(wěn)定性降低而引起的一系列癥狀和眼表損傷的一類疾病。干眼癥：以眼部不適癥狀為主，而無眼表損害或眼表損害不明顯。干眼病或干眼：既有眼部不適癥狀，又有眼表損害。干眼綜合征或干燥綜合征：以淚腺為首的全身內分泌腺被破壞的疾病，伴有全身和眼干燥的癥狀。,定義,根據世界眼科

2、研究所/臨床試驗研究組對干眼的臨床試驗，DES的“全球定義”，干眼是由于淚液不足或者淚液的過度蒸發(fā)所致瞼裂區(qū)眼表損害并伴發(fā)眼部不適癥狀的疾病。,,充足的淚液量正常的淚膜組成正常眼瞼的關閉規(guī)律的瞬目,,維持穩(wěn)定的眼前淚膜的必要因素,淚膜功能,淚膜是由眶周的多種附屬腺體和眼表上皮細胞分泌的混合液體構成。維護正常眼表健康和修復受損表面眼球前表面的屈光介質角膜和結膜營養(yǎng)和氧的重要來源主要功能：保護眼表組織、角膜、結膜，并維護其健

3、康和正常功能。,淚膜功能,瞬目 眼表 高壓力 淚膜為眼表提供一個光滑表面，潤滑作用 避免瞬目對眼表機械性損傷。淚液運輸氧分和少數幾種營養(yǎng)物質 角膜，調節(jié)其電解質組成和pH值，并排除生成的廢物。淚液含有大量的蛋白質和其他分子，除保護眼表，還可調節(jié)結膜和角膜的多種細胞功能。,,,,淚膜的構造,傳統(tǒng)觀念:三層：脂質層 水液層

4、 粘蛋白層,新觀念: 兩層 :以粘蛋白為主體的水化的粘液膠，外層覆蓋著脂質層,,淚膜的構造及功能,脂質層,瞼板腺,Zeis腺Moll腺,,,主要功能是防止淚液溢出和包含淚液，防止淚液損傷眼瞼緣的皮膚，睡眠時在眼暴露的部分形成封閉。睜眼時減少淚液蒸發(fā)。,雄激素控制瞼板腺腺泡細胞的分化和脂質產生。可以增加能夠刺激脂質合成和分泌的蛋白質生成基因的轉錄。,水樣層,淚膜的構造及功能,主淚腺,副淚腺,角膜和結膜上皮細胞,,,功能多種

5、多樣，各不相同角膜養(yǎng)分的主要來源多種電解質和葡萄糖是維持眼表細胞健康的必要物質多種蛋白質通過干預病毒、細菌和寄生蟲的侵害保護眼睛生長因子參與角膜、結膜傷口愈合增殖、遷移免疫成分可通過抑制補體途徑的活化調節(jié)眼部炎癥反應,淚腺和淚膜的性別相關差異,黏液層,淚膜的構造及功能,結膜杯狀細胞,角膜復層鱗狀細胞結膜上皮細胞,,具有多種防止細菌、病毒、化學和機械損害的機制，是眼前段上皮的最后一道防御。高度親水，覆蓋角膜上皮眼表，通過水樣

6、層的遞呈，可在瞬目時維持淚膜的穩(wěn)定性。還可通過阻止脂質穿過水樣層擴散至角膜上皮從而阻止干燥斑形成。,,角結膜干燥癥流行病學,與年齡相關女性常見（應用雌激素的絕經女性較未使用者嚴重干眼癥或臨床診斷成立的患病率高66%~70%。)關節(jié)炎病史吸煙史咖啡因的使用甲狀腺疾病痛風病史糖尿病,病因學,眼表淚膜和眼表處于一個平衡狀態(tài)，任何直接或間接影響淚液分泌或蒸發(fā)的因素均可導致淚膜的不穩(wěn)定、眼表損害及干眼病。,干眼的分類（國際）,,干

7、眼的分類（美國國立眼科研究所1995年）,干眼,分泌減少,蒸發(fā)過快,Sjögren綜合征,非Sjögren綜合征,MGD,暴露,瞬目異常配戴接觸鏡,,,,,,,,,,,,,,干眼的分類（國內劉祖國等2003年）,干眼的分類（國內）,水液缺乏型（ATD)脂質異常型（LTD)黏蛋白缺乏型淚液動力學異常型混合型,淚膜的水液成分減少或不足而引起Sjögren綜合征干眼藥物副作用（β受體阻滯劑、

8、抗膽堿能藥、抗組胺藥等）激素紊亂（如女性絕經期、雄激素水平下降）淚腺炎癥外傷，手術，腫瘤。年老，精神緊張，抵抗力下降，睡眠不足等,水液缺乏型干眼（ATD）,淚膜脂質層的量和質的異常而引起脂質層不完整（瞼板腺缺乏、雙行睫、瞼緣炎、瞼板腺功能障礙）眨眼次數減少（電腦操作、精細作業(yè)、駕車）環(huán)境變化（炎熱干燥的氣候、污染較重的空氣、空調、眼前部手術）等,脂質異常型干眼（LTD）包括蒸發(fā)過強型干眼,黏蛋白缺乏型干眼,黏液層緊鄰角結膜

9、上皮，在淚膜分布中發(fā)揮著重要作用，也為眼表面水不易接觸到的上皮層面提供了其所需的生物物理元素。眼表上皮表達至少三種主要黏蛋白基因。而杯狀細胞負責分泌其中一種黏蛋白MUC5AC.,結膜杯狀細胞或角膜上皮細胞,黏蛋白分泌不足,淚膜不穩(wěn)定,干眼,,,炎癥或損傷,手術源性上皮細胞損傷、眼表化學傷、熱燒傷、角膜緣功能障礙、維生素A缺乏、滴眼液中防腐劑,,,淚液動力學異常型干眼,由淚液動力學異常引起,原發(fā)性淚點或鼻淚管狹窄（淚液不能排除、淚液的凈

10、化作用被破壞、污染的淚液滯留在眼表面）,眼瞼異常,結膜松弛癥等,,淚液排出困難,干眼,,混合型干眼,淚液分泌不足型和淚液蒸發(fā)過強型常同時發(fā)生，當淚液分泌不足時也常合并瞼板腺和杯狀細胞的不足。,瘢痕性結膜疾病,淚腺導管阻塞,干眼,,眼瞼的不一致性而妨礙瞬目時淚液的重新分布,不同年齡者的干眼類型,老年人的干眼：多為混合型，水液缺乏型及蒸發(fā)過快型（瞼板腺功能障礙）中青年人的干眼：多為蒸發(fā)過快型（空調、電腦、駕車）；也可是黏蛋白異常型（LA

11、SIK術后、配戴接觸鏡等）或二者兼有。兒童的干眼：多為蒸發(fā)過快型（習慣性眨眼、注視屏幕）。,,淚液分泌低下,紫外線,精神因素,藥物毒性,口服藥,外 傷,糖尿病,瞼板腺炎,結膜松弛,戴隱型眼鏡,手 術,眼瞼閉合困難,睫毛亂生,炎 癥,老 齡,眼表淚膜不穩(wěn)定,角結膜上皮損傷,,淚液質或量異常,惡性循環(huán),過敏,各種引起干眼的原因,發(fā)病機制,免疫因素神經調節(jié)因素激素作用,眼表疾病,自身免疫性外分泌性病變,水樣液分泌不足,生長因子改變,環(huán)

12、境及物理因素,神經原性炎癥,激素的影響,瞼板腺疾病,炎癥性細胞因子和趨化因子,高滲透壓 微損傷 感覺減退,白細胞活化 黏附因子和協(xié)同 刺激因子 趨化因子 細胞凋亡 蛋白酶 黏蛋白失調 生長因子改變,,,,,,,,,,,,干眼的病理,從形態(tài)學講，在KCS中，結膜先于角膜受累。KCS中，角膜的抵抗能力較結膜強。,臨床特點,KCS診斷中需要考慮到幾點因素：炎癥存在與否對淚腺組織功能

13、的評估確定導致反應性流淚減少的因素對瞼板腺功能的評價環(huán)境因素,㈠ 病史,癥狀（問卷評估）對氣流和風極度敏感干冷環(huán)境感覺惡劣閱讀不適晚間和睡醒時最不適如合并瞼緣炎或眼瞼閉合不全則更為明顯不能忍受煙霧了解受刺激或感情影響時是否會產生淚水,用藥情況明確是否合并全身綜合征或疾病是否有皮膚疾病藥物和潤滑劑使用及淚道栓塞,㈡ 身體檢查,非眼部檢查瞼部皮膚是否有痤瘡紅斑和系統(tǒng)性紅斑狼瘡應觸診腮腺、頜下等以確定是否有增大或

14、腫塊甲狀腺是否有增大和結節(jié)檢查口腔是否存在唾液和口腔念珠菌疾病，探查舌頭是否有干燥的證據檢查手指是否有關節(jié)炎，風濕性關節(jié)炎的指征和硬皮病,眼部檢查早期，眼睛的表現可以完全正常檢查眼瞼是否有皮炎，眼瞼的功能，閉合情況瞬目頻率淚腺大小,淚河高度 黏液線結膜角膜 瞼緣、睫毛,,淚液分泌的測量Schimer Test Ⅰ:反映淚液的基礎分泌檢查方法：在自然光及非表面麻醉下，用5×35mm41號濾紙，一端折彎5

15、mm置于結膜囊中外1/3處，，5分鐘后觀察其滲濕長度。診斷標準：正常值＞10mm/5min 異常值≤10mm/5min 如在表麻下操作異常值＜5mm/5min,㈢ 臨床診斷試驗,淚液分泌的測量Schimer Test Ⅱ：反映淚液的反射性分泌檢查方法：用一棉棒（長8mm,頂端寬3.5mm）沿鼻腔顳側輕插入，行鼻腔刺激后再做SchimerⅠ步驟診斷標準：＜10mm/5min為異常 此方法可用于

16、加強診斷，鑒別SS征與非SS的ATD SS征： Schimer TestⅠ和Ⅱ 均低下 非SS征： Schimer TestⅠ低下， 而Schimer TestⅡ 一般正常。,,酚紅棉絲試驗為測量淚液分泌量的檢查檢查方法：把標準酚紅棉絲一端折彎3mm，輕拉下眼瞼，用鑷子把棉條折彎處置于結膜囊中外1/3交界處，囑患者平視前方并自然眨眼，15秒后取出，測量其變紅部分長度。診斷標準

17、：正常值9～20mm/15s,,淚膜破裂時間(BUT)熒光素淚膜破裂時間檢查方法：結膜囊內滴入熒光素鈉，令患者眨眼3次，用秒表記錄由最后一次眨眼完成后至角膜出現“黑斑”為止的時間，測量三次，取平均值。診斷標準：正常值≥10秒,,淚膜破裂時間(BUT)非侵入性淚膜破裂時間 此檢查方法不需要接觸眼球，所需儀器稱為Tearscope。測量三次，取平均值。 若＜15秒，提示為干眼患者。,,眼表活體細胞檢查角膜熒光素

18、染色檢查方法：結膜囊內滴入熒光素鈉，令患者眨眼2～3次，觀察其角膜上皮是否染色。,,眼表活體細胞檢查角結膜孟加拉玫瑰紅染色 染色陽性反映死亡或退化的角結膜上皮細胞，或沒有被正常黏蛋白層覆蓋的健康上皮細胞。是評價淚膜保護功能的染色方法，但刺激性較大，對上皮有毒性作用。檢查方法：將沾濕的玫瑰紅試紙條接觸下瞼結膜，令患者眨眼2～3次后檢查。,,診斷標準：全部染色為9分，≥3分為異常。,,0～3分,角膜,顳側,鼻側,0～3分,0

19、～3分,,眼表活體細胞檢查麗絲胺綠染色 染色陽性反映死亡或退化的角結膜上皮細胞。刺激性比玫瑰紅小，目前我國尚無麗絲胺綠。,,實驗室檢查 有條件的可進行，用以幫助診斷干眼。淚液乳鐵蛋白含量測定（＜0.85mg/ml）淚液滲透壓測定（≥312mOsm/l）淚液厥樣結晶（羊齒狀物）試驗淚液溶菌酶測定（＜平均0.94mg/l）印痕細胞學檢查,印痕細胞學檢查,檢查方法：將乙酸纖維素濾紙剪成3×4mm的半梯狀

20、，放入培養(yǎng)皿，包裝消毒。先表麻，并拭去多余麻藥。用無齒鑷夾持紙條一角，將粗糙面放入取材部位，輕壓紙條，保留3～5秒取出，稍干，用95%酒精固定10分鐘，待標本稍干即可根據實驗要求做相應實驗。,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,糖

21、尿病相關干眼,糖尿病引起干眼的機制,糖尿病,高血壓,基底膜異常（糖化最終產物沉著）,神經麻痹性角膜病變（三叉神經）,糖尿病性角膜病變（PEE SPK PED）,細胞功能異常,醛糖還元酶↑,神經病變,淚腺功能↓,干 眼,,,,,,,,,,,,,,,,,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,幾種常見的干眼,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrec

22、overy from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,幾種常見的干眼,劉祖國等：〔中國實用眼科雜志〕, 2004年9月第22卷第9期劉祖國等：〔中華眼科雜志〕, 2004年7月第40卷第7期鄒留河等:〔充分認識兒童過敏性結膜炎的干眼癥問題〕,眼科2007年第16卷第3期,幾種常見的干眼,過敏性結膜炎引起干眼的機制,嗜酸性粒細胞活化炎性因子釋放,角膜上皮細胞杯狀細胞受損,黏液層缺乏

23、淚膜穩(wěn)定性,干眼,,,,無足夠淚液沖刷過敏原及炎性因子,角膜上皮細胞杯狀細胞受損,黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性,,,,加重干眼,,眼表損害,刺激三叉神經,神經肽分泌旺盛,容易引起眼表過敏反應,,,,,,,過敏性眼表病相關干眼的表現,淚膜鏡4級,Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53,幾種常見的干眼,鄒留河等:〔充分認識兒童過敏性結膜炎的干眼癥問題〕,眼科2007年第16卷第3期 劉祖國等:〔過敏

24、性結膜炎的診治〕,中華眼科雜志2004年7月第40卷第7期,幾種常見的干眼,鄒留河等： 〔充分認識兒童過敏性結膜炎的干眼癥問題〕，眼科2007年第16卷第3期 劉祖國等:〔過敏性結膜炎的診治〕,中華眼科雜志2004年7月第40卷第7期 眼科臨床指南第十四冊：美國眼科學會編，中華醫(yī)學會眼科學分會編譯,干眼的治療,基本原則是幫助患者理解對其治療的方法，以提高依從性。治療策略是補充淚液成分和減少淚液流失。,干眼的治療,干眼的治療