癌性疼痛的評(píng)估與治療

1、癌性疼痛的評(píng)估與治療,癌性疼痛的篩查與評(píng)估 疼痛的基礎(chǔ)知識(shí)癌性疼痛的篩查與評(píng)估方法 癌性疼痛治療癌性疼痛的藥物治療方法長(zhǎng)期處方臨時(shí)處方,一、疼痛的基礎(chǔ)知識(shí),疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和和情感體驗(yàn)疼痛包括兩部分： 疼痛的感覺(jué) 疼痛的感受,疼痛的機(jī)理,疼痛是由痛覺(jué)感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制,急性疼痛向亞急性疼痛的遷移仍屬于疼痛感受的量變

2、過(guò)程 亞急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)變則屬于疼痛感受的質(zhì)變過(guò)程,傷害感受性疼痛 有害刺激激活傷害感受器 是神經(jīng)系統(tǒng)的正常反應(yīng)和功能 神經(jīng)病理性疼痛 神經(jīng)系統(tǒng)損傷或重塑 神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常,慢性疼痛的機(jī)制,國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)定義為“周圍或中樞系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性損害或功能障礙引起的疼痛”神經(jīng)病理性疼痛為最常見(jiàn)最難治的慢性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛 (neuropathic pain,

3、 NP),Neurotropin,神經(jīng)性疼痛的癥狀,(與刺激無(wú)關(guān)癥狀 -病人描述)自發(fā)性疼痛 (休息尤其夜晚加重) 持續(xù)性灼痛 間歇性刺痛 電擊樣、跳動(dòng)樣疼痛等感覺(jué)異常(paresthesias) －皮膚上無(wú)客觀原因異常感覺(jué) 感覺(jué)遲鈍(dysesthisias) －在皮膚麻木區(qū)感到疼痛 (很難受),(與刺激有關(guān),在檢查期間引出)痛覺(jué)超敏 (Allodynia) －對(duì)正常無(wú)痛刺激感到疼痛痛覺(jué)

4、過(guò)敏 (Hyperalgesia) －對(duì)疼痛剌激反應(yīng)增高或持久劇痛,癌性疼痛急性疼痛和慢性疼痛主要是慢性疼痛癌性疼痛的機(jī)制感受傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛,癌痛的原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú),手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 幻肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放

5、射性脊髓病,骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,與癌癥治療有關(guān)8.2%,由癌癥本身引起78.2%,與癌癥有關(guān)6%,與癌癥無(wú)關(guān)7.2%,衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等,社會(huì)－心理因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,癌性疼痛的臨床表現(xiàn),所有癌癥患者就診時(shí)詢問(wèn)有無(wú)疼痛 沒(méi)有疼痛者，每次就診時(shí)詢問(wèn)有無(wú)疼痛 出現(xiàn)疼痛者進(jìn)入癌性疼痛的評(píng)估與診療程序,癌性疼痛的篩查與評(píng)估,

6、疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括：疼痛部位，原發(fā)部位，繼發(fā)部位，放射部位以及牽涉部位疼痛程度，VAS或數(shù)字評(píng)分；靜息，活動(dòng)，目前，以前，最輕和最重疼痛性質(zhì)疼痛的特點(diǎn)，規(guī)律，時(shí)限疼痛的伴發(fā)癥狀疼痛加重或減輕的因素疼痛對(duì)病人的影響，活動(dòng)，睡眠，飲食，心情病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，焦慮，抑郁，求醫(yī)心情,定期與隨時(shí) 當(dāng)前、最重、最輕、靜息、活動(dòng) 治療前后,癌性疼痛的評(píng)估,二、癌性疼痛治療處方,,藥物是治療癌性疼痛的主要方法,第一階梯,第二階梯

7、,第三階梯,對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II,可待因、曲馬多、羥考酮對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II,羥考酮、嗎啡、芬太尼對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II曲馬多,輔助鎮(zhèn)痛藥物,輕度疼痛(VAS<3),中度疼痛(VAS=4-6),重度疼痛(VAS>7),美國(guó)NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南,歐洲ESMO癌痛治療臨床實(shí)踐指南,癌性疼痛指南的基本原則,癌痛,癌性疼痛-阿片類藥物,阿片類藥物一定要個(gè)體

8、化用藥,阿片類藥物治療癌痛必不可少,阿片類藥物經(jīng)過(guò)廣泛深入的研究,阿片類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)器官毒性,阿片類藥物最生理，無(wú)封頂效應(yīng),阿片類藥物劑型豐富，應(yīng)用方便,阿片類藥物直接鎮(zhèn)痛，副作用小,藥物治療原則,綜合治療 最大的鎮(zhèn)痛效果 最小的副作用 最大限度減少病人的負(fù)擔(dān) 最大限度提高病人生活質(zhì)量,癌性疼痛治療的處方（治療方法與方案） 處方的職責(zé)和意義 處方的一般項(xiàng)目 處方的內(nèi)容 阿片類藥物的處方 輔助鎮(zhèn)痛藥物的處

9、方 防治副作用的藥物處方,控緩制劑15天量 即釋劑7天量 注射劑3天量每次用量按照患者的需要,阿片類藥物的處方,一、阿片類藥物的處方 長(zhǎng)期用藥：控緩釋劑 臨時(shí)用藥：即釋劑二、輔助鎮(zhèn)痛藥物的處方 抗驚厥、抗抑郁、抗焦慮 解痙、鎮(zhèn)靜、麻醉性鎮(zhèn)痛藥三、防治副作用藥物處方 緩瀉藥物、抗惡心、嘔吐 其他

10、副作用防治藥物,癌性疼痛治療的處方,首選口服 次選其他途徑 不選肌肉注射,創(chuàng)傷性最低 最簡(jiǎn)便 最安全,給藥途徑的選擇,藥物滴定 維持治療 劑量調(diào)整,阿片類藥物治療癌性疼痛,常用的滴定方法,初次給予小劑量阿片類藥物的控緩釋劑如疼痛控制不夠理想，及時(shí)肌注或口服嗎啡 24小時(shí)后，計(jì)算出嗎啡的總量，換算成控緩 釋劑型的等效劑量為第二天的給藥劑量,臨床實(shí)際應(yīng)用方法小劑量開始，逐漸加量直至最大最佳劑量和效

11、果，最小副作用 硫酸嗎啡控釋片 鹽酸羥考酮緩釋片,應(yīng)用阿片類藥物控緩制劑 聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛輔助藥物 副作用防治藥物,癌性疼痛治療的維持,最佳劑量與個(gè)體化用藥 效果穩(wěn)定維持原劑量和方法 疼痛變化及時(shí)增減劑量 副作用明顯，調(diào)整劑量或更換途徑,阿片類藥物的劑量調(diào)整,劑量不足 給藥時(shí)間混亂 藥物輪換隨意，劑量轉(zhuǎn)換不準(zhǔn)確 同時(shí)使用兩種或以上的阿片類藥物 劑量調(diào)整過(guò)于謹(jǐn)慎或盲目追求大劑量 藥物副作用限