產(chǎn)科肺栓塞的識別和處理

1、1,孕產(chǎn)婦肺栓塞的早期識別和處理,,2,發(fā)生概況,歐美國家孕產(chǎn)期肺栓塞的發(fā)生率為0.01～0.04％；是同齡非妊娠婦女的5倍，產(chǎn)后2個月之內(nèi)發(fā)生率高于產(chǎn)前2～3倍；國內(nèi)調(diào)查了9621例孕婦，發(fā)生率0.003%,(?)孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有34％發(fā)生在1 h內(nèi)，39％在24h內(nèi)，27％在3～5 d內(nèi)。,↑,3,妊娠合并肺栓塞的高危因素,高凝狀態(tài)靜脈淤滯血管損傷,,經(jīng)典的三聯(lián)好發(fā)因素,4,高危因素,年齡大于35歲；長期臥床孕婦

2、 ；體重增長過多孕婦；產(chǎn)次大于3次；手術(shù)產(chǎn)；(急診剖宮產(chǎn)大于擇期)出血，感染；,Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730,5,,國內(nèi)劉寶瑛等調(diào)查了18所醫(yī)院的孕產(chǎn)婦共93651例，DVT49例

3、，其中PE3例;．DVT發(fā)病率為0.052％；PE發(fā)病率為0．003％；圍生期深靜脈血栓患者的高危因素為：剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、多產(chǎn)、輸血、妊娠合并癥、產(chǎn)后應(yīng)用止血藥、產(chǎn)后出血、臥床時間長、產(chǎn)褥期多于妊娠期。,6,臨床表現(xiàn),猝死型；急性肺心病型；肺梗塞型；不可解釋的呼吸困難；,7,主要癥狀,突發(fā)原因不明的呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占90％；與體位變化有關(guān)。胸痛：胸骨前似心絞痛或心肌梗塞樣占70～80％；咯血，咳嗽：陣發(fā)性咳

4、嗽，50％；驚恐和頻死感，暈厥： 20～30％；其他：胸悶、氣短、惡心、嘔吐、腹痛等,8,主要體征,呼吸加快，心率增加：次數(shù)大于100次／min。紫紺：約20％病例伴有紫紺。周圍循環(huán)衰竭：血壓下降或休克及組織灌注不良所致。急性肺動脈高壓和右心功能不全表現(xiàn)：約20％患者有這些體征?；紓?cè)肺部可聞及濕噦音，有時還可聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音。,非特異性,9,診斷,常見癥狀：無特異性；突發(fā)原因不明的呼吸困難；90％胸骨前酷似心肌

5、梗塞樣疼痛；不明原因的心肺功能減退； 煩躁不安、驚恐、瀕死感、出冷汗、血壓下降、休克、暈厥,急性肺栓塞發(fā)作的特征，急救的關(guān)鍵信號,誤診、漏診率高；死亡率高,10,,雖然肺栓塞沒有典型的癥狀，但是14～24％的肺栓塞是由繼發(fā)于未診斷或未治療的深部靜脈栓塞。這類肺栓塞死亡率約15％，2/3患者死于發(fā)病的30分鐘之內(nèi)。,Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Obstet Gyn

6、ecol 2006;101(5):985,11,初篩檢查,D二聚體測定：明顯增高。敏感性為98％，特異性為30％。動脈血氣：主要表現(xiàn)為低氧血癥，由于心肺血管床受阻，氧分壓(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出現(xiàn)過度通氣，導(dǎo)致二氧化碳分壓(PacO2)降低。心電圖檢查：最常見而且最早出現(xiàn)的是竇性心動過速．各種房性快速心律失常，如房顫。,12,初篩檢查,胸部x線檢查：其特異性差① 肺動脈阻塞征；② 肺動脈高壓征及右心擴大征；③ 肺組

7、織繼發(fā)改變：肺不張，胸腔積液等,13,初篩檢查,超聲心動圖檢查：二尖瓣開放度減??；三尖瓣和肺動脈瓣開放度降低等；右心室擴大；右心室收縮、舒張幅度減弱；室間隔偏移或矛盾運動；左、右心室內(nèi)徑比例減小；肺動脈擴張；,14,確診試驗,放射性核素肺通氣／灌注掃描(ventilation／qer．fusion，V／Q) 能反映肺栓塞的特征性改變。①肺通氣掃描正常，而灌注掃描呈典型肺段分布的灌注缺損，則高度懷疑PE。②病變部位既無通氣也無

8、血流灌注，可能為肺實質(zhì)病變，不能診斷PE(肺梗死除外)。③肺通氣掃描異常，灌注無缺損，為肺實質(zhì)性疾病。④肺通氣和灌注掃描均正常，可除外PE。 V／Q是目前國際上公認的診斷肺栓塞最敏感而無創(chuàng)傷的檢查方法,15,確診試驗,螺旋CT：采用特殊技術(shù)進行CT肺動脈造影(CTPA)，對肺栓塞的診斷有決定性意義。主要顯像有：充盈缺損、肺動脈截斷及血流不對稱等表現(xiàn)。陽性率高達80％ 一90％。其最大優(yōu)點

9、為無創(chuàng)、診斷率高。,16,確診試驗,磁共振顯像(MRI):對段以上肺動脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。肺動脈造影:血管腔內(nèi)充盈缺損；肺動脈截斷現(xiàn)象；某一肺區(qū)域血流減少。 此種方法曾被視為PE診斷的金標準 ，可檢測到直徑小至0．5 cm的血管。,17,這些檢查對胎兒安全嗎？,胸部X線、肺動脈造影和肺V/Q顯像三種檢查所引起的胎兒放射線總量<0.5rad。<5 rad不會引起胎兒異常或流產(chǎn)的增加。妊娠l0一l

10、7周時，此期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)最敏感。哺乳期婦女在接受99mTc檢查后15 h不應(yīng)哺乳，因這時99mTc在乳汁中大量分泌。,18,肺栓塞PE的診斷,19,治療:,給氧：氧濃度以維持PaO2在70～100 mmHg為宜?？剐菘耍毫糁弥行撵o脈導(dǎo)管，監(jiān)測心排血量、肺動脈壓。 方法：多巴胺5～10 ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug／(kg.min)或去甲腎上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)，維持平均動脈壓

11、>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min.m2及尿量>50 ml／h。,治療恰當、及時是影響預(yù)后的關(guān)鍵,20,對癥治療,止痛：嗎啡5～10 mg皮下注射，或鹽酸哌替啶50～100 mg肌內(nèi)注射。解痙：阿托品0.5～l 靜脈注射或654-2 10～20 mg肌內(nèi)注射，以減低迷走神經(jīng)張力，防止肺動脈和冠狀動脈反射性痙攣。必要時可l～4小時注射1次。心衰治療：西地蘭0.2～0.4 mg加入50％葡萄糖溶液40 ml內(nèi)靜

12、脈注射，必要時于4—6小時重復(fù)用藥。,21,對癥治療,支氣管痙攣：氨茶堿0．25 g加入50％葡萄糖液40 ml內(nèi)靜脈注射，必要時可用地塞米松l0 mg靜脈注射。控制心律失常：快速室性心律失常，利多卡因50～ 100 mg靜脈注射，繼以12mg／min靜脈滴注。快速房性心律失常，西地蘭0.2～0.4 mg加入50％葡萄糖液20～40ml靜脈注射或維拉帕米(異博定)5 mg加入50％葡萄糖液20～40 ml靜脈注射。,22,溶栓治療

13、,溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。①鏈激酶(SK)負荷量25萬U／30 min，繼l0萬U／h，維持72小時靜脈滴注。鏈激酶分子量高而不通過胎盤，是常用的溶栓劑。②或尿激酶(UK)負荷量25萬U／10～20min，繼20萬U／h，維持24小時靜脈滴注。以上兩種藥應(yīng)用之前用異丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注預(yù)防副反應(yīng)。,23,抗凝治療,① 肝素：首次劑量5000u或80u/kg靜脈

14、注射，繼以18u/kg靜脈滴注，維持濃度40u/min。肝素使用最初24小時，每4～6小時行部分凝血活酶(APTT)檢查，根據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT達到并維持于正常值的1.5～2.5倍，情況穩(wěn)定者持續(xù)用藥7—10天，總劑量每天36000～42000 U。,24,推薦用法：,② 低分子肝素：是一種新型抗凝藥物，可避免一些肝素引起的并發(fā)癥，如出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松等，不影響出凝血時間。開始劑量1mg/kg每12小時1次，分娩時減量

15、至40mg，每12小時1次，產(chǎn)后4～6小時恢復(fù)同前劑,25,,③華法林：一般用于產(chǎn)后。 使用肝素的第1～天即可開始，每天口服5～l0mg。以控制APTT為正常的1.5～2.5倍。若肺栓塞發(fā)生于晚孕期，則產(chǎn)后抗凝藥應(yīng)至少持續(xù)用3個月；栓子來源不明的首發(fā)病例，至少需給予6個月的抗凝；復(fù)發(fā)性PE或高危因素長期存在的患者，抗凝治療的時間應(yīng)更加延長。,26,哪些孕婦需要預(yù)防PE?,心臟病病史的孕婦；第三胎或多胎孕婦；高齡或肥胖孕婦

16、；妊娠或產(chǎn)褥期臥床時間明顯延長者；行急診剖宮產(chǎn)，尤其合并其他危險因素的孕婦；,27,如何預(yù)防？,藥物聯(lián)合分級加壓彈力襪和間隙充氣加壓泵預(yù)防血栓（2C級）；血栓危險因素持續(xù)存在的患者，建議產(chǎn)后繼續(xù)進行血栓預(yù)防4～6周(2C級)；存在血栓危險因素但是無靜脈栓塞病史的患者，不推薦產(chǎn)前常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓，而應(yīng)個體化評估血栓的風(fēng)險(1C級)；無血栓危險因素而既往曾發(fā)生過特發(fā)性VTE、推薦預(yù)防劑量的LMWH/UFH，或懷孕期間進行