危重患者病情的觀察與護理

1、危重患者的病情觀察和護理,,病情觀察的意義及對護士的要求,為疾病診斷、治療和護理提供科學(xué)依據(jù);有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù)可及時了解治療效果和用藥反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命 要求護士：有廣博的知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力,要做到五勤,勤巡視勤觀察勤思考勤詢問勤記錄,什么是危重病？,發(fā)病急病情危重

2、預(yù)后難預(yù)料,一、危重癥患者的病情觀察,觀察的方法：直接法和間接法1.直接法：視、觸、叩、聽、嗅2.間接法：隨時觀察，主動觀察，重點觀察觀察的內(nèi)容:與醫(yī)生、家屬的交流，閱讀病例，借助各種儀器,1、一般情況,發(fā)育與體形飲食與營養(yǎng)面容與表情 常見的典型面容,常見的典型面容,急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

3、慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。,1、一般情況,皮膚黏膜 主要應(yīng)觀察其顏

4、色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況嘔吐物 嘔吐可將胃內(nèi)有害物吐出，因而是一種具有保護意義的防御反射。應(yīng)觀察嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的形狀、量、色、氣味及伴隨癥狀 嘔吐物的觀察,嘔吐物的觀察,顏色：鮮紅色—急性大出血時； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗

5、灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。 氣味：普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味,2.生命體征,T:體溫低于35℃或是高于40 ℃ ，提示病情嚴(yán)重P：脈搏＜60次/分或＞140次/分，出現(xiàn)脈搏短促、間歇脈，說明病

6、情有變化R：出現(xiàn)嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過40次/分低于8次/分時都是病情危重的表現(xiàn)Bp：收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下，考慮休克；舒張壓持續(xù)＞95mmHg,則考慮為高血壓； 血壓時高時低,3.意識,意識障礙：(disturbance 0f consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反映的一種精神狀態(tài)意識障礙的程度：嗜睡、意識模糊、昏睡、 昏迷（淺昏迷、深昏迷）還應(yīng)觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征

7、、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動和睡眠、血分析值的變化,格拉斯評分法(GCS),GCS評分內(nèi)容：睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運動三方面，三方面的分?jǐn)?shù)總和即為昏迷指數(shù)GCS評分越高提示意識狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為淺昏迷，3分以下為深昏迷，3-6分預(yù)后差，7-10分預(yù)后不良，11-14為預(yù)后良好,GCS評分表,4.瞳孔,正常的瞳孔： 2mm~4mm異常的瞳孔 散大＞5mm 縮小＜2mm 單側(cè)縮

8、小 不等大 ＜1mm針尖樣 形狀及對光反射,5.尿量：正常＞30ml/h,如果＜25ml/h為少尿，＜ 5ml/h為尿閉，提示脫水、休克或者腎功能衰竭 6.CVP:(central venous pressure)中心靜脈壓中心靜脈壓：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力?？膳袛嗖∪搜萘?、心功能和血管張力的綜合情況CVP測定常用于：急性心力衰竭；大量輸液或心臟病人輸液時；危重病人或體外循環(huán)手術(shù)時正常值：成

9、人6-12cmH2O,小兒3-10cmH2O測量方法：輸液器，排液后，與深靜脈管連接，然后將墨菲氏滴管上段輸液管夾閉，拔去墨菲氏滴管排氣管處橡膠帽，用尺子零刻度對準(zhǔn)腋中線平第四肋交點處，并固定好，把輸液管緊貼直尺，將調(diào)節(jié)閥開至最大，讓輸液管內(nèi)液體自行下降至不降為止，平視刻度，即為CVP值，測量完畢，排空氣，繼續(xù)輸液。,注意事項：為測量準(zhǔn)確，最好取下肝素帽，直接連接測量；機械通氣的病人應(yīng)脫機十秒再讀數(shù)值；每次測量時要保證患者平臥；

10、輸血時不宜測量；若患者躁動、咳嗽、嘔吐或用力時，應(yīng)在患者安靜10~15min后再行測量測壓時，應(yīng)先排盡測壓管中的氣泡，測壓結(jié)束應(yīng)及時持續(xù)點滴，防止管道阻塞，保持通暢測壓管不能輸入血管活性藥或鉀溶液，防止測壓時藥物輸入中斷或輸入過快引起病情變化,CVP臨床意義,8、心理狀態(tài)：有無恐懼、焦慮、憂郁等心理反應(yīng)9、其他：藥物療效及副作用，特殊治療后的反應(yīng),如何判斷呼吸、心跳停止,突然面色死灰、意識喪失 大動脈搏動消失：頸動脈呼吸停

11、止 瞳孔散大 皮膚蒼白或發(fā)紺 心尖搏動及心音消失 傷口不出血,二、危重病人的管道護理,1.中心靜脈導(dǎo)管的護理,穿刺點敷貼至少一周更換一次，紗布則需要兩天更換一次；如敷貼變濕或松動受污染，應(yīng)立即更換。出汗多患者、高溫季節(jié)、穿刺點有出血或滲出情況，應(yīng)首選無菌紗布敷料為避免感染，應(yīng)盡可能使用單腔導(dǎo)管；導(dǎo)管必須有明確表示，注明管道名稱和穿刺日期；常規(guī)不需更換導(dǎo)管，當(dāng)不需要或發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管導(dǎo)管使用過程中，保持系統(tǒng)

12、密閉,2.人工氣道患者的管理,（一）人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療。 常見為口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、氣管插管和氣管切開置管 ⑴氣管插管護理要點：準(zhǔn)確記錄插管的方法、途徑、插管深度、套囊充氣量、插管過程中及插管后患者的病情變化及處理措施；妥善固定氣管插管，每天交接班觀察并記錄插管深度；適時吸痰，保持管道通暢；經(jīng)常更換頭位，以免頸項強直、體表壓傷及咽喉損傷導(dǎo)

13、管過長時氣道阻力增大，不能充分清除氣道深部分泌物，可適時剪短外口留置導(dǎo)管長度,每天進行口腔護理和面部清潔護理，更換固定帶，監(jiān)測是否移位，護理時移動管道到對側(cè)口角觀察癥狀和體征變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 ⑵氣管切開的護理要點：妥善固定導(dǎo)管，防止意外拔管適時吸痰，保持氣道通暢每天更換固定帶，每4~ 8h進行切口換藥，觀察造瘺口有無分泌物、發(fā)紅和皮膚刺激，保持局部皮膚清潔干燥觀察患者口腔黏膜，及時清理口咽分泌物觀察患者癥狀和體征變化

14、,⑶機械通氣病人濕化效果判斷：濕化滿意：痰液稀薄，可順利吸出或咳出；無痰栓，呼吸通暢，患者安靜濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁嗆咳，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變濕化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，可出現(xiàn)突然地吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏氧飽和度下降等,⑷氣道內(nèi)吸痰的方法和監(jiān)測措施吸痰指征：患者出現(xiàn)咳嗽，呼

15、吸增快，呼吸患難，血壓身高，脈搏增快，聽診有羅音，呼吸音增粗或雜亂，呼氣音延長，氣道峰壓升高，Spo2、Sao2降低等充分準(zhǔn)備用物，嚴(yán)格無菌操作，清醒病人要進行及時溝通交流；吸痰前后給以高流量吸氧或給100%純氧吸入1min，吸痰時間不超過15s；顱腦損傷患者吸痰時間間隔應(yīng)在10min以上使用不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的吸痰管進行吸痰使用不超過120mmHg的負(fù)壓進行吸痰有效吸痰的指征：呼吸音改善，氣道峰值壓降低，潮氣量增加，

16、Spo2或Sao2上升,3.其他管道的護理,向患者和家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配合結(jié)合X射線判斷可顯影管道的位置是否正確，如氣管插管、鼻胃管，中心靜脈導(dǎo)管等各種管道必須有清晰標(biāo)識，并注明管道名稱和留置時間引流袋應(yīng)每天更換并注明更換日期；觀察引流液的顏色形狀及量，統(tǒng)計24h的量；定時巡視各種管道接頭是否緊密，保持管道通暢，固定合理，安全，并每班記錄煩躁患者要做好保護性約束，防止患者無意識拔除導(dǎo)管，特別

17、煩躁的患者，報告醫(yī)生，必要時給以適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并做好應(yīng)急處理準(zhǔn)備,四、危重患者的保護性安全護理,向家屬解釋保護性約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果每班記錄約束部位和四肢循環(huán)情況，選擇合適的約束工具及約束方法使用約束帶時，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊軟墊，松緊以能伸進一指為宜患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時間為15~30min，并觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況對于煩躁的患者，還應(yīng)對家屬進行跌倒告知，并簽字；必

18、要時給與胸帶束縛,五、危重患者的皮膚護理,對所以入住ICU的患者進行正確評估壓瘡風(fēng)險，認(rèn)真填寫B(tài)raden評分表，常規(guī)對家屬進行壓瘡告知，并簽字判斷壓瘡發(fā)生的危險性：輕度危險：15~16分（年齡≥70歲者分值提升至15~18分為輕度危險；中度危險：13~14分；高度危險：≤12分首次評估：患者入院2h內(nèi)負(fù)責(zé)護士評估記錄，評分結(jié)果≤12分需填寫壓瘡監(jiān)控記錄單上報護理部并核實上報情況是否相符，患者床頭懸掛防壓瘡警示牌再次評估：評估結(jié)果

19、13~16分每周2次評分；ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需要每日評估記錄病情變化時要隨時評估,輕度危險：（15~16分）Q2~4h翻身一次，幫助患者進行最大限度的身體移動；保護受壓部位，給以局部減壓；處理危險因素的存在；告知患者及家屬；報告護士長并每周評分2次中度危險：（13~14分）Q2h翻身一次，30度角側(cè)臥并使用軟枕，保護受壓部位，處理危險因素；根據(jù)病情進行身體移動；告知患者及家屬，并在壓床告知書上簽名；報告護士長每周評分2次

20、高度危險：（≤12分）Q1~2h翻身一次， ，30度角側(cè)臥并使用軟枕，保護受壓部位，處理危險因素；根據(jù)病情進行身體移動；告知患者及家屬，并在壓床告知書上簽名；填寫壓瘡監(jiān)控記錄單，24h內(nèi)上報護理部；每日進行評分；嚴(yán)格進行床旁交接制度對護士進行定期壓瘡分級和護理的相關(guān)培訓(xùn)，發(fā)生壓瘡或帶入壓床應(yīng)使用《壓床（傷口）護理單》，正確評估傷口及記錄護理措施和效果,六、ICU的醫(yī)院感染管理,1.預(yù)防ICU院內(nèi)感染：ICU常見的院內(nèi)感染：呼吸機相

21、關(guān)性肺炎（VAP）、尿路感染（UTI)、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(CVC)、手術(shù)切口感染（SSI）ICU常見的院內(nèi)感染病菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)、耐氮二烯五環(huán)類念珠菌屬及革蘭陰性菌手衛(wèi)生：是指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：把所有患者的血液、體液、排泄物、分泌物等均視為有傳染性，進行隔離預(yù)防。具備足夠的洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少2床一套以下情況必

22、須洗手：摘出手套后；診查患者前后；接觸病人體液或分泌物及污染器具后，有耐藥菌或可能污染環(huán)境或傳染其他患者時；進行介入性操作前后；病房內(nèi)有明顯的手衛(wèi)生標(biāo)識，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性,2.預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的措施：提高護士抬高床頭的依從性，機械通氣的患者如果沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)抬高床頭30~45°，避免鎮(zhèn)靜時間過長或程度過深，避免誤吸，盡早撤機Bid給以口腔護理，并選擇合適的口腔護理方法和溶液、工具按需吸痰，動作輕

23、柔，預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥機械通氣時應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，加熱濕化器按時加入無菌水，每日更換，保證濕化器處以開啟狀態(tài)，溫度適宜呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換，螺紋桿冷凝水應(yīng)及時清除，傾倒在帶蓋容器中，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可是冷凝水流向病人氣道,3.尿路感染的預(yù)防加強導(dǎo)尿的護理：導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格的無菌操作，避免人為的尿路感染和損傷注重留置導(dǎo)尿期間的的護理：據(jù)

24、病情盡早拔管，留置導(dǎo)尿期間提供充足的水分，尿袋應(yīng)置于膀胱的水平面以下，保持尿管通暢，尿道口每日給以兩次清洗；控制原發(fā)病和易感因素,七、危重病人的支持性護理,心理護理 態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。操作前解釋語言溝通障礙者 ，保證與病人的有效溝通 ，比如寫字或是用特制卡片讓患者指認(rèn)“治療性觸摸”減少環(huán)境因素刺激,Thank