輔助治療病例

1、病例一,患者，李某，女，43歲因發(fā)現(xiàn)右乳外上象限蠶豆大小結節(jié)就診外院，診斷為纖維瘤予以手術切除，術后病理為導管原位癌再次手術行保乳手術胸片（-），頸部、鎖骨上、腋窩及腹部超聲（-），ECT（-）,問題一,乳腺導管原位癌保乳術后是否需要術后放療？4791是4792否,實際治療情況,入院后予6MV-X右乳切線照射，內(nèi)側界前正中線，外側界腋中線，DT5000cGY/25次/5W，9MeV-電子線垂直照射，DT1000cGY/8次

2、/2W,乳腺癌治療原則,非浸潤性乳腺癌的治療 1、小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年，絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛莫芬降低風險，若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術，視情況進行乳房重建。,,非浸潤性乳腺癌的治療 2、導管原位癌： 1）局部擴大切除并全乳放射治療。 2） 全乳切除，視情況進行前哨淋巴結活檢和乳房重建。,,對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或未證實腫瘤轉移時，不建議行全

3、腋窩淋巴結清掃。然而，仍有小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進行手術時被發(fā)現(xiàn)為浸潤癌，應按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術活檢結果。,問題二,乳腺浸潤性導管癌保乳術后是否需要放療？4801是4802否,問題三,乳腺浸潤性導管癌保乳術后，鎖骨上下區(qū)及腋窩淋巴結是否需要放療？4811 是4812 否,,保乳術比例： 美國 50％，新加坡> 70％， 日本 30

4、％， 中 國 < 10％。,,T1及部分T2（4cm以下病灶）周圍型腫瘤（乳暈下常不適宜）單發(fā)病灶腫瘤邊界清楚腋下淋巴結無明確轉移 2008年省腫瘤年會安慶會議,乳腺手術,保留乳房手術 嚴格掌握保乳手術適應證，實施保乳手術的醫(yī)療單位應具備保乳手術切緣的組織學檢查設備與技術以保證切緣陰性；保乳術后放射治療的設備和技術。,保乳手術,保乳手術適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達到陰性切

5、緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術的禁忌，小于等于35歲的患者有相對高的復發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風險，在選擇保乳時，應向患者充分交待可能存在的風險。,保乳手術,絕對禁忌證 包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽性。相對禁忌證 包括腫瘤直徑大于5cm和累積皮膚的活動性結締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。,,早期乳腺癌保乳術后放射治療原則上所有保乳手術后的患者均需要放射治療，可選

6、擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。,早期乳腺癌保乳術后放射治療,放射治療靶區(qū)設計及劑量 1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。 上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。 下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm 內(nèi)界：體中線 外界：腋中線或腋后線 照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補償

7、物, 原發(fā)灶瘤床補量。,,原發(fā)灶瘤床補量：在模擬機下根據(jù)術中銀夾標記定位或手術疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。補量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術進行瘤床補量。,早期乳腺癌保乳術后放射治療,照射靶區(qū) 1）腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢陰性，或腋窩淋巴結轉移1-3個但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結檢出數(shù)大于10個），且不含有其它復發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)

8、為患側乳腺。 2）腋窩淋巴結轉移大于等于 4個，照射靶區(qū)需包括患側乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。,照射靶區(qū),3）腋窩淋巴結轉移1-3個但含有其他高危復發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數(shù)目不完整或轉移比例大于20%，Her-2/neu過表達等，照射靶區(qū)需包括患側乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。 4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結陽性而未做腋窩淋巴結清掃者，照射靶區(qū)需包括患側乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。,早期乳腺癌保

9、乳術后放射治療,3）調(diào)強適形放射治療：在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對側乳腺的照射劑量，降低近期和遠期毒副作用。采用正向或逆向調(diào)強放射治療計劃設計（仍以內(nèi)切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標記全乳腺和手術疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補量的靶區(qū),病例二,患者，女，41歲2008年3月發(fā)現(xiàn)左乳外上象限腫塊

10、，直徑約3cm，行左乳癌改良根治術術后病理為浸潤性導管癌，腋窩淋巴結3/11（+），術后規(guī)則化療6療程,問題一,該患者是否需要術后輔助放療？4821是4822否,問題二,什么時候開始術后輔助放療？4831術后3周即可開始4832術后輔助化療結束后開始4833術后輔助化療—放療—化療夾心模式4834其他,實際治療,術后未行放療2010年6月胸壁復發(fā)予6MeV電子線照射，DT6000cGY/30次，并化療4療程

11、。,乳腺癌改良根治術后放射治療,（1）適應證： 1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。 2）腋淋巴結轉移大于等于4個。 3）T1、T2、淋巴結轉移1-3個，包含某一項高危復發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數(shù)目不完整或轉移比例大于20%，Her-2/neu過表達等）的患者，可以考慮術后放射治療。,乳腺癌改良根治術后,放療適應證原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或

12、腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁腋淋巴結轉移大于等于4個T1、T2、淋巴結轉移1-3個，包含某一項高危復發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數(shù)目不完整或轉移比例大于20%，Her-2/neu過表達等）的患者，可以考慮術后放射治療,化療適應證腋窩淋巴結陽性 對淋巴結轉移數(shù)目較少（1－3個）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)

13、分泌治療 對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發(fā)風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）,,對于有輔助化療指征的患者，術后放射治療應該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術后8周內(nèi)開始放射治療。,放射治療靶區(qū)及劑量,1）鎖骨上/下野。上界：環(huán)甲膜水平。下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切

14、跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。,放射治療靶區(qū)及劑量,2）胸壁野上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：對側乳腺皮膚皺折下1－2 cm。內(nèi)界：體中線。外界：腋中線或腋后線。照射劑量： 可采用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。電子線照射時常規(guī)全胸壁墊補償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表

15、面劑量。常規(guī)應用B超測定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量, 減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時需給予胸壁補償物以提高皮膚劑量。,,3）腋窩照射野：對未作腋窩淋巴結清掃，或腋窩淋巴結清掃不徹底者，需做腋窩照射 ①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野。照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25

16、次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3 cm計算。腋窩深度根據(jù)實際測量結果計算，欠缺的劑量采用腋后野補量至DT 50 Gy,,②腋后野。上界：鎖骨下緣。下界：腋窩下界。內(nèi)界：沿胸廓內(nèi)側緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。 照射劑量：6 MV-X線，補量至DT 50 Gy。,,對于原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側象限同時腋窩淋巴結有轉移的患者可考慮內(nèi)乳照射，但存在爭議。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，