骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療

1、,骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療和阿爾治 的初步應(yīng)用體會(huì) 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 胡懿郃,,2000.1.13 世界衛(wèi)生組織（WHO）啟動(dòng) “骨與關(guān)節(jié)十年”,2001.10.12 我國(guó)衛(wèi)生部舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動(dòng) 現(xiàn)已設(shè)立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計(jì)劃基金” 已編寫骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案） 與《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎十年》,

2、骨關(guān)節(jié)炎(OA)--世界上最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)病 指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、 皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病,中老年患者多見(jiàn)，女性多于男性60歲以上患病率可達(dá)50％，75歲以上則達(dá)80％ 該病致殘率可高達(dá)53％,門診治療的現(xiàn)狀,OA占骨科專科門診的1/4-1/3涉及OA手術(shù)(關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)置換)逐年增加多科參與治療治療的多樣化治療選擇的隨意性,OA好發(fā)于負(fù)重大活動(dòng)多的關(guān)節(jié),病因--尚不明確，

3、與年齡、肥胖、炎癥、 創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)病理特點(diǎn)--關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。,OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素關(guān)系繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病,膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)

4、準(zhǔn),1.近一月內(nèi)反復(fù)膝疼痛2.X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成3.關(guān)節(jié)液（至少兩次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4.中老年患者（≥40歲）5.晨僵≤30分鐘6.活動(dòng)時(shí)有骨摩擦感（音）,綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝OA,膝骨關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)(K－L標(biāo)準(zhǔn)),0級(jí) 正常 1級(jí) 輕微骨贅形成 2級(jí) 骨

5、贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄 3級(jí) 關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化 4級(jí) 大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重軟骨下骨硬化及明顯畸形,,,關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分級(jí),Ⅲ級(jí)：軟骨脫落，軟骨下骨外露,Ⅱ級(jí)：軟骨纖維束樣改變,Ⅰ級(jí)：軟骨表面纖維化,0 級(jí)：正常關(guān)節(jié)軟骨,軟骨退化--骨關(guān)節(jié)炎的焦點(diǎn),,,,,,關(guān)節(jié)鏡下OA的分度（Schvnholtz分度法）,Ⅰ度--小的半月板破裂；髕軟骨Ⅰ級(jí)軟化和/或 股骨髁、脛骨平臺(tái)的Ⅰ級(jí)軟化；

6、Ⅱ度--半月板破裂更廣泛且變薄，髕軟骨、股骨髁、 脛骨平臺(tái)軟骨病灶達(dá)Ⅱ級(jí)，脛骨平臺(tái)受累明顯， 常有關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和游離體的形成；Ⅲ度—半月板實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，滑膜纖維化， 髕軟骨和股骨髁、脛骨平臺(tái)軟化達(dá)Ⅲ級(jí)， 特別是脛骨平臺(tái)受累明顯，骨贅明顯。,,,,半月板破裂、軟骨損傷,半月板退變,膝OA中增生水腫的滑膜,,關(guān)節(jié)鏡下 OA Ⅲ度,骨關(guān)節(jié)炎的金字塔治療方案,OA外科治療的方法

7、游離體摘除術(shù)； 關(guān)節(jié)清理術(shù)； 截骨術(shù)； 關(guān)節(jié)融合術(shù)； 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)外科治療的途徑 關(guān)節(jié)鏡(窺鏡)和開(kāi)放手術(shù),女 70歲 左膝骨性關(guān)節(jié)炎,72歲 雙膝骨性關(guān)節(jié)炎,男，62歲，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎,女，60歲，右膝骨性關(guān)節(jié)炎,男，67歲，左膝骨性關(guān)節(jié)炎,美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)推薦的OA藥物治療指南（2002年3月15日）,口服 對(duì)乙酰氨基酚 COX-2特異性抑制劑 非選擇性NSAIDs+胃保護(hù)劑（米

8、索前列醇與質(zhì)子泵抑制劑） 其它純鎮(zhèn)痛劑（曲馬多、阿片類等）關(guān)節(jié)腔注射 糖皮質(zhì)激素 透明質(zhì)酸鈉局部治療 各種霜?jiǎng)?、乳膠劑,,,非藥物治療--藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ),1．患者教育：自我行為療法（避免不良姿勢(shì)， 避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲， 減少或避免爬樓梯）， 減肥、有氧

9、鍛煉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、 肌力訓(xùn)練等。,2．物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、 減輕炎癥反應(yīng)， 包括熱療、水療、超聲波、針灸、 按摩、牽引、 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。,3. 行動(dòng)支持：主要減少受累

10、關(guān)節(jié)負(fù)重， 可采用手杖、拐杖、助行器等?！　?4．改變負(fù)重力線：根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻 或外翻畸形情況， 采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，

11、 以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。,藥物治療,局部藥物治療： 使用非甾體抗炎藥（NSAIDs） 的乳膠劑、膏劑、貼劑；可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，對(duì)于中重度疼可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。,全身鎮(zhèn)痛藥物--口服藥物、針劑以及栓劑,用藥原則：用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾??；根據(jù)患者個(gè)體情

12、況，劑量個(gè)體化；盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥 及同類藥物重復(fù)或疊加使用；用藥3個(gè)月，根據(jù)病情，選擇檢查血、大 便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。,軟骨保護(hù)劑,雙醋瑞因（安必定）、氨基葡萄糖、多西環(huán)素等 此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀,NSAIDs 治療危險(xiǎn)因素的評(píng)估,OA的診斷與治療中的誤解或易忽視的問(wèn)題,年輕人不會(huì)得骨關(guān)節(jié)炎,繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎往往與年齡因素?zé)o關(guān),近年來(lái)“有車一族”、運(yùn)動(dòng)愛(ài)

13、好者中中青年骨關(guān)節(jié)炎明顯上升趨勢(shì),沒(méi)有接受進(jìn)行規(guī)范治療,忽視藥物副作用---選擇藥物時(shí)，評(píng)估危險(xiǎn)因素 治療中，適時(shí)觀察和檢測(cè),忽視體重對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的影響,超重的人更易患膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎步行過(guò)程，作用在髖、膝關(guān)節(jié)的作用力約為體重的2～3倍肥胖可通過(guò)代謝過(guò)程的中間產(chǎn)物誘發(fā)OA的發(fā)生,缺少保護(hù)意識(shí)或

14、錯(cuò)誤鍛煉,常蹲下或跪下取物、坐低凳子，增加關(guān)節(jié)的磨擦和負(fù)重錯(cuò)誤鍛煉 如膝關(guān)節(jié)炎患者喜歡用打太極（反復(fù)蹲起）、爬山等運(yùn)動(dòng)來(lái)鍛煉關(guān)節(jié)，這只會(huì)增加關(guān)節(jié)扭力或使關(guān)節(jié)面負(fù)荷過(guò)大，致關(guān)節(jié)磨損更厲害,阿爾治在骨關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用,1958年Balazs應(yīng)用于眼科 (視網(wǎng)膜剝離術(shù)后置換玻璃體)1974年P(guān)eyron人體變形性關(guān)節(jié)病1987年ARTZ獲準(zhǔn)用于人體變形性膝關(guān)節(jié)病獲準(zhǔn)用作藥物屬世界首次在日本上市？

15、1989年ARTZ獲準(zhǔn)用于人體肩關(guān)節(jié)周圍炎1997年ARTZ在中國(guó)獲準(zhǔn)用于臨床,ARTZ的臨床應(yīng)用,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)酸,表面用止痛藥物,Creamer P：Lancet 350：503—509，1997,嶄新的藥理作用,覆蓋、保護(hù)關(guān)節(jié)組織促進(jìn)高分子玻璃酸鈉的生物合成改善病態(tài)關(guān)節(jié)液抑制蛋白多糖從軟骨基質(zhì)游離抑制關(guān)節(jié)軟骨變性,透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用,1、有RCT證明透明質(zhì)酸鈉比安慰劑有效2、與NSAIDs效果相

16、似3、不及皮質(zhì)激素起效快4、維持療效時(shí)間比激素長(zhǎng),Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的應(yīng)用,1、　透明質(zhì)酸鈉單獨(dú)應(yīng)用2、　透明質(zhì)酸鈉與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用,透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的應(yīng)用,1、非藥物治療無(wú)效者，輕——中度病變者2、應(yīng)用NSAIDs有禁忌癥者3、應(yīng)用NSAIDs無(wú)效或有明顯副反應(yīng)者4、不接受NSAIDs者1、對(duì)藥物治療效果不關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重，畸

17、形明顯者效果不好,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中度程度改善45.1%,輕度改善22.1%,顯著改善23.6%,有效率 90.8%總病例數(shù) 15221人次,有效率 88.9%總病例數(shù) 431人次,中度程度改善40.9%,輕度改善20.4%,顯著改善27.6%,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,肩關(guān)節(jié)周圍炎,總體改善情況,注射部位疼痛30次注射部位腫漲16次注射部位發(fā)紅(有熱感) 3次發(fā)疹 3次

18、搔癢感 1次全身倦怠感 1次GOT上升 2次GPT上升 3次AL-P上升 1次,總病例數(shù)9,023例,,,,,,,,39病例,副作用0.43%,沒(méi)有副作用 99.57%,,,副作用發(fā)生率,阿爾治具獨(dú)特粘彈性、潤(rùn)滑作用，促使病理性關(guān)節(jié)液正常化，減輕關(guān)節(jié)炎癥狀；不需長(zhǎng)期服用止痛藥，可避免腸胃副作用延緩置換人工膝關(guān)節(jié)的時(shí)間有效率達(dá)90%左右；副作用發(fā)生率約0.57%純度最佳，優(yōu)于其它國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口產(chǎn)品

19、阿爾治是全球最早被認(rèn)可上市銷售的透明質(zhì)酸鈉全世界已超過(guò)一億人次使用，療效及安全性受到肯定,阿爾治小結(jié),透明質(zhì)酸鈉注射注意事項(xiàng),注射時(shí)須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及盡量使用細(xì)的注射針 關(guān)節(jié)積液時(shí)，需先抽取注射后24 - 36小時(shí)需保持注射部位干燥、清潔準(zhǔn)確注入關(guān)節(jié)腔中，謹(jǐn)防注入血管和軟組織內(nèi),關(guān)節(jié)腔注射,糖皮質(zhì)激素 對(duì)NSAIDs治療4～6周無(wú)效的嚴(yán)重OA 或不能耐受NSAIDs的患者，