冠脈病變及報(bào)告書寫

1、冠脈病變及報(bào)告書寫,廈門五院心內(nèi)科 饒燕彪,冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類,局限性病變：病變長(zhǎng)度20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)向心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%,軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙

2、攣冠脈肌橋,冠脈斑塊的組織學(xué)分類,AHA/ACC 狹窄病變分型,A型: 局限性 Discrete向心性 Concentric導(dǎo)管易進(jìn)入病變 Readily Accessible血管段彎曲<45度病變外形光滑 Smooth Contour無或輕度鈣化 Little or no calcification非開口 Non-ostial未累及大分支 No major side branch involved無血栓 Ab

3、sence of thrombus,AHA/ACC 狹窄病變分型,B型：管狀病變 Tubular偏心性 Eccentric外形不規(guī)則 Irregular Contour中度彎曲病變Moderately tortuousity中度成角病變Moderate angulated（45~90）中重度鈣化 Moderate-heavy calcification新近完全閉塞（<3月）Total Occlusion開口病變Os

4、tial累及大分支但可以保護(hù)Bifurcation血栓 Thrombus present,AHA/ACC 狹窄病變分型,C型：彌漫性病變 Diffuse病變血管近端極度彎曲 Excessive tortuosity病變成角嚴(yán)重 Extremely angulated慢性完全閉塞 Total Occlusion（>3m）累及大分支且無法保護(hù) Inability protect major side branch變性

5、伴纖維化的橋血管病變 Degenerated SVG,冠狀動(dòng)脈分段,RCA： 近段：第一彎或者第一個(gè)右室支 中段：第二彎前或者銳緣支動(dòng)脈 遠(yuǎn)段：第二彎后或銳緣支動(dòng)脈后LAD：以對(duì)角支或者間隔支分段，缺如的情 況下選擇轉(zhuǎn)彎LCX：通常以鈍緣支分兩段（近段及遠(yuǎn)段）,前降支分段,肝位,

6、左肩位,LAO 45ºCra 20º,正位足,AP 0ºCru 20º,1、前降支近段2、前降支中段3、前降支遠(yuǎn)段,3,2,2,1,1,3,3,2,回旋支分段,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定—判斷方法,目測(cè)直徑法 常用 有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者 準(zhǔn)確性高密度測(cè)定法 耗時(shí) 計(jì)算機(jī) 準(zhǔn)確性更高面積測(cè)定法 不常用 冠脈內(nèi)超聲 準(zhǔn)確性最高

7、 技術(shù)條件要求高 耗費(fèi)資金大,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定—Proudilit狹窄程度分級(jí),一級(jí)：正常直徑 無冠狀動(dòng)脈狹窄二級(jí)：輕度狹窄 狹窄小于30%三級(jí)：中度狹窄 狹窄介于30%~50%間四級(jí)：重度狹窄 狹窄介于50%~90%間五級(jí)：次全閉塞 狹窄程度大于90%六級(jí)：完全閉塞 管腔完全閉塞，無血流通過,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定—狹窄

8、形態(tài)特征,向心性狹窄 狹窄圍繞管徑均勻分布偏心性狹窄 狹窄以管徑上局部增厚為主局限性狹窄 狹窄長(zhǎng)度小于10毫米管狀性狹窄 狹窄長(zhǎng)度介于10~20毫米間彌漫性狹窄 狹窄長(zhǎng)度大于20毫米管腔不規(guī)則 狹窄程度小于25%彌漫性病變管腔全閉塞 狹窄充滿整個(gè)管腔無血流通過,冠脈血流分級(jí),TIMI分級(jí)（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIM

9、I）TIMI 0級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端血管無血流TIMI 1級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流, 但不能充盈 遠(yuǎn)端血管床TIMI 2級(jí)：造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（>3個(gè) 心動(dòng)周期）TIMI 3級(jí)：造影劑迅速充盈和清除 （ < 3個(gè)心動(dòng) 周期）,左主干局限性病變,治療前,治療后,病變長(zhǎng)度<1mm,開口病變,,成角病變,,病變處夾角>45,潰瘍及偏心病變,,,病變斑

10、快偏向血管一側(cè),迂曲病變,,嚴(yán)重鈣化病變,,鈣化病變,血栓病變,,夾層病變,,次全閉塞,完全閉塞病變,SVG病變,分叉病變,分叉病變分型,分叉病變 — 鏟雪效應(yīng),對(duì)吻球囊 Kissing Balloon,特殊類型病變,心肌橋；冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動(dòng)脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；,心肌橋 (Myocardial bridging),僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。,心肌橋,收縮

11、期,舒張期,,,冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。 發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。,冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(>7mm),,,,冠狀動(dòng)脈瘤（<7mm）,冠脈痙攣 (Coronary spasm),通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。 表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無病變。,冠脈痙攣,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,,,冠狀動(dòng)脈瘺,冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右

12、心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。 絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。,冠狀動(dòng)脈瘺左前降支→肺動(dòng)脈,,冠脈內(nèi)血栓,表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。,冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓,,側(cè)枝循環(huán),當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。,側(cè)枝:右冠脈→左

13、前降支,側(cè)枝:回旋支→右冠狀動(dòng)脈,冠脈側(cè)支循環(huán),1. 冠脈間側(cè)支循環(huán)：側(cè)支來自同側(cè)或?qū)?cè)血管，行逆行性供血2. 橋狀側(cè)支循環(huán)：側(cè)支來自病變血管段（嚴(yán)重狹窄或閉塞）的近端，行前向性供血 良好的側(cè)支循環(huán)的供血相當(dāng)于病變血管狹窄90%,側(cè)支循環(huán)分級(jí),Rentrop 分級(jí)0級(jí)：無1級(jí)：勉強(qiáng)見側(cè)支循環(huán),心外膜血管不能顯影2級(jí)：部分側(cè)支循環(huán),造影劑進(jìn)入,不能使靶心外膜血管完全的顯影3級(jí)：完全灌注,心外膜血管完全顯影,RC

14、A 閉塞后的側(cè)支循環(huán),LAD 閉塞后的側(cè)支循環(huán),LCX 閉塞后的側(cè)支循環(huán),冠脈造影的局限性,1. 對(duì)冠脈病變狹窄評(píng)估的局限性2. 對(duì)冠脈病變性質(zhì)和形態(tài)學(xué)特征評(píng)估的局限性3. 指導(dǎo)介入治療的局限性4. 識(shí)別小血管病變時(shí)的局限性5. 影響冠脈造影精確性的因素,造影正常的病變,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果書寫,A：首先診斷幾支血管受累 B：狹窄程度、長(zhǎng)度、性質(zhì)等描述C：特殊病變需另外記錄：支架、潰瘍、心肌橋、瘤變等,常