偏癱病人護理查房

1、偏癱患者的護理,神經(jīng)內科 岑丹,教學目的：,1、了解腦卒中現(xiàn)況2、掌握肌力的分級3、掌握良肢位的擺放4、掌握偏癱病人早期肢體功能訓練5、掌握偏癱病人的護理,腦卒中現(xiàn)況,.,腦血管疾病與心臟病.惡性腫瘤并稱人類三大致死病因。60歲以上老年人中40%～45%患有高血壓的同時還患有高血糖或高血脂，據(jù)國外的資料顯示，50%左右的糖尿病人都合并有高血壓、高血脂等多種老年疾病。腦血管疾病具有“發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復發(fā)

2、率高,并發(fā)癥多” 即“四高一多”的特點，目前，我國心腦血管疾病患者已經(jīng)超過2.7億人!我國每年死于心腦血管疾病近300萬人，占我國每年總死亡病因的51%,病歷匯報,入院時間：2016年9月4日病人床號：28床病人姓名：王順喜年齡：61歲診斷：1.腦出血 2、高血壓 入院生命體征：T37.3℃P75次/分R20次/分BP171/80㎜Hg既往史：高血壓,病例匯報,患者因“突感左側肢體無力3天”2016年9月4日入院，CT示:右

3、側基底節(jié)出血，出血量15-20ml?；颊呱袂?，雙側瞳孔等大等圓，約3mm,光反敏，無頭痛、嘔吐，言語尚清，無飲水嗆咳，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力正常。診斷：腦出血 高血壓 9月8日左下肢肌力3級，左上肢肌力1級，9月10日主訴:小便難解。予以保留導尿。9月7日-9月9日T：37.5℃左右波動，考慮腦出血后吸收熱，血壓在120-150mmHg∕70-90mmHg波動。 患者與于9月18日出院：左側肢體肌力3級，能自行穿上衣。,

4、病例匯報：輔助檢查,病例匯報：輔助檢查,病例匯報：輔助檢查,病例匯報：輔助檢查,病例匯報：輔助檢查,病例匯報：輔助檢查,病例匯報：治療,給予降低顱內壓，控制腦水腫，營養(yǎng)腦細胞，維持水電解質平衡，監(jiān)測生命體征，吸氧，留置導尿等治療,護理評估,Braden評分：15分跌倒墜床床風險評分：35分生活自理能力評分：15分,護理診斷,1.軀體活動障礙：與肢體偏癱有關2.生活自理缺陷：與肢體運動障礙有關3.有皮膚完整性受損的危險:與長期

5、臥床、肢體偏癱有關4.焦慮：與缺乏疾病相關知識，擔心預后有關5.有便秘危險：與長期臥床有關6.潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血，尿路感染7.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓,,護理措施,P2：生活自理缺陷：與肢體運動障礙有關,I:1.協(xié)助病人完成自理活動，鼓 勵病人尋求幫助。 2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。 3.經(jīng)常巡視病房，及時了解病人的需要。 4.協(xié)助病人完成生活護理。,O:患者生活自

6、理能力評分25分,P3：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關,I:1.建立翻身卡，每2小時協(xié)助翻身一次，保持患者良肢位，避免骨突處長期受壓。 2.保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。 3.合理進食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。

7、O:患者皮膚完整,P4：焦慮:與缺乏疾病相關知識，擔心預后有關,I:1.主動向病人介紹病房環(huán)境、床位醫(yī)生、責任護士、病區(qū)護士長，消除由于環(huán)境陌生造成緊張感。2.建立良好的護患關系，了解病人的需要，關心和安慰病人，并設法為其解決實際需要。3.耐心解釋疾病的基本知識，使之消除緊張心理，積極配合治療。4.及時將化驗和檢查結果向病人和家屬反饋。 5.多與患者和家屬溝通，達成相互配合。6.保持病房安靜、整潔、安全。 O:評

8、價：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療與訓練,P5:有便秘的危險:與長期臥床有關,I:1.多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。2.指導家屬用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。3.必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。O:患者住院期間排便6次,P6：潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血，尿路感染,I:*再出血：1.嚴密控制血壓（180/105mmHg左右)避免血壓過高(≧2

9、00/110mmHg)。 2.密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。3.避免搬動：病情危重者發(fā)病初24~48小時內避免搬動，12小時內避免大幅度翻身。4.減少刺激：環(huán)境安靜，集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽，打噴嚏等。,I:*腦疝：要特別注意防止顱內壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進行嚴密的動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側瞳孔散大表示顱內壓增高，雙側瞳孔散大表示腦疝形成。如發(fā)現(xiàn)煩躁不安，

10、頻繁嘔吐，意識障礙進行性加重，雙側瞳孔大小不等，血壓進行性升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則這是腦疝的前驅癥狀，應立即通知醫(yī)生。,P6:潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血，尿路感染,I:*上消化道出血：注意觀察有無呃逆，上腹部飽脹不適，胃痛.嘔血.便血，尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜的藥物，如：奧美拉唑等。,I:*尿路感染：1.鼓勵病人多飲水(2500-3000 ml)，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染。2.保持會陰部清潔和干燥。3.做好

11、引流管護理，每周更換引流袋。4.膀胱功能訓練,定時夾管（2-3小時開放逐漸至患者 自覺尿意開放）膀胱儲尿300-400ml時有利于膀胱自主功能恢復，盡早拔除尿管,O:患者未出現(xiàn)再出血、腦疝、上消化道出血及尿路感染,P7:有深靜脈血栓的危險：與長期臥床有關,I: 1.密切觀察患者下肢有無疼痛、腫脹、局 部溫度。2.開展早期癱瘓肢體的被動運動和主動運動。3.用枕頭抬高患肢。4.向患者講解防止深靜脈血栓的重要性。5.必要時穿彈力襪。

12、O：患者住院期間未發(fā)生靜脈血栓,P1：軀體活動障礙:與肢體運動障礙、偏癱有關,I：1.評估患者肢體活動程度，告知患者早期康復的內容和重要性。2.指導患者和家屬配合進行早期康復:良肢體位的擺放、翻身訓練、被動運動、主動運動等。3.教會患者自己鍛煉，如Bobath握手等。4.鼓勵患者生活自理、做力所能及的事情。關鍵是讓患者肢體達到多活動、多運動的目的。O:患者左側肢體肌力3級,,偏癱的定義和常見原因偏癱：是指同一側上肢及下

13、肢肌肉癱瘓。有時伴有同側面部肌肉及舌肌的癱瘓。原因：任何導致大腦損傷的原因都可引起偏癱腦血管病是引起偏癱最常見的原因。顱腦外傷、腦血管畸形、腦動脈瘤、腦腫瘤、腦內感染、腦變性病及脫髓鞘病均可出現(xiàn)偏癱。,肌力分級 ：,0級 完全癱瘓不能作任何自由運動。 Ⅰ級 可見肌肉輕微收縮。 Ⅱ級 肢體能在床上平行移動。 Ⅲ級 肢體可以克服地心吸收力能抬 離床面。 Ⅳ級 肢體能做對抗外界阻力的運動。 Ⅴ級 肌力正常運動自如,

14、,偏癱康復分期,一、軟癱期 發(fā)病1-3周內（腦出血 2~3周，腦梗死1周左右）：患肢肌力均低，腱反射也低。目的：在于預防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害，為下一步訓練做準備。 a、良肢位的擺放 b、被動活動 c、軟癱期按摩 d、軟癱期主動活動（翻身訓 練、Boranth握手、橋式運動）,,偏癱康復分期,二、痙攣期（一般軟癱期2-3周至病后3個月）目的：通過抗痙攣姿勢體位來預防痙

15、攣模式和控制異常運動模式。例：Bobath握手 、橋式運動三、恢復期（平衡訓練、步行訓練、上下樓梯訓練等）四、后遺癥期（略）,,早期康復的目的,腦卒中病人越早進行康復護理，就越能預防和減少功能障礙的發(fā)生，并且早期康復治療和護理可為疾病后期的恢復創(chuàng)造條件，有利于縮短住院時間早期康復護理對患者的心理有著積極作用，有利于提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心和自我感覺，改善情緒，增進其睡眠。美國心臟學會及歐洲卒中協(xié)會等制定的急性腦卒中臨床實踐指南

16、，均將康復治療護理列為必不可少的重要項目，認為早期進行系統(tǒng)、規(guī)范、個體化康復治療護理可以促進神經(jīng)功能恢復，降低并發(fā)癥及殘疾率，提高生活質量。,康復訓練的時間選擇,只要生命體征穩(wěn)定、神志清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，48小時后即可進行功能康復。神經(jīng)內外科病人發(fā)病1周內大都可以采用康復措施。發(fā)生機體功能障礙后，病人的身體會發(fā)生一系列的變化，如偏癱側的關節(jié)、肌肉會在起病后一兩天內發(fā)生攣縮；偏癱肢體若不活動，30小時后便開始發(fā)生疏松；長時間臥床將

17、導致人體衰弱。要避免這些危害發(fā)生，康復訓練是唯一有效的途徑。,康復訓練的時間選擇,資料顯示：發(fā)病3-7天內進行康復治療，達到生活基本能自理需45-53天；而超過一個月進行康復治療，達到同樣效果需3-6個月。一般地說，康復治療的最佳時間為腦梗死發(fā)病后3天，腦出血發(fā)病后5-7天，可與藥物治療同時進行。,卒中患者早期肢體康復1、重視患側刺激2、良肢位的擺放3、被動關節(jié)活動訓練4、主動運動訓練5、體位的變換6、ADL訓練,1、早期

18、肢體康復護理之重視患側刺激,2/11/2024,a、建立對患側肢體的認識：患者在視覺下運動健側對患側的觸摸健側帶動患側b、對患側肢體的觸摸包括多接觸患手：觸摸、拍打等讓患者用患手觸摸臉部等避免在患側注射。c、患肢的按摩：輕柔、緩慢、有節(jié)律的進行，對肌張力高的肌群用安撫性質的推摩，對肌張力低的肌群予擦摩和揉捏。,2/11/2024,良肢（姿）位：是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種體位或姿勢。 良肢位的擺放

19、是對卒中患者早期最基礎的治療，對抑制痙攣模式（上肢屈肌痙攣，下肢伸肌痙攣）、預防肩關節(jié)半脫位、早期誘發(fā)分離運動等均能起到良好的作用。 良肢位包括仰臥位、健側臥位、患側臥位及坐位。,2、早期肢體康復護理之：良肢位的擺放,2、良肢位的擺放位的擺放,,健側臥位a.床鋪必須盡量平整b.頭位要固定，和軀干呈直線c.軀干略為前傾d.偏癱側肩關節(jié):向前平伸e.偏癱側上肢:放枕頭上，和軀干呈100度角f.偏癱側下肢:膝關節(jié)、臀

20、部略為彎曲;腿腳放枕頭上g.健側上肢:病人怎么舒適怎么睡h.健側下肢:膝關節(jié)、臀部伸直,2、良肢位的擺放,2、良肢位的擺放,患側臥位：a.床鋪必須盡量平整b.頭位要固定c.軀干略為后仰,背后和頭部放一枕頭固定d.偏癱側肩關節(jié):向前平伸內旋e.偏癱側上肢和軀干呈90度角,在床鋪放一小臺子,手完全放上;肘關節(jié)盡量伸直,手掌向上f.偏癱側下肢:膝關節(jié)略為彎曲,臀部伸直g.健側上肢:放在身上或枕頭上h.健側下肢:保持踏步姿

21、勢,放枕頭上，膝關節(jié)和踝關節(jié)略為屈曲,,,病情穩(wěn)定，病后3-4日起患肢所有的關節(jié)都應做全范圍關節(jié)被動運動，以防關節(jié)攣縮。每日2-3次，活動順序從大關節(jié)到小關節(jié)循序漸進，緩慢進行，切忌粗暴。直到主動運動恢復。,3、早期肢體康復護理之：關節(jié)被動活動訓練,·,3、早期肢體康復護理之：關節(jié)被動活動訓練上肢主動∕被動運動,主動運動原則是利用軀干肌的活動以及各種手段，促使肩胛帶和骨盆帶的功能恢復。為下床活動準備。,3、早期肢體康復護理

22、之：關節(jié)主動運動訓練,4、早期肢體康復護理之：床上主動運動訓練,a.Bobath握手；對肩關節(jié)有效活動，抑制上肢痙攣。 讓患者雙手掌心相對，十指交叉的握手?；贾冈谡浦戈P節(jié)處伸展，促進伸腕指?；紓饶粗冈谏希康氖欠乐股媳坌?，使拇指有較大的外展。,4、早期肢體康復護理之：床上主動運動訓練,。,b.橋式運動；提高骨盆對下肢的控制能力。分為雙橋和單橋運動形式。患者仰臥，雙腿屈曲，然后伸髖、抬臀，并保持，則為橋式雙橋運動形式；若患者患腿屈曲

23、，伸直健腿，然后伸髖、抬臀，并保持，則為單橋運動形式。,,,橋式運動,Bobath握手,5、早期肢體康復護理之：體位變換,,可以預防壓瘡和肺部感染，防止痙攣模式出現(xiàn)是ADL的開始，是穿衣、站立、轉移的前提包括患側翻身和健側翻身通常先學習向患側翻身，這比翻向健側更容易,5、早期肢體康復護理之：體位變換,,5、早期肢體康復護理之：體位變換,,,2/11/2024,翻身側臥,翻身側臥,6、早期肢體康復護理之：ADL訓練,,ADL：是指人

24、們在每日生活中，為了照料自己的衣食住行，保持個人衛(wèi)生整潔和進行獨立的社區(qū)活動所必須的一系列基本活動。是人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天必須反復進行的、最基本的、最具有共性的活動,6、早期肢體康復護理之：ADL訓練,,ADL訓練包括床上活動（略）坐位和坐位平衡訓練站立訓練床椅轉移訓練行走訓練上下臺階訓練進食訓練穿脫衣物訓練個人衛(wèi)生（洗澡）如廁,坐位和坐位平衡訓練,a、坐位耐力訓練先從半坐位開始(30

25、6;）逐漸增大角度（45° 60° 90°）延長時間和增加次數(shù)。b、臥位到從床邊坐起訓練 患者先移至床邊，用健腿將患腿移至床邊外，患膝自然屈曲，頭上臺，軀干向患側旋轉，健手橫過身體，在患側用手推床，坐起，同時擺動健腿下床。必要時護士可協(xié)助，切忌拉患肩。,轉移訓練,平衡訓練,1、坐位左右平衡訓練2、坐位前后平衡訓練3、坐到站立平衡訓練4、站立平衡訓練,平衡訓練,穿脫衣物訓練,穿脫衣物訓練,穿脫衣物