宮腔粘連的防治

1、宮腔疾病之宮腔粘連,宮腔疾病,宮腔疾病包括：子宮內膜息肉，子宮粘膜下肌瘤，宮腔粘連，葡萄胎，以及內膜相關病變等等,子宮內膜息肉,子宮內膜息肉是由于子宮內膜腺體和纖維間質局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，以40~50歲多見，它的形成與過高的雌激素刺激有關。,子宮內膜息肉的聲像圖表現：,(1)二維聲像圖：宮腔內可見不均勻低回聲光團或增強回聲光團，異常 回聲團多為水滴狀或類圓形，也可呈不規(guī)則形，輪廓顯示較清晰。在內膜

2、較厚時，可見內膜形態(tài)不對稱，在不同回聲內膜的襯托下，息肉與正常內膜間界限清晰可辨 。子宮內膜基底層與子宮肌層分界清楚，無變形。合并宮腔積液時可顯示息肉及其蒂。(2)彩色多普勒表現：子宮動脈及子宮肌層的血流信號無明顯變化，大多數情況下其內膜及宮腔內不顯示彩色血流信號，少數病例可從內膜基底層相當于息肉蒂部的地方顯示點狀或 短條狀彩色血流信號連續(xù)到瘤體內 。,,,子宮黏膜下肌瘤,子宮黏膜下肌瘤是突向子宮腔內生長的子宮肌瘤，由于肌瘤表面覆蓋著

3、子宮內膜，增加了子宮內膜面積，且在宮腔內占位，影響經血排出，因此可引起子宮異常收縮，發(fā)生痛經，并伴有月經量多及周期紊亂。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宮腔內生長猶如異物，肌瘤可被擠出宮頸外口而突入陰道。,內膜息肉與子宮粘膜下肌瘤鑒別：,1.粘膜下子宮肌瘤多為圓形，子宮內膜息肉多為水滴狀、舌形；2.粘膜下子宮肌瘤回聲可有衰減，子宮內膜息肉無衰減；3.粘膜下子宮肌瘤致內膜基底層變形或中斷，子宮內膜息肉則內膜基底層完整無變形。4. 彩色多普勒:

4、粘膜下子宮肌瘤彩色血流豐富呈“彩球狀，子宮內膜息肉少數息肉蒂部可見條狀或者點狀血流信號。,,,,宮腔粘連,前 言,由于醫(yī)源性宮腔操作的增多,比如無痛人流，宮腔粘連的發(fā)生率也逐漸增多。在目前全面放寬二胎政策的大環(huán)境下，宮腔粘連以后可能作為孕前超聲檢查的重點之一。,定義,宮腔粘連是指由多種原因導致的子宮內膜破壞而引起的宮壁相互粘連，可導致女性出現腹痛、閉經、月經過少、不孕和流產等癥狀。,病 因,正常情況下子宮腔的前后壁雖然緊貼，但由于內膜

5、是完整的，即使月經時子宮內膜剝脫，只要基底層未受損傷，一般不會發(fā)生粘連?？梢哉f任何造成子宮內膜基底層受損的因素均可導致宮腔粘連的發(fā)生。包括妊娠相關因素和非妊娠相關因素。與妊娠相關的導致宮腔粘連的因素約占 91%，常見于妊娠后的宮腔操作，包括人工流產術、自然流產的刮宮術以及產后出血刮宮術等。由于妊娠子宮壁較軟，刮宮時容易將子宮內膜基底層刮掉，產生術后宮腔粘連。非妊娠因素引起的宮腔粘連約占 9%，包括子宮內膜結核、子宮肌瘤挖除術、診斷性

6、刮宮術等。,,因此對宮腔操作術后出現月經異常（痛經、經量減少甚至閉經）的患者，都要考慮宮腔粘連的可能，也有部分患者沒有癥狀，僅有自然流產史。,臨床表現,宮腔粘連的主要癥狀是月經異常及生育功能障礙，其中月經異常最常見的癥狀是月經減少或閉經。部分患者可不表現癥狀，因不孕就診而經超聲發(fā)現。主要表現在如下2個方面：,1. 繼發(fā)不孕與反復流產早產：因子宮內膜的破壞，子宮容量減少，可影響胚胎正常著床而導致不孕。有研究認為宮腔粘連患者即使妊娠，出現自

7、然流產、早產、胎盤前置、胎盤植入、胎盤殘留等產科并發(fā)癥的幾率均高于正常產婦。,,宮腔粘連對生殖的影響：.干涉精子的遷移，卵子的運輸和胚胎的移植；.由于改變的宮腔輪廓導致宮腔壓力以及子宮收縮性的改變；.宮腔粘連引起減少的宮腔容積，間質纖維化以及炎癥反應導致復發(fā)性流產； .懷孕后的高危因素：胎盤植入、胎兒宮內生長受限。,,2.月經周期的改變：粘連帶的存在使月經血引流不暢，在宮內積聚，可引起陰道不規(guī)則出血或出血淋漓不盡。經量減少

8、：宮腔部分粘連，功能性內膜面積明顯減少或子宮內膜結締組織化可引起經量減少。閉經：宮頸管或宮腔完全粘連者可出現閉經，子宮內膜徹底破壞 ，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。繼發(fā)性痛經:如宮腔下段或宮頸內口處發(fā)生粘連，可引起局部阻塞；由于子宮內膜未受損，仍會出現周期性剝脫和出血，而經血不能經宮口流出，積聚在宮腔內，嚴重者并可逆流到輸卵管，盆腔。,宮腔粘連的分類,通常，宮腔粘連時，子宮形態(tài)、大小一般不會改變。但是根據粘連的程度不同，超

9、聲也會有不同的表現： 1）宮腔部分粘連：宮內可見不規(guī)則的低回聲或高回聲帶（粘連帶）；粘連處宮腔線消失，內膜菲?。ā?mm）或缺損，與肌層回聲分界不清；其余的內膜回聲正常；宮腔內如有積血，可顯示為宮內暗區(qū)。 2）宮腔廣泛粘連：宮腔內膜薄，呈細線狀；局部內膜線中斷；內膜無周期性改變， 患者經量明顯減少或閉經。 3）宮頸粘連：宮腔分離，內見暗區(qū)；宮頸內口閉合；無月經來潮。,宮腔部分粘連,,人流術后宮腔廣泛粘連,宮

10、頸粘連,,分 型,根據宮腔鏡下或子宮輸卵管造影提示的位置及范圍，宮腔粘連分為四種類型：宮腔內中央型粘連（位于子宮前后壁或者側壁，下圖 A/E）宮角處中央型粘連（圖 B/F）宮頸 - 峽部粘連（圖 C/G）導致除宮頸 - 峽部處以外宮腔閉塞的廣泛粘連（圖 D/H）,,此外以宮腔鏡檢查結果為基礎，人們提出了諸多宮腔粘連的分類方法。大體而言，根據粘連部位分為中央型、周圍型、混合型或者分為單純宮頸粘連、宮頸和宮體粘連、單純宮腔粘連；根據

11、粘連性質分為膜性粘連、肌性粘連和結締組織性粘連；根據粘連程度分為輕度、中度、重度。,,美國生殖協會評分標準： 1、宮腔粘連范圍：2/3為4分。2、粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2分，致密粘連為4分。 3、月經情況：正常為0分，月經微量為2分，閉經為4分。 Ⅰ級（輕度）評分：1——4分； Ⅱ級（中度）評分：5——8分； Ⅲ級（重度）評分：9——12分,表 1. 中國宮腔粘連分級評分標準（圖片來源：宮腔粘連臨床診療中國專家

12、共識，《中華婦產科雜志》2015 年第 12 期）,注：輕度：0～8 分，中度：9～18 分，重度：19～28 分,超聲特征,典型超聲表現在子宮內膜分泌期時，經陰道超聲檢查顯示內膜「三線征」消失，類似肌性低回聲結構（也可呈高回聲）連于子宮前后壁，將子宮內膜「切斷」，分為上下兩部分（或多部分）。如若伴有宮腔積液，則形成類宮腔超聲造影效果，粘連部分更加明顯。注意：當發(fā)現有不明原因的宮腔積液時，應仔細觀察有無合并宮腔粘連。,典型病例 1患

13、者女，40 歲，二胎前常規(guī)超聲檢查。主訴經期腹部不適，月經量少，時間延長。超聲發(fā)現如下圖 1- 圖 3 所示。經隨訪，患者于上級醫(yī)院行宮腔鏡檢查，確診為輕度宮腔粘連，予以松解術治療。,圖 1 經陰道超聲近宮底處橫切面聲像圖：顯示一肌性低回聲與子宮前后壁相連,,圖 2 經陰道超聲子宮縱切面（左圖）及橫切面（右圖）聲像圖：右圖顯示肌性低回聲將子宮內膜切割,,圖 3 經陰道超聲子宮縱切切面聲像圖：顯示宮內膜被分割成兩部分,,典型病例 2患者

14、女，32 歲，G3P2，半年前人流，后月經量少。超聲所見：子宮內膜連續(xù)性中斷，可見帶狀低回聲連于子宮前后壁（圖 1- 圖 3）。,圖 1 和圖 2 經陰道超聲子宮縱切面聲像圖：可見一低回聲帶將宮內膜分成兩部分,圖 3 經陰道超聲子宮橫切面聲像圖：箭頭所示為宮腔粘連帶,典型病例 3患者女，32 歲，G2P1，主訴月經量少、腹痛。既往有人流病史。超聲所見：子宮內膜連續(xù)性中斷，可見帶狀低回聲連于子宮前后壁（圖 1～圖 3）。宮腔鏡證實為宮腔

15、輕度粘連,圖 1 經陰道超聲宮底橫切面聲像圖：可見低回聲的宮腔粘連帶將子宮內膜切斷,圖 2 和圖 3 三維超聲清晰顯示粘連的位置及范圍,,有研究通過宮腔的三維成像或者宮腔超聲造影，可使宮腔和內膜病變顯示更清晰，據報道可將宮腔粘連的診斷準確率提高到90％，對宮腔粘連的位置、數量、范圍能夠直觀的顯示出來。,,,典型病例 4患者女，19 歲，G2P0，主訴停經 8 周伴陰道流血。2 年前曾有引產史。超聲所見：宮腔可見多條低回聲帶（圖 1～圖

16、 3）,圖 1 和圖 2 經陰道超聲子宮縱切面聲像圖：可見兩條低回聲粘連帶（光標處所示）將子宮內膜切割，使之連續(xù)性中斷,圖 3 三維超聲更清楚更直觀顯示粘連的位置及范圍,,典型病例 5中年女性，不孕TET周期前一周期監(jiān)測內膜，多次“薄”，本周期再次排卵期監(jiān)測超聲診斷：1.子宮內膜薄，內膜面粗糙，宮腔粘連 2.子宮肌層靜脈曲張,,,,,老年女性 80歲 40歲前閉經,,宮內節(jié)育器前方積液，宮腔下段閉合,,,,宮

17、腔粘連帶并宮腔積液,鑒別診斷,宮腔粘連應與縱隔子宮或不完全縱隔子宮相鑒別。子宮縱隔也可表現為宮腔內的肌性低回聲，并將子宮內膜分成兩部分，但縱隔的肌性結構較寬，且從宮底開始縱向向下延伸，子宮內膜成 V 型或 Y 型，子宮橫徑相對較寬，而宮腔粘連帶相對較細，可一條或多條，連接于子宮前后壁。（有時候會不會把位于宮腔中央的低回聲帶誤診為不完全性縱隔子宮。）,,,中晚孕宮腔粘連帶及其的鑒別,中晚孕宮腔粘連帶(羊膜片)應與羊膜帶、不完全性縱隔子宮、

18、部分性輪狀胎盤鑒別。,宮腔粘連帶,1、首先分清概念，宮腔粘連帶=羊膜片=羊膜紙,發(fā)生率0.6%。 “羊膜片”這個概念在《超聲醫(yī)學》（郭萬昌等編著，1418頁）上可以查到?！把蚰ぜ垺边@個概念在《婦產科超聲圖譜》（陳鐵福等翻譯，213頁）上可以查到?！皩m腔粘連帶”這個概念沒有找到，但在《產前超聲診斷學》（嚴英榴等編著，438頁）上可以看到“宮腔粘連皺褶”這個名詞。我想應是一個意思吧。2、羊膜帶綜合征（羊膜粘連帶綜合征）：這個概念

19、很確定，沒有其它代替說法。大家應很熟悉，在多本書上都有。3、“羊膜帶”這個概念僅見于羊膜帶綜合征這種疾病的介紹內容里。,,宮腔粘連帶和輪狀胎盤的形成成分是一樣的。也是最難鑒別的。都是由內兩層絨毛膜和外兩層羊膜構成。圖像鑒別點： 關鍵是光帶和胎盤的關系輪狀胎盤超聲圖像：必然是胎盤邊緣形成的片樣或環(huán)樣突起，其中若發(fā)現邊緣呈環(huán)樣可以確診。超聲圖像：宮腔粘連帶可以發(fā)生在宮腔任何地方，若和胎盤沒有關系，則可以明確不是輪狀胎盤。,,,明明看

20、到的是在羊膜腔里，為什么說是宮腔粘連帶？,有一個形象比喻，你可以自己做個試驗，用一根繩子，然后用一個氣球，把氣球充滿水，繩子固定不動，氣球外面包裹這繩子圍一圈。然后你做超聲檢查，你是不是就會發(fā)現，在超聲圖像上，繩子就在氣球的水囊里了？假設氣球就是羊膜，那么羊膜上再覆蓋一層胎盤。就可以出現一個條帶回聲，表面覆蓋了對折的胎盤回聲了。 這就是宮腔粘連帶產生的超聲圖像機制，不是你想象中的粘連帶長在羊膜腔內。而是圖像重疊導致的。這是一個

21、空間概念。你明白了嗎？？？類似的圖像還可以出現在縱膈子宮。當然，真正的羊膜帶和部分輪狀胎盤。的確是羊膜腔內出現的。超聲需要不斷的有空間概念，而不是平面概念,輪狀胎盤,輪狀胎盤的發(fā)生率不到1/6 000，它是指胎盤的胎兒面中心內凹，周圍環(huán)繞增厚的灰白色環(huán)，環(huán)是由于雙折的羊膜和絨毛膜構成，其間有退化的蛻膜及纖維。在環(huán)內，胎兒面為常見的外形， 并附著于臍帶上，可見有大血管中斷于環(huán)的邊緣，卷起增厚的羊膜絨毛組織常合并胎盤出血和梗死。

22、 輪狀胎盤可分為完全型（形成一完整的胎盤組織環(huán)）與部分型（形成不完整的胎盤組織環(huán)）兩類，部分型輪狀胎盤不引起任何胎兒異常，而完全型輪狀胎盤與胎盤早剝、早產、IUGR（宮內發(fā)育遲緩 ）、胎兒畸形、圍生兒病死率增高有關，但完全型輪狀胎盤少見。 輪狀胎盤的特征性聲像改變?yōu)樘ケP邊緣呈環(huán)帶狀或片狀突向羊膜腔，內部回聲與胎盤實質回聲相似，有出血或梗死者，內部可出現無回聲或低回聲區(qū)。輪狀胎盤特別是胎盤邊緣呈環(huán)帶狀突向羊膜腔的在聲像圖上

23、與羊膜帶綜合征有相似之處，容易產生誤診，二者應注意鑒別。臨床意義易造成流血、流產，孕期陰道流水及早產。,,胎盤邊緣呈環(huán)帶狀突向羊膜腔的輪狀胎盤較羊膜帶厚，由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成，基底部較厚，聲像圖中輪狀胎盤顯示為羊膜囊內片狀稍強回聲橫越羊膜腔，漂浮于羊水中，與胎兒無粘連，胎兒運動不受限制，不發(fā)生胎兒畸形。由于輪狀胎盤與羊膜帶綜合征二者的預后及處理不同，因此，當超聲檢查發(fā)現羊水中有光帶回聲時要注意進行鑒別，以避免誤診導致不必要的終

24、止妊娠。 做超聲檢查時探頭應對胎盤做放射狀掃查，即對胎盤邊緣做出360°掃查觀察，有利于評估輪狀胎盤的程度，有些情況下，如后壁胎盤，由于胎兒肢體的影響，可能未能顯示而漏診。超聲檢查在產科中具有無創(chuàng)、重復性好、經濟等優(yōu)越性，是診斷輪狀胎盤的首選檢查方法。,,,羊膜帶綜合征,概述 妊娠中羊膜因醫(yī)源性或自發(fā)性破裂，羊水外流至羊膜囊外，羊膜部分或全部回縮，而形成羊膜帶。胚胎或胎兒可突入胚外體腔，若與羊膜帶粘連，由于

25、其束縛、壓迫等因素，可致胎兒被粘連、被破壞，形成各種畸形，稱羊膜帶綜合征。 羊膜帶發(fā)生率0.08%。是由外層胎膜延伸至羊膜腔（形成的）纖維束。通常認為是由于內層胎膜（羊膜）的破裂而沒有累及外層胎膜（絨毛膜）所致。羊膜帶的存在與肢體縮短和早期絨毛膜絨毛取樣(CVS)密切相關。,,羊膜帶的影響 隨著嬰兒的發(fā)育。其肢體可能被羊膜帶糾纏導致固定、收縮甚至截肢。在超聲檢查時發(fā)現羊膜帶緊貼胎兒甚至包繞胎兒時，要密切隨診。發(fā)現羊膜帶的

26、存在，超聲醫(yī)師應該仔細掃查胎兒肢體的各個部位。大約70%的羊膜帶在隨診超聲過程中（由于破裂或壓縮）會消失。 除了羊膜帶，如果沒有任何其他異常的證據，一般認為胎兒是沒有風險的。在這種情況下，他們被稱為“無礙羊膜帶”。一項研究觀察發(fā)現，無礙羊膜帶的存在增加了4倍的早產風險(在37周之前)和9倍低出生體重嬰兒的風險。,羊膜帶,羊膜帶綜合征：羊膜帶如與胎兒頭面粘連，可造成顱腦的部分缺損；若與胎兒腹壁粘連，則可發(fā)生腹 壁缺損而內臟外翻；

27、胎兒的肢體、手指、足趾等如被卷入羊膜帶中，隨著胎兒生長，形成縮窄環(huán)，胎兒可發(fā)生宮內截肢，連肢、并指或并趾的畸形。 聲像圖表現：1、羊水中可見一由絨毛膜板發(fā)生的漂浮的帶狀回聲，且與胎兒身體某部附貼或相連。2、胎兒胎動多受限制。3、往往合并羊水過少。羊膜帶綜合癥常并發(fā)多種胎兒畸形。如發(fā)現上述各種胎兒異常及羊膜帶回聲，可提示本病。,孕24周，宮腔內厚片狀帶狀回聲，內見靜脈血流信號，這是什么情況?,,,,,,,,,,,羊膜帶綜合癥應注重

28、與羊膜片鑒別。后者可能系因宮內器械操作損傷，發(fā)生疤痕或伸越子宮腔的粘連，而使羊膜與絨毛膜沿著疤痕生長，形成羊膜片。因此，羊膜片較羊膜帶厚，其游離緣含兩層羊膜與兩層絨毛膜，基底部則更厚。在聲像圖中，羊膜片顯示為一羊膜囊內基底較厚的膜狀回聲，有時可伸展很遠，甚至橫越羊膜腔。它的邊緣可能呈球形，但超聲顯示較難，需作多個切面觀察。羊膜片不會與胎兒發(fā)生粘連。當妊娠進展時，疤痕伸展，至妊娠末期，羊膜片可消失不見。,總結,宮腔粘連帶就是羊膜片，與宮腔

29、手術史及炎癥有關，晚孕時可消失，不纏繞胎兒，對胎兒幾乎無任何影響。與胎盤無關。該光帶常較粗。羊膜帶是羊膜自發(fā)性或醫(yī)源性破裂，羊膜回縮造成，該光帶很細小，超聲不易看到，但因羊膜帶細而銳利且常與胎兒肢體纏繞，從而造成胎兒四肢缺失或是引起腹裂畸形等，超聲看到的這一類畸形多是羊膜帶造成的（但我們往往僅看到胎兒畸形的結果而不一定看到造成畸形的羊膜帶回聲）。輪狀胎盤是胎盤邊緣的褶皺光帶，是胎盤邊緣形成的片樣或環(huán)樣突起，可以是光帶也可以是厚片