骨與軟組織的感染

1、骨與軟組織的感染,影像教研室 溫繼軍,化膿性骨髓炎,好發(fā)于兒童和少年，男性較多，常由于金黃色葡萄球菌進入骨髓所致以脛骨、股骨、肱骨和橈骨多見感染途徑有三①血源性，最多見，占90％②外源性（外傷性）：開放性骨折或火器傷進入③直接蔓延,急性化膿性骨髓炎臨床與病理,臨床表現主要是①發(fā)病急、高熱和明顯中毒癥狀和深部疼痛②患肢活動障礙和深部疼痛③局部紅腫和壓痛血源性化膿性骨髓炎多見于長骨，最先累及干骺端，以后可以向周圍蔓延,膿

2、腫蔓延的途經,①直接向髓腔延伸②破壞骨皮質，沿骨膜下蔓延，形成骨膜下膿腫③骨膜下膿腫經哈氏管進入骨髓腔④骨膜下膿腫破潰，形成軟組織膿腫，可穿破皮膚形成瘺管⑤在成年人，膿腫可侵入關節(jié)引起化膿性關節(jié)炎⑥在兒童，骨膜下膿腫穿破關節(jié)囊形成化膿性關節(jié)炎,急性化膿性骨髓炎感染途徑示意圖,急性化膿性骨髓炎X線表現,主要表現：骨質破壞、骨質增生、死骨形成 發(fā)病2周內（早期），骨骼無明顯變化，可見一些軟組織改變：①肌間隙模糊或消失②皮下

3、組織與肌間的分界模糊③皮下脂肪層內出現致密的條紋影，靠近肌肉部分呈縱行排列，靠外側者則呈網狀。變化較為廣泛，系軟組織充血、水腫所致,急性化膿性骨髓炎X線表現,發(fā)病2周后可見骨骼的改變①干骺端骨松質中出現局限性骨質疏松②形成多數分散不規(guī)則的骨質破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊③骨質破壞累及整個骨干，小的破壞區(qū)融合成大破壞區(qū)。骨皮質破壞，有時可引起病理性骨折,急性化膿性骨髓炎X線表現,④骨膜下膿腫刺激形成骨膜增生，可形成包殼

4、，與病變范圍一致⑤死骨形成：(骨膜掀起和血栓性動脈炎，使骨皮質血供發(fā)生障礙），為沿骨長軸的長條形死骨，與周圍骨質分界清楚，且密度甚高⑥侵犯軟組織形成竇道，可見死骨經瘺管排出⑦骨質增生修復，破壞區(qū)周圍骨質密度增高,急性化膿性骨髓炎早期軟組織腫脹,急性化膿性骨髓炎同一患兒10天后，出現小點狀骨質破壞,急性化膿性骨髓炎A近側蟲蝕狀骨質破壞B兩周后，范圍加大，涉及全骨干，但不侵犯骨骺，骨干明顯增粗,急性化膿性骨髓炎股骨中下段

5、骨膜增生,急性化膿性骨髓炎骨膜增生,急性化膿性骨髓炎CT表現,CT能很好地顯示軟組織感染、骨膜下膿腫、骨髓內的炎癥、骨質破壞和死骨能發(fā)現X線片不能顯示的小破壞區(qū)和小的死骨,肱骨急性骨髓炎,肱骨急性骨髓炎CT骨質破壞,股骨急性骨髓炎,股骨急性骨髓炎CT髓腔內可見小死骨，骨干周圍花邊狀骨膜增生,急性化膿性骨髓炎MRI表現,在確定髓腔侵犯和軟組織感染的范圍方面，MRI優(yōu)于常規(guī)X線和CT,脛骨急性骨髓炎MRI,急性化膿性骨髓炎鑒別診斷

6、,本病的特點是急性起病，患肢大范圍間斷性的骨質破壞和一定程度的骨增生，不同程度的骨膜增生和死骨雖然是以骨質破壞為主，但修復與骨質增生已經開始，在骨質破壞周圍有骨質密度增高現象,,慢性化膿性骨髓炎臨床與病理,急性化膿性骨髓炎治療不當，引流不暢，留下膿腫及死骨轉為慢性化膿性骨髓炎臨床急性期過后，有時仍可見排膿瘺管經久不愈或時愈時發(fā)，主要是因為膿腔或死骨的存在。細菌積存于死骨中，死骨又沒有血液循環(huán)，抗生素治療無效,慢性化膿性骨髓炎X線表現

7、,①以修復表現為主，即在骨破壞周圍有骨質增生硬化現象②骨膜增生明顯，并同骨皮質融合，呈分層狀，外緣呈花邊狀。使骨干增粗，輪廓不整③骨內膜增生，使骨髓腔狹窄甚至閉塞④膿腫內死骨塊、骨瘺管形成。為溝通骨膿腫與軟組織的透亮帶⑤病理性骨折,骨質增生,死骨形成,死骨包殼,慢性化膿性骨髓炎死骨形成去除后骨不連,髓腔閉塞,廣泛的點狀破壞骨膜增生,慢性骨髓炎,慢性骨髓炎痊愈，則骨質破壞與死骨消失，骨質增生硬化逐漸吸收，骨髓腔溝通如骨髓腔硬

8、化仍不消失，雖然長期觀察認為病變已靜止，當機體抵抗力降低時仍可突然復發(fā),化膿性骨髓炎特殊表現,慢性骨膿腫：X線表現為長骨干骺端中心部位的圓形、橢圓形或不規(guī)則形骨質破壞區(qū)，邊緣較整齊，周圍繞以骨硬化帶。破壞區(qū)中很少有死骨，多無骨膜增生，也無軟組織腫脹或瘺管硬化型骨髓炎：少見，特點為骨外膜與骨內膜都明顯增生。局部密度很高，骨皮質增厚，骨髓腔變窄，骨干增粗，邊緣不整,慢性化膿性骨髓炎局限性骨膿腫,慢性化膿性骨髓炎硬化性骨髓炎,慢性化膿性

9、骨髓炎鑒別診斷,由于抗生素的廣泛應用，細菌毒力較低或耐藥菌株的增加，典型、嚴重、長期不愈的慢性骨髓炎已很少見常有多種不典型的X線表現。如感染僅限于骨膜下，則表現為骨膜增生，而無明顯破壞,骨結核,是以骨質破壞和骨質疏松為主的慢性病多發(fā)生于兒童和青年。原發(fā)病灶主要在肺部結核桿菌經血行到骨或關節(jié)，停留在血管豐富的骨松質內，如椎體、骺和干骺端或關節(jié)滑膜而發(fā)病,骨關節(jié)結核,是由結核桿菌引起的一種特殊的慢性炎癥X線、CT、MRI均可用于骨關

10、節(jié)結核的診斷 骨關節(jié)結核可發(fā)生于全身各處骨關節(jié)，特別容易引起軟骨的破壞骨關節(jié)結核可引起明顯的破壞，也可有不同程度的增生硬化,骨結核臨床與病理,臨床發(fā)病經過緩慢，多為單發(fā)局部可有腫、痛和功能障礙病理成分可分為：滲出性病變?yōu)橹餍停源罅烤奘杉毎蛑行约毎麨橹饕憩F增殖性病變?yōu)橹餍?，以形成多個結核結節(jié)為特征干酪樣壞死為主型，大片組織壞死，常伴有不同程度的鈣化,長骨結核,骺和干骺端是結核在長骨中的好發(fā)部位。好發(fā)于股骨上端、尺骨近端

11、及橈骨遠端 干骺端結核病灶內干酪壞死物可形成膿腫關節(jié)活動不靈，腫脹，酸痛,長骨結核X線表現,骨質破壞：骨松質內局限性類圓形、邊緣較清楚的透亮區(qū)，鄰近無明顯骨質增生現象“泥沙”狀死骨：在骨質破壞區(qū)密度不高，邊緣模糊的小碎片狀死骨病變早期，即可見骨質疏松病變侵入關節(jié)，形成關節(jié)結核病灶可破壞骨皮質和骨膜，穿破軟組織而形成瘺管，并引起繼發(fā)感染，此時則可出現骨質增生和骨膜增生,骨結核,脛骨干骺端結核,橈骨干結核,跟骨結核,顱骨結核,肋

12、骨結核,骨干結核,少見，可發(fā)生于短骨或長骨侵犯短骨的多發(fā)于5歲以下兒童的掌骨、跖骨、指(趾)骨，常為多發(fā)初期改變?yōu)楣琴|疏松，繼而在骨內形成囊性破壞，骨皮質變薄，骨干膨脹，故又有骨囊樣結核和骨“氣鼓”之稱,橈骨骨干結核,骨結核,骨氣鼓 死骨,掌骨多發(fā)骨結核,,脊椎結核,以腰椎多見，約占骨關節(jié)結核的40％臨床表現為疼痛和脊柱變形病變好累及相鄰的兩個椎體，附件較少受累椎體結核分為邊緣型和中心型，主要引起骨松質的破壞,脊椎結核X線

13、表現,骨質破壞：中心型脊椎結核引起椎體楔形變，脊柱后突椎間隙變窄：椎體上下緣及軟骨板破壞椎體互相嵌入膿腫形成：病變在破壞骨質時可產生大量干酪樣物質流入脊柱周圍軟組織中而形成冷性膿腫。冷性膿腫較久可有不規(guī)則形鈣化腰椎結核形成腰大肌膿腫胸椎結核形成椎旁膿腫頸椎結核形成咽后壁膿腫,胸椎結核 椎旁膿腫形成,腰椎結核 椎間隙變窄,腰椎結核椎體互相嵌入,胸椎結核脊柱后突畸形,頸椎結核 椎前膿腫 第四頸椎壓縮,關節(jié)結核,髖

14、關節(jié)間隙明顯變窄，關節(jié)面毛糙，關節(jié)鄰近骨質疏松，周圍軟組織腫脹。,腰椎結核腰大肌膿腫愈合后鈣化,胸12椎體結核,胸10、11椎體結核，有椎旁膿腫,骨結核鑒別診斷,長骨干骺端結核應與慢性骨膿腫鑒別，前者破壞區(qū)?？缭焦趋烤€侵犯骨骺，邊界模糊周圍無骨質增生硬化，患肢有骨質疏松脊椎結核有時需與椎體壓縮性骨折鑒別，前者的主要X線表現是椎體骨質破壞，變形，椎間隙變窄或消失和冷性膿腫的出現。后者有明確的外傷史，椎體僅表現壓縮楔狀變形，無骨質破壞，