乙肝肝硬化診療海口乙肝?？漆t(yī)院

1、乙肝肝硬化診療,海南中醫(yī)藥研究所附屬瓊島醫(yī)院肝病中心,肝臟結構與肝炎病理,南方醫(yī)院感染內科肝炎基礎實驗室,肝,膽管,門靜脈,肝血竇,毛細膽管,肝板,中央靜脈,肝動脈,圖 肝移植術所摘除的病肝,慢性乙肝感染的自然史,,急性感染,慢性攜帶,痊愈,,,30–50 年,慢性肝炎,非活動性,活動性進展,肝硬化,代償性肝硬化,,,肝癌,死亡,Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994,失代償性肝硬化,,,中

2、國人HBV感染的自然病程,免疫耐受期,免疫清除期,非活動性攜帶狀態(tài),持續(xù)穩(wěn)定,反復清除,肝硬化,肝衰竭,肝 癌,,,,,,( HBeAg + / – ),HBV結構,外膜,HBsAg表面抗原,核殼,DNA核酸,HBcAg 核心抗原HBeAg e抗原,,,,,HBV 生活史,乙肝新三步曲,,,,,轉氨酶升高ALT/AST,病毒定量乙肝“兩對半”病毒變異,,B超/CT病理,,乙 肝 病 毒+抗病毒免疫,肝臟炎癥,肝硬化

3、肝衰竭肝 癌,,,,,乙型肝炎發(fā)病機理,非病毒直接細胞病變致病免疫介導致?。ǜ渭毎麚p傷） 肝炎反復活動 病 毒 抗病毒 復 制 免 疫,,,,,乙型肝炎發(fā)病機理,肝炎靜止期（小三陽） 病毒

4、攜帶（大三陽） 病 毒,,,,,免 疫,復 制,,,病 毒,復 制,,免 疫,,,,,乙肝病毒復制是肝炎活動的啟動因素乙肝病毒復制是肝纖維化的啟動因素乙肝病毒復制是肝癌超高危因素 相對危險度 HBeAg +/HBeAg-： 60.2/9.2常規(guī)護肝、抗纖維化治療效果有限,抗乙肝病毒治療是關鍵,,對肝纖維化的可能干預途徑,,阻止肝纖維化的有效治療,主要治療手段--針對原發(fā)病的病因治療抗炎癥治療及抑制肝內ECM

5、生成促進ECM的降解等,抗病毒治療意義,乙肝抗病毒治療是阻止疾病進程的第一環(huán)節(jié)抗肝纖維化的基礎阻止病程進展與防止HCC的發(fā)生,84,Niederau et al. N Eng J Med 1996,病人生存率,無并發(fā)癥患者的比例,,月,月,,,,,,,,,,,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,24,36,48,60,72,84,12,,,,24,36,48,60,72,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IFN?治療獲得HBeAg 清除,,,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,,,,,,IFN?治療未獲得HBeAg清除,P=0.004*,P=0.018*,*According to the proportional hazards model,IFN ? 治療后取得HBeAg 血清轉換臨床結局的影響,Adapted from Papatheodoridis et al 2001,年,年

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,4,6,8,10,12,14,2,IFN治療，持續(xù)應答 (SR) 未治療 IFN治療，非持續(xù)應答,,,,SR與未SR相比，P=0.027SR者與未SR者相比，P=0.019 SR與未SR相比，P=0.048SR者比未治療者相比，P=0.012,,,,,,,,4

8、,6,8,10,12,14,2,,,,,,,,,,,存活患者的比例,無并發(fā)癥患者的比例,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,IFN ? 對HBeAg陰性慢性乙肝患者獲得持續(xù)應答后的遠期益處,干擾素具有長期的療效,IFN 治療后HBeAg 清除者 隨訪4~8年80%~90%維持應答 繼HBeAg 消失后，可出現 HBsAg 血清轉換 肝臟失代償者顯著減少 存活率提高,lau DT e

9、t al. Gastroenterology 1997, 113:1660 Lin SM ET AL. Hepatology 1999, 29(3):971,18%,8%,NA抗病毒治療能有效延緩肝病進展,8.8%,3.4%,NA抗病毒治療能降低Child-Pugh評分,7.4%,3.9%,NA抗病毒治療能降低HCC發(fā)生率,拉米夫定治療時橋樣纖維化改善 （HBV YMDD 變異株感染者）,治療前,治療24月,Diensta

10、g J et al. Gastroenterol. 2003; 124: 105-17,肝纖維化診斷方法回顧,,肝組織活檢 診斷肝纖維化的“金標準” 肝組織病理分級（Ｇ０～Ｇ４）分期（Ｆ０～Ｆ４） 肝活檢誤診率達20％，嚴重并發(fā)癥相關死亡率為0.01%,血清學,無創(chuàng)性肝纖維化診斷方法,影像學,非肝臟特異性，對排除肝硬化診斷有一定意義，不能對肝纖維化分級進行準確分級。,對診斷中晚期肝硬化有一定意義。,直接血清指標：細胞外基

11、質 PICP PIII NP IV 膠原 層粘連蛋白 HA YKL-40 膠原酶 膠原蛋白酶 TGF-β MMPs TIMPs等,間接血清指標：肝臟功能相關指標綜合分析 ALT AST/ALT PLT PT GGT （ARPI Fibrotest Forn Actitest）等,肝纖維化血清指標,—評估治療的療效和預示疾病的進展 PIIINP YKL-60 ：預

12、示生存率降低 HA PIIINP ：預示原發(fā)性膽汁性肝硬化的進展 HA :丙肝患者預后的評估，與CTP評分相關直接血清纖維化指標的局限性,非肝臟特異性受排泄、炎癥因素的影響反應基質的代謝，而不僅僅反應基質的沉積,—與嚴重肝纖維化有明顯相關性，不能對肝纖維化進行準確分級,肝纖維化影像學指標,B 超回聲分布 血管走行 膽囊 脾臟大小 脾靜脈 門靜脈,CT 肝臟各葉大小

13、 門靜脈的寬度 包膜 回聲分布 血管走行 脾臟大小 脾靜脈 門靜脈,對診斷中晚期肝硬化有一定意義；對診斷早期肝硬化及輕度肝纖維化無意義,受影像醫(yī)師的主觀判斷的影響,FibroScan----瞬時彈性記錄儀,利用肝臟硬度來判斷肝臟纖維化程度通過用50 mHZ波的剪切流速,分析多個部位2~5cm范圍的肝臟組織結果轉換成彈性值 (千帕kPa) 要求:成功率60%以上,偏差值低于測量值中位數1/3,

14、FibroScan 肝纖維掃描儀,肝活檢 1/50 000 肝臟FibroScan 1/500 肝臟,無禁忌證；5分鐘內完成;結果以kPa表示.,,,,,,,4cm,,1cm,探 頭,視 頻　 圖　象,合 格 圖 像,不同疾病狀態(tài)的FibroScan彈性值,肝功能Child-Pugh（CP）評分: CP ? 6為A級，7－9分為B級，? 10分為C級,FibroScan 與肝組織病理

15、對照,,肝組織活檢１０２例活檢后３個月內進行Fibroscan檢測,,ROC曲線 （Receiver Operating Characteristic） 　　　　　　　　　受試者工作特征 ROC曲線,,肝組織纖維化與Fibroscan值關系,橫　軸：特異性縱　軸：靈敏性　　　　　　連接各測定點繪制曲線，計算曲線下面積面積越大，診斷可信度（價值）越高。,,F≥1,ROC曲線下面積=0.819,

16、 P=0.000,,ROC曲線下面積=0.909, P=0.000,F≥2,,ROC曲線下面積=0.890, P=0.000,F≥3,,ROC曲線下面積=0.910 P=0.000,,F≥4,,,彈性值與肝臟纖維化相關性高；嚴重肝臟炎癥相關；肝臟脂肪變性無關。,,,,Fibroscan 臨床

17、價值 小于 7 kPa 排除肝硬化 大于17 kPa 肝硬化 7 ~ 17 kPa 需肝活檢病理,,肝組織纖維化與Fibroscan值關系,肝硬化治療,,抗病毒治療慢性乙肝肝硬化1.有炎癥活動和/或病毒活躍復制（NA or IFN）2.NA預防性治療慢性丙型肝炎肝硬化，代償期小劑量IFN長療程治療。,,肝硬化治療,,中成藥抗纖維化治療1.鱉甲軟肝片；安絡化