圍產(chǎn)期精神障礙

1、圍產(chǎn)期精神障礙,北京回龍觀醫(yī)院鄒義壯 陳彥方,69%主訴軀體癥狀,一個國際性研究中，1146名求助于通科醫(yī)生的抑郁患者，69%在首次求醫(yī)時主訴軀體癥狀1另一個在通科進行的研究中，76%被診斷為抑郁/焦慮的患者著重申訴“軀體表現(xiàn)” 2,1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-1335.2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 19

2、93;150:734-741.,其它,軀體癥狀往往是抑郁癥患者首次去綜合醫(yī)院求醫(yī)時的主訴,抑郁癥的識別率,很多情況下，抑郁癥沒能被識別抑郁癥在綜合性醫(yī)院中被正確診斷的比例,48%被正確診斷,52%未被正確診斷,,,( WPA / PTD , 1997),圍產(chǎn)期抑郁癥的危險因素,激素改變心理壓力 － 可能的角色、職業(yè)等改變夫妻關(guān)系改變 － 性生活、情緒困擾等頭胎的危險性更大丈夫和父親的角色焦慮影響妻子,圍產(chǎn)期抑郁的三種情況,

3、懷孕前有抑郁癥，由于圍產(chǎn)期和調(diào)整藥物導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)懷孕期新發(fā)的抑郁癥，可以持續(xù)到產(chǎn)后產(chǎn)后才出現(xiàn)的抑郁癥，以前一切正常本講座主要討論后兩種情況,歷史和發(fā)展,Hippocrates最早提出產(chǎn)后精神錯亂概念 20世紀(jì)初, Bleuler and Kraepelin分別描述了產(chǎn)后精神病狀態(tài)DSM-II（1968）包含了"Psychosis with childbirth" (294.4) 但是DSM-

4、III和ICD－9取消了該診斷,流行病學(xué)－國際,婦女抑郁癥的終身發(fā)病率是男性的兩倍，原因可能是環(huán)境而不是內(nèi)分泌和遺傳(Jenkins and Clare, 1985) 結(jié)婚和生產(chǎn)的婦女的抑郁癥患病率高于結(jié)婚沒有生產(chǎn)的婦女(Bebbington et al., 1991) 產(chǎn)后抑郁障礙的發(fā)病率和住院率提高是一個公認的事實(Hamilton, 1962) 產(chǎn)后抑郁障礙患者50％在妊娠期就已經(jīng)出現(xiàn)抑郁癥(Gotlib et al., 1

5、989),流行病學(xué)－國內(nèi),浙江賀晶等（2000）報告產(chǎn)后抑郁障礙的發(fā)生率為37.14%(78/210), 其中輕型為91.03%(71/78),中型為8.97%(7/78)。10 48%(22/210)的產(chǎn)婦患有焦慮癥狀天津屠青等（2001) 報告產(chǎn)后抑郁障礙的發(fā)病率為10.2%(47/463),并隨年齡的增高而升高(χ2=18.52,Ｐ<0.01)上海仇劍岑（2001）等報告，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率為23.08％青島徐風(fēng)森等（2

6、003）報告,產(chǎn)后抑郁障礙發(fā)生率為57.1%,圍產(chǎn)期抑郁癥的病因,遺傳(O'Hara et al., 1991) 營養(yǎng)(Gotlib et al., 1991) 人格因素(Boyce et al., 1991) 社會文化因素(Stern and Kruckman, 1983) 夫妻關(guān)系(O'Hara, 1985),妊娠期相關(guān)精神障礙,部分婦女在妊娠初期焦慮是顯著的，關(guān)注點不同早期妊娠焦慮主要是對胎兒的關(guān)注后三

7、個月：分娩疼痛，新生兒素質(zhì)，有無畸形妊娠期抑郁癥發(fā)生率不高，對原有精神病的影響：多數(shù)緩和，部分惡化盡管在妊娠的頭三個月，抑郁障礙的危險性增加(Kumar和Robson,1984)，但是，自殺的危險性非常低—相當(dāng)正常人群的1/20(Appleby,1991)妊娠期伴發(fā)抑郁癥的風(fēng)險因素個人或家族病史，情緒不穩(wěn)，婚姻擾亂，缺乏家庭或社會支持,圍產(chǎn)期藥物治療指南,參考以下因素疾病的嚴重程度，對母體和胎兒健康的威脅用藥對生育的安全性

8、病人承受癥狀的能力醫(yī)患充分合作，權(quán)衡得失治療應(yīng)根據(jù)抑郁障礙的嚴重程度而決定：當(dāng)癥狀較輕時，支持性心理治療是合適的。若是中至重度的抑郁障礙，應(yīng)使用抗抑郁劑。如果可能，在妊娠頭三個月期間應(yīng)避免使用藥物，如果必須服藥，新生兒應(yīng)被監(jiān)測,三類產(chǎn)后精神障礙,產(chǎn)后心緒不良（maternity blues）產(chǎn)后抑郁障礙（Postpartum Depression 或 Postnatal Depression） 產(chǎn)后精神?。╬uerpera

9、l psychosis ）,產(chǎn)后精神障礙,產(chǎn)后精神病患病率1/500－1000次分娩風(fēng)險因素：初產(chǎn)，家族或個人病史，低社會階層表現(xiàn)為躁狂抑郁發(fā)作或精神分裂癥藥物治療和心理治療產(chǎn)后精神病的發(fā)病率低，一般需要精神病專科治療。本文重點介紹產(chǎn)后心緒不良和產(chǎn)后抑郁障礙,產(chǎn)后心緒不良（又譯做：產(chǎn)后憂郁、產(chǎn)后抑郁癥狀、產(chǎn)后情緒低落）,（maternity blues ）,產(chǎn)后心緒不良,發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)天，患病率為26% (O‘Har

10、a et at, 1990) 到85% (Stein et at, 1981) ，變異可能是診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致南京1991：106名產(chǎn)婦，70名患病，占65％經(jīng)前期緊張患者多發(fā)(Nott et at, 1976) 既往有婦科疾病的患者多發(fā)(Gard et at, 1986) 經(jīng)常有神經(jīng)質(zhì)高分 (Kendell et at, 1984)妊娠三期出現(xiàn)抑郁者，極有可能發(fā)生產(chǎn)后心緒不良(Harris et al., 1994) 母乳喂

11、養(yǎng)和人工喂養(yǎng)對產(chǎn)后心緒不良的發(fā)生沒有影響(Cox et al, 1982) 醫(yī)院生產(chǎn)和家中生產(chǎn)對產(chǎn)后心緒不良的發(fā)生沒有影響(Pop et al., 1995),激素與產(chǎn)后心緒不良,由于產(chǎn)后心緒不良與體內(nèi)激素變化的高峰一致，所以這方面的研究比較充分關(guān)于雌二醇、黃體酮、催乳素的研究很多，但是結(jié)果不一致，可能因為樣本不同、采樣方法不同、或者根本就不是單一的生物學(xué)原因(George and Sandler, 1988) (Harris

12、et al., 1994) 等發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后情緒抑郁量表得分與產(chǎn)前和產(chǎn)后唾液中的黃體酮濃度有中度相關(guān),產(chǎn)后心緒不良,生物學(xué)和心理社會因素共同作用盡管具體的作用方式還不十分明確，很可能與激素水平的改變有關(guān)心理社會因素，例如神經(jīng)質(zhì)、生活事件、社會適應(yīng)、人格和家庭的抑郁癥歷史，都會顯著影響疾病的發(fā)生和發(fā)展(O'Hara et al., 1991) 產(chǎn)后心緒不良一般不需要治療，可以在幾天到二周內(nèi)自行緩解，十分之一的患者會發(fā)展成為產(chǎn)后抑郁

13、障礙(Glover et al, 1994),產(chǎn)后心緒不良小結(jié),產(chǎn)后心緒不良，Maternity Blues患病率因診斷標(biāo)準(zhǔn)而異（26％－85％）產(chǎn)后3－7天起病，第5天達高峰，14天內(nèi)消失癥狀：心緒惡劣，心緒不穩(wěn)定，哭泣、焦慮、失眠、食欲不振，易激動。癥狀輕微，一過性，1/10可發(fā)展加重一般無需用藥，心理治療,產(chǎn)后抑郁障礙,（Postpartum Depression 或 Postnatal Depression）,產(chǎn)后抑郁

14、障礙,一般認為產(chǎn)后抑郁障礙的發(fā)病率在10－15％(Kendell,1985，O,Hara和Swain,1996)產(chǎn)后和一個月的抑郁障礙月發(fā)病率3倍于非生產(chǎn)的婦女(Cox等,1993)。產(chǎn)后抑郁障礙是最常見的并發(fā)癥，這對孕婦、她的家庭及撫養(yǎng)孩子有潛在的長期嚴重的不利的影響然而，高于50%的產(chǎn)后抑郁障礙的病例沒被發(fā)現(xiàn)(Briscoe, 1986)。產(chǎn)后抑郁障礙可以用Edinburgh Postnatal Depressio

15、n Scale (EPDS)自評量表評定(Cox et al., 1987)。此量表也可以在妊娠期預(yù)測產(chǎn)后抑郁障礙,產(chǎn)后抑郁障礙,產(chǎn)后抑郁障礙在嚴重程度和發(fā)作頻率上居于產(chǎn)后抑郁情緒（maternity blues）和產(chǎn)后精神病（puerperal psychosis ）之間。一般認為產(chǎn)后抑郁障礙發(fā)生在產(chǎn)后6周內(nèi)妊娠期的焦慮和抑郁被認為是產(chǎn)后抑郁障礙的重要預(yù)測因素。盡管，在分娩風(fēng)俗和儀式上有很大的文化方面的不同(Kumar,1994

16、)，然而，不同文化環(huán)境中的發(fā)病率是類似的。 產(chǎn)后6周內(nèi)起病，一般3－6月內(nèi)恢復(fù)，也可持續(xù)1－2年,產(chǎn)后抑郁障礙的危險因素－國際,心理社會因素是產(chǎn)后抑郁障礙的重要的相關(guān)因素。早期父母關(guān)系問題，婚姻問題、不良的生活事件、家族中或個人抑郁障礙病史、產(chǎn)后抑郁障礙和對妊娠的矛盾心理都是最常見的伴發(fā)因素(Kumar, 1994)。文化可以是特殊的危險因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此強烈，產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁障礙的機率生女孩比生男孩

17、要后要常見(Guzder和Meenakshi,1991)。,產(chǎn)后抑郁障礙的危險因素－國內(nèi),心理社會因素是產(chǎn)后抑郁障礙的重要的相關(guān)因素。早期父母關(guān)系問題，婚姻問題、不良的生活事件、家族中或個人抑郁障礙病史、產(chǎn)后抑郁障礙和對妊娠的矛盾心理都是最常見的伴發(fā)因素(Kumar, 1994)。文化可以是特殊的危險因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此強烈，產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁障礙的機率生女孩比生男孩要后要常見(Guzder和Meenaks

18、hi,1991)。,母親的負擔(dān),做父母意味著辛苦的勞作。正常5周內(nèi)的孩子24小時要進食4－10次，每次需要5－90分鐘這么大的孩子每天平均要哭90分鐘（30－300分鐘）一個孩子需要更換4000－5000次尿墊(Oakley, 1976)大多數(shù)的照顧和關(guān)注來自母親(Romito, 1990)。此外，相當(dāng)一部分的母親還要承擔(dān)其他家務(wù)，也許還要照顧其他的孩子,社會支持的重要性,多項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁障礙的危險因子包括婚姻不滿、

19、與孩子有關(guān)的困難，例如喂奶、睡眠、疾病、孩子鬧脾氣等(Gotlib et al., 1991; O'Hara et al., 1991)丈夫?qū)ζ拮拥膸椭苍S是最重要的支持(Romito, 1989)丈夫一般對妻子產(chǎn)后的幫助要少于懷孕期間的幫助(Oakley, 1980)缺乏丈夫和社會的支持，偶然發(fā)生的生活事件都可以成為病因(Whiffen, 1988; O'Hara et al., 1991) 沒有家庭支持的孤立

20、的母親是抑郁障礙發(fā)生的危險因素(Cox,1996),避孕藥的影響,產(chǎn)前沒有服用避孕藥婦女產(chǎn)后18個月隨訪發(fā)現(xiàn)抑郁癥的發(fā)病率最低(Alder and Cox, 1983)原因可能是這些婦女的內(nèi)分泌和激素最接近正常，產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)也最快相反，產(chǎn)前服用避孕藥會增加產(chǎn)后抑郁障礙的發(fā)病率,產(chǎn)后抑郁障礙的表現(xiàn),失眠，早醒，食欲下降情緒低落，哭泣，易激惹，為孩子或自己過度焦慮否定性思維：無用感，自尊感下降，自罪，無望感，自殺念頭，殺子念頭缺乏

21、恰當(dāng)?shù)哪笎坌袨橛洃浟ο陆担⒁饬Σ?，無興趣，精神運動性遲滯，缺乏動力發(fā)現(xiàn)亞洲母親僅僅因軀體癥狀咨詢，而白種人母親更可能因為心境低落(Upadhaya等,1989)不能有效地照顧嬰兒，對嬰兒健康過分關(guān)心或因無法應(yīng)付而感自罪特殊癥狀：為嬰兒安全恐怖性焦慮，擔(dān)心傷害嬰兒的強迫觀念特別危險：殺害嬰兒，母－嬰自殺,產(chǎn)后抑郁障礙的診斷,產(chǎn)后抑郁障礙在癥狀、病程、病期和結(jié)局與臨床上明顯的非精神病性抑郁障礙類同臨床表現(xiàn)：疲倦、焦慮、缺乏母愛

22、感、易激惹、情緒低落、失眠，焦慮集中在嬰兒，會過度關(guān)心自己的健康，伴發(fā)典型的植物神經(jīng)癥狀產(chǎn)后6周內(nèi)起病，一般3－6月內(nèi)恢復(fù)，也可持續(xù)1－2年工作、學(xué)習(xí)、社交能力受損排除原先存在的其他精神疾病，例如精神分裂癥、心境障礙和物質(zhì)濫用等,抑郁癥核心癥狀的詢問方法,是否在兩周大部分時間存在下列癥狀：情緒低落，無緣無故地感到不開心、悶悶不樂，甚至感到痛苦？興趣和愉快感減退或喪失：與病前平時相比，你是否愿意參加或從事你所感興趣的 活動和愛

23、好(如運動、電視、音樂、交往、逛街、旅游等)，是否較前被動？參與時是否感到愉快？遇到好笑的事情是否象過去一樣笑得那么開心？或是勉強、笑不出來？,家族史、既往史和個人史,陽性抑郁癥家族史可以增加產(chǎn)后抑郁障礙的危險性(O'Hara et al., 1991)；產(chǎn)婦既往抑郁癥病史可以使產(chǎn)后抑郁障礙的患病率達到30％，如果考慮沒有識別的病歷，患病率可以達到50％(Ramsay, 1993)母乳喂養(yǎng)、生產(chǎn)年齡與產(chǎn)后抑郁障礙的關(guān)系不明

24、確,產(chǎn)后輕躁狂與產(chǎn)后抑郁障礙,有大約10％的婦女可以在產(chǎn)后馬上或很快出現(xiàn)輕躁狂癥狀（情緒升高），持續(xù)一周左右這種輕躁狂可以與抑郁情緒共病，而且相互獨立存在，可以用自評量表識別(Glover et al., 1994)該量表分增高與6周后發(fā)生抑郁癥關(guān)系顯著，這種情況在雙相障礙患者比較常見,產(chǎn)后抑郁障礙的后果,產(chǎn)后抑郁障礙可破壞婚姻關(guān)系，導(dǎo)致配偶心理健康的損害(Ballard和Davies, 1996)越來越多的證據(jù)進一步顯

25、示，母親的抑郁障礙對嬰兒有不良影響，包括損害認知功能，情感聯(lián)絡(luò)困難和行為問題4歲時即可看到認知功能發(fā)展的缺陷，尤其是那些處于較低社會經(jīng)濟背境中的有抑郁障礙的母親所生的男孩子(Murray和Cooper, 1997)。,明確診斷，早診斷，早治療，確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療建立良好的醫(yī)患關(guān)系選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，心理治?＋ 藥物治療經(jīng)常需要保證和支持與抑郁障礙相關(guān)的社會問題（如婚姻困難）藥量要足，療程要充分監(jiān)測治療效果

26、，調(diào)整治療方案，堅持全程治療注意預(yù)防自殺的發(fā)生大部分產(chǎn)后抑郁障礙是自限的，但也是應(yīng)該治療的。縱軸的研究顯示，在孩子1歲生日時，大約1/4的患病母親仍然有抑郁(Kumar和Robson,1984）,產(chǎn)后抑郁障礙的治療原則,高效起效迅速安全性高，副作用輕微依從性高無過度鎮(zhèn)靜不成癮或依賴費用經(jīng)濟及時轉(zhuǎn)診：若經(jīng)八周治療仍無改善，應(yīng)轉(zhuǎn)精神?？浦委?對治療藥物的要求,藥物治療注意事項,必須足療程足劑量治療，治療過程中不宜頻繁換藥

27、藥物的選擇必須兼顧患者的其他疾病選擇藥物時應(yīng)考慮患者的個體差異哺乳婦女不應(yīng)服用鋰鹽,對治療效果不明顯患者的處理調(diào)整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等)有選擇地邀請精神科專家會診處理,產(chǎn)后抑郁障礙治療和預(yù)后,藥物治療抗抑郁藥應(yīng)足量并應(yīng)用12－16周。在妊娠期患抑郁癥或既往有產(chǎn)后抑郁病史者，產(chǎn)后立刻給以預(yù)防性抗抑郁藥是有益的。產(chǎn)后抑郁的預(yù)后未經(jīng)治療的病例可遷延數(shù)月到數(shù)年，從而導(dǎo)致母－嬰連接和婚姻適應(yīng)的困難以及下一代的行為、認知

28、和社會問題急性抑郁障礙預(yù)后良好，病人對治療反應(yīng)好,5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn),抑郁情緒焦慮驚恐發(fā)作恐怖癥強迫癥對食物的渴求或貪食癥,NE功能不足的癥狀表現(xiàn),難以將注意力集中在目標(biāo)行為上工作記憶障礙信息加工過程緩慢抑郁的情感注意障礙精神運動遲滯疲乏,選擇合適的藥物獲得臨床治愈,雙重遞質(zhì)再攝取抑制劑解決抑郁/焦慮癥狀解決情緒/軀體癥狀,口服怡諾思妊娠研究,150名婦女服用125人生產(chǎn)，18人自然流產(chǎn)，7人藥物流

29、產(chǎn)，2個明顯畸形與2個比較組之間無差異結(jié)論：妊娠期服用怡諾思沒有增加明顯畸形的風(fēng)險，其風(fēng)險不會超過基線率1-3%Am J Psychiatry 2001; 158: 1728-30 (Einarson et al),激素的檢查和治療,對所有的甲狀腺抗體陽性的抑郁癥狀增加的婦女進行長達8個月的產(chǎn)后隨訪，強化了甲狀腺功能紊亂與早期發(fā)病的產(chǎn)后抑郁障礙之間的聯(lián)系(Harris等,1992)盡管，在產(chǎn)后抑郁障礙治療中，雌激素優(yōu)于安慰劑(

30、Gregoire等,1996)，但無證據(jù)表明，患該病的婦女有孕酮和雌激素的缺乏。對產(chǎn)后抑郁障礙病人進行甲狀腺功能的檢查是有用的。,產(chǎn)后抑郁障礙的預(yù)防,與生產(chǎn)及產(chǎn)后時期一樣，產(chǎn)前婦女應(yīng)接受感情支持性的治療(Holden,1994),集中于準(zhǔn)備和適應(yīng)新生兒實用性建議的產(chǎn)前指導(dǎo)，可減少產(chǎn)后6-8周產(chǎn)婦經(jīng)歷的情緒混亂(Gordon和Gordon,1960)近來的對照研究并沒發(fā)現(xiàn)在患有對產(chǎn)后抑郁障礙易感的婦女被隨機分到可得到額外產(chǎn)前支持的小組

31、，與只得到通常產(chǎn)前照料的對照組之間在結(jié)局上的任何差別(Stamp等,1995)目前證據(jù)提示，為預(yù)防產(chǎn)后抑郁障礙，在產(chǎn)前、圍產(chǎn)期、產(chǎn)后，提供實用的信息支持及情感支持是重要的,產(chǎn)后抑郁障礙小結(jié),產(chǎn)后抑郁障礙一般為中度抑郁，患病率10－15％產(chǎn)后6周內(nèi)起病，一般3－6月內(nèi)恢復(fù)，也可持續(xù)1－2年風(fēng)險因素：心理社會應(yīng)激，不良生活事件，婚姻不和，既往和家族史癥狀：落淚、悲傷、情緒不穩(wěn)、罪惡感、厭食、睡眠障礙，疲乏、易激動、應(yīng)付嬰兒不當(dāng)?shù)?/p>