高危藥品的管理

1、高危藥品的管理與安全用藥,藥劑科 劉振華,內(nèi)容提要,高危藥品的概念 高危藥品的政策 高危藥品目錄 高危藥品分級(jí)管理 高危藥品用藥差錯(cuò)案例 差錯(cuò)防范措施,高危藥品的概念,早在1995年-1996年，美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）開始調(diào)研最可能給患者帶來傷害的藥物。結(jié)果表明多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯(cuò)是由少數(shù)特定藥物引起的。2001年：ISMP首次明確了高危藥品的概念。 高危藥物亦稱為高警訊藥物，即指若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)

2、重傷害或死亡的藥物。,高危藥品的特點(diǎn),藥理作用強(qiáng)度大治療窗窄可致嚴(yán)重不良反應(yīng)對(duì)儲(chǔ)存、使用有特殊要求調(diào)配或使用時(shí)易產(chǎn)生混淆出現(xiàn)的差錯(cuò)頻率可能不高一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重,高危藥品政策,國內(nèi)現(xiàn)況：2008年，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心發(fā)出《高風(fēng)險(xiǎn)品種“風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃”推進(jìn)行動(dòng)》把高風(fēng)險(xiǎn)品種分別被列入：化學(xué)藥品注射劑高風(fēng)險(xiǎn)品種目錄中藥注射劑高風(fēng)險(xiǎn)品種目錄有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的注射劑品種目錄。,高危藥品政策,2009年衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)

3、院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)中，要求加強(qiáng)高危藥品管理：（討論稿）1、有相應(yīng)管理制度；2、設(shè)置專門的單獨(dú)存放區(qū)，設(shè)置警示性提示牌。3、制定高危藥品目錄。4、高危藥品調(diào)劑發(fā)放、濃注射液稀釋及護(hù)士臨床使用，實(shí)行雙人復(fù)核制度。,高危藥品政策,2010年，衛(wèi)生部頒布關(guān)于二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）在第五條 規(guī)章制度項(xiàng)下，明確提出：建立高危藥化學(xué)藥品注射劑高風(fēng)險(xiǎn)品種目錄、中藥注射劑高風(fēng)險(xiǎn)品種目錄有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的注射劑品種目錄

4、。,高危藥品政策,2012年3月中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)用藥安全項(xiàng)目組推出了《高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄》“要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危藥品目錄和管理辦法并表示:目錄只能擴(kuò)充不能減少，管理級(jí)別只能升高不能降低。,高危藥品政策,高危藥品的專用標(biāo)識(shí) 可制成標(biāo)貼粘貼在高危藥品儲(chǔ)存處，也可嵌入電子處方系統(tǒng)、醫(yī)囑處理系統(tǒng)和處方調(diào)配系統(tǒng)，以提示醫(yī)務(wù)人員正確處置高危藥品,高危藥品目錄,2001年，ISM

5、P最先確定的前5位高危藥物：胰島素、安眠藥及麻醉劑、濃氯化鉀或磷酸鉀注射液、靜脈用抗凝藥（肝素）、高濃度氯化鈉注射液（濃度>0.9％） 2003年，美國（ISMP）公布了包含19類及14項(xiàng)特定藥物的高危藥物目錄。2008 年對(duì)目錄進(jìn)行了修訂和更新，公布了包含19類高危藥物的目錄和及13位高危藥物,2008年美國最新修訂的19類高危藥品目錄,,,,,,,高危藥品目錄,2012年中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)用藥安全項(xiàng)目組建立金字

6、塔式的分級(jí)管理目錄,A,A,,A級(jí)：品種數(shù)最少、危險(xiǎn)程度最高、需要最重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)的高危藥品B級(jí)：危險(xiǎn)程度次之，C級(jí)：程度更緩和。,,A級(jí)高危藥品目錄,B級(jí)高危藥品目錄,C級(jí)高危藥品目錄,高危藥品分級(jí)管理,A 級(jí)高危藥品管理-1,專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處粘貼專用標(biāo)識(shí)，有專人管理，并定期（每季）核查備用情況。病區(qū)除搶救車上可存放貼有明顯標(biāo)識(shí)的高濃度氯化鉀注射液和氯化鈉注射液以外，其他區(qū)域一般不得存放上述藥品。病區(qū)藥房發(fā)放

7、A級(jí)高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。藥學(xué)及護(hù)理人員調(diào)配和使用靜脈用A級(jí)高危藥品時(shí)必須注明“高危”，有雙人核對(duì)并簽字。,A 級(jí)高危藥品管理-2,臨床科室應(yīng)在藥劑科配合支持下根據(jù)各自用藥特點(diǎn)，制定A級(jí)高危藥品使用標(biāo)準(zhǔn)濃度和調(diào)配操作規(guī)范；應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字;醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息.,住院患者A類高危藥品專

8、用袋,高危藥品標(biāo)簽,B 級(jí)高危藥品管理,藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。藥學(xué)及護(hù)理人員調(diào)配和使用靜脈用B級(jí)高危藥品時(shí)必須注明“高?！保须p人核對(duì)并簽字。B級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。 醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。,C 級(jí)高危藥品管理,醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。門診藥房藥師在核發(fā)高危藥

9、品時(shí)應(yīng)向患者提供及時(shí)、準(zhǔn)確和可靠的用藥信息，必要時(shí)需粘貼警示標(biāo)識(shí)，保證患者安全用藥；治療班護(hù)士核發(fā)C級(jí)高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。,用藥差錯(cuò)案例,Case 1:環(huán)磷酰胺過量致患者死亡事件[5] 1例39歲的乳腺癌患者接受環(huán)磷酰胺化療，環(huán)磷酰胺的劑量是1.0g.m-2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4 g.m-2，治療19天后，患者死亡。幾個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄錯(cuò)為“4 g.m-2×4d”。該藥常規(guī)劑量

10、是成人單藥0.5-1.0 g.m-2,靜脈注射,每周1次，連用2次，休息1-2周后重復(fù)）。錯(cuò)誤分析：1）醫(yī)囑錯(cuò)誤和未實(shí)行雙人核對(duì)；2）治療方案表述混亂（有的劑量為日劑量，有的為總劑量），3）醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能等。,日籍男性，76歲，因冠脈疾病入院，患者主訴勞力性心痛和心悸一周，糖尿病。入院后反復(fù)室性心律失常，臨時(shí)醫(yī)囑50mg利多卡因靜脈注射。護(hù)士給病人注射完畢后，病人立即出現(xiàn)強(qiáng)直性陣攣性的心律，隨即心肺驟停。立即行復(fù)蘇術(shù)，

11、15min后患者恢復(fù)了脈搏和自主呼吸。但病人在第8天死亡。醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該病人被錯(cuò)誤的用了5ml*10%的利多卡因（500mg）而不是2.5ml 2%的利多卡因。劑量增加了10倍。尸檢結(jié)果病人死于缺氧性腦病，與利多卡因過量有關(guān)。,Case 2 利多卡因過量致死[6],錯(cuò)誤分析：醫(yī)院有兩種規(guī)格的利多卡因， 2%*5ml和10%*10ml，見圖1。前者主要用于靜脈注射，后者用于點(diǎn)滴，瓶子外觀比較相似，當(dāng)時(shí)病人由于糖尿病住在內(nèi)分泌病區(qū)，而該病

12、區(qū)的護(hù)士不熟悉心血管用藥。導(dǎo)致悲劇發(fā)生的原因主要是護(hù)士用藥時(shí)缺乏核對(duì)。,43歲女性，因病毒性胃腸炎引起發(fā)熱，急診時(shí)給與異丙嗪注射液靜注。注射過程中，患者感到注射的手臂（左上肢）灼痛、發(fā)熱。停止注射后手臂出現(xiàn)紅斑。原來由于急診醫(yī)護(hù)人員的操作問題將異丙嗪注射進(jìn)了患者的左臂肱動(dòng)脈。5天后患者發(fā)現(xiàn)左上肢胳膊和手指變紫 、起泡再次來急診。檢查發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，處方止痛藥后讓患者回家。患者的左手5個(gè)手指逐漸變黑，萎縮，經(jīng)導(dǎo)管插入檢查發(fā)現(xiàn)左上肢局部

13、缺血是由于化學(xué)刺激物引起的動(dòng)脈血管痙攣或栓塞。經(jīng)行抗凝治療。42天后，患者5個(gè)手指均壞死被截肢，病理顯示為凝固性壞死。,Case 3 異丙嗪動(dòng)脈注射[7],分析：異丙嗪為H1受體拮抗劑，臨床用于抗過敏、鎮(zhèn)靜、暈動(dòng)病惡心、嘔吐等，該藥含有苯酚，pH4-5.5。說明書推薦給藥途徑是肌內(nèi)注射，在特殊緊急情況下也可緩慢靜注（目前大多數(shù)醫(yī)院采用的途徑）并建議：濃度不要超過2.5mg/ml；給藥速度不要超過2.5mg/min ；確保靜脈管路通暢；如

14、患者報(bào)告有燒傷感，立即停止注射。,Foret AL, Bozeman AP, Floyd WE .Necrosis Caused by Intra-arterial Injection of Promethazine: Case Report[J]. J Hand Surg Am. 2009;34(5):919-923,Case 4 兩性霉素B過量 [8],女，41歲，診斷：隱球菌性腦膜炎，既往史：因系統(tǒng)性紅斑狼瘡患增生性腎小球腎炎。處

15、方：兩性霉素B脂質(zhì)體5 mg/kg/d。在用藥的第二天病人癥狀得到改善，但在隨后的用藥中，護(hù)士錯(cuò)誤使用了兩性霉素B脫氧膽酸5mg/kg/d。（脫氧膽酸制劑的常用劑量為0.5-0.8 mg/kg/d。，兩性霉素B劑量增大了近10倍.用藥后2h病人出現(xiàn)了心律失常、急性腎功能衰竭和貧血。發(fā)現(xiàn)了用藥錯(cuò)誤,立即停藥。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療，但在用藥后的第六天女子死亡。差錯(cuò)分析：兩性霉素B已經(jīng)證實(shí)有顯著的心臟毒性，過量可引起室性心律失常，心動(dòng)過緩

16、，在與已經(jīng)存在的心臟疾病的兒童和成人，即使常規(guī)劑量和輸液速率也有引起心律失常的報(bào)道。該病例所觀察到的心臟毒性極有可能和兩性霉素B過量相關(guān)。兩性霉素B的兩種制劑混淆，導(dǎo)致了用藥差錯(cuò)。目前兩性霉素B過量缺乏有效的對(duì)抗治療措施，因此應(yīng)該嚴(yán)格防止不當(dāng)使用。,Case 5 乙酰唑胺球后注射[9],英國伯明翰醫(yī)院眼科中心報(bào)道1例63歲的男性患者因青光眼接受球周麻醉下的白內(nèi)障手術(shù)。乙酰唑胺（500毫克，10毫升）靜脈注射（IV）為術(shù)間準(zhǔn)備使用,但麻

17、醉師不經(jīng)意間將8ml乙酰唑胺當(dāng)做麻醉劑眼球后注射,因病人主訴注射過程不正常的痛苦,發(fā)現(xiàn)了注射錯(cuò)誤。手術(shù)被延期。檢查：視力正常，但動(dòng)眼能力下降50%，明顯的眼瞼水腫和中度的結(jié)膜水腫。處理：立即靜脈注射20%甘露醇200ml以降低眼壓，經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防使用頭孢呋辛750mg，靜脈潑尼松龍500mg隨后口服40mg*5天后動(dòng)眼能力恢復(fù)正常。眼瞼和結(jié)膜水腫于48h消退。一月后病人進(jìn)行了正確的白內(nèi)障手術(shù)。分析：乙酰唑胺為高度腐蝕性藥物，PH為9.1

18、。曾有報(bào)道乙酰唑胺外滲造成前臂軟組織壞死。目前沒有特定的解毒藥物。,安全用藥措施,高危藥品的差錯(cuò)可能出現(xiàn)在在處方、轉(zhuǎn)錄、調(diào)配、使用等多個(gè)用藥環(huán)節(jié) 醫(yī)生開具高危藥品處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人姓名、病歷號(hào)、藥品名稱、藥品劑量及給藥途徑等5項(xiàng)內(nèi)容，嚴(yán)格按照說明書用法用量執(zhí)行，避免給藥途徑和給藥劑量的書寫錯(cuò)誤；字跡應(yīng)清晰，電腦錄入時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，如有疑問應(yīng)及時(shí)向藥房查詢或撥打臨床藥師咨詢電話，必要時(shí)須提醒護(hù)士注意。,安全用藥措施,藥品的使用環(huán)節(jié)往