椎管內麻醉并發(fā)癥防治專家共識

1、椎管內阻滯并發(fā)癥防治的專家共識,1478,定義：指椎管內注射麻醉藥物及相關藥物所引起的生理反應、毒性作用以及技術操作給機體帶來的不良影響。本“專家共識”僅為提高麻醉質量而制定，不具有強制性，也不應作為醫(yī)療責任判定的依據。,椎管內阻滯最常見的并發(fā)癥： 。硬膜外阻滯麻醉嚴重并發(fā)癥截癱最常見的原因： A.硬膜外感染； B.脊髓炎； C.穿刺操作脊髓； D.硬膜外血腫；

2、 E.藥物神經毒性,,低血壓,3.硬膜外穿刺操作造成神經根損傷的敘述錯誤的是： A.有”觸電”感或痛感； B. 以感覺障礙為主； C.感覺缺失僅局限于1-2根脊神經支配的皮區(qū)； D.運動障礙明顯且最常見； E.感覺障礙皮區(qū)與穿刺點不在同一平面。,,椎管內阻滯的并發(fā)癥可分3類,,,,一,椎管內阻滯相關并發(fā)癥,,,,二,藥物毒性相關并發(fā)癥,,,,三,穿刺與置管相關并發(fā)癥,心血管系統并發(fā)癥,呼吸系統并發(fā)

3、癥,全脊髓麻醉,惡心嘔吐,尿潴留,,3,,,,2,1,,6,,異常廣泛的脊神經阻滯,4,5,,,,一,椎管內阻滯相關并發(fā)癥,1.心血管系統并發(fā)癥：低血壓（8％一33％）和心動過緩（2％一13％ ），甚至心跳驟停。,發(fā)生機制：(1)交感神經阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少，是最常見的原因；(2)椎管內阻滯后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神經活動增強及交感神經活動減弱，導致椎管內阻滯后突發(fā)低血壓、心動過緩，甚至心跳停搏；(3)

4、T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經纖維(發(fā)自T1一T4水平)；(4)其他因素：如局麻藥吸收入血引起心肌負性肌力作用；所添加的小劑量腎上腺素吸收入血的β2興奮作用；可樂定的α2興奮作用。,2.呼吸系統并發(fā)癥,嚴重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由于全脊髓阻滯或廣泛的脊神經阻滯，局麻藥直接作用于延髓呼吸中樞或嚴重低血壓導致腦干缺血以及呼吸肌麻痹所引起；硬膜外腔阻滯和脊麻對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度相關。靜脈輔助應用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)

5、靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內阻滯的呼吸抑制。,3.全脊髓麻醉,全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網膜下腔所引起。表現為注藥后迅速出現(一般5 min內)意識不清、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止、 肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現室性心律失常或心跳驟停。預防：(1)正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：緩慢注射，反復回吸；(2)強調采用試驗劑量，試驗劑量不應超過脊麻用量(通常為2％利多卡因3～5 m1)，并且有足夠觀察時間(不短于5

6、 min)；(3)。,如果發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如果繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應嚴密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥,治療：(1)建立人工氣道和人工通氣；(2)靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；(3)若發(fā)生心跳驟停應立即施行心肺復蘇；(4)對患者進行嚴密監(jiān)測直至神經阻滯癥狀消失。,4.異常廣泛地阻滯脊神經,是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現異常廣泛的脊神經被阻滯現象。 其臨床特征為：延遲出現(10～15 min)的廣泛神經

7、被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識消失和瞳孔的變化，癥狀可不對稱分布。發(fā)生原因：(1)局麻藥誤入硬膜下間隙；(2) 患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、 老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。,預防：采用試驗劑量；對存在相關病理生理因素的患者，減少局麻藥用量。治療：處理原則同全脊髓麻醉,5.惡心嘔吐,惡心嘔吐是椎管內阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達13％一42％。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕

8、女性。發(fā)生誘因：(1)血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮；(2)迷走神經功能亢進，胃腸蠕動增 強；(3)手術牽拉內臟。,危險因素：阻滯平面超過T5、低血壓、術前應 用阿片類藥物、有暈動史。,6.尿潴留,尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經和副交感神經麻痹所致，也可因應用阿片類藥物或患者不習慣臥位排尿所引起。如果膀胱功能失調持續(xù)存在，應除外馬尾神經損傷的可能性。危險因素：椎管內阻滯采用長效局麻藥(如 布比卡因)、腰骶神經分布區(qū)的手

9、術、輸液過多、應用阿片類藥物。,,,,一,椎管內阻滯相關并發(fā)癥,,,,二,藥物毒性相關并發(fā)癥,,,,三,穿刺與置管相關并發(fā)癥,局麻藥的全身毒性反應,馬尾綜合征,短暫神經癥（TNS）,3,,,,2,1,,腎上腺素的不良反應,4,,,,2,藥物毒性相關并發(fā)癥,1.局麻藥的全身毒性反應,局麻藥的全身毒性反應主要表現為中樞神經系統和心血管系統毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過多導致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。,2.馬尾

10、綜合征,馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經根受損為特征的臨床綜合征，其表現為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。,典型病例,(引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.)男性，48歲，患者，右腹股溝斜疝修補術腰麻，L4-5間隙24號針穿刺（坐位），過程順利，5%利多卡因75mg+7.5%葡萄糖+腎上腺素 0.1mg+芬

11、太尼 0.1mg注入，5分鐘后阻滯平面在L3。病人置右斜側位后，又注入利多卡因50mg，阻滯平面T10。術后連續(xù)12小時會陰區(qū)域麻木無感覺，不能排尿排便，肛門括約肌張力明顯減弱，反射消失。腰骶椎X片及MRI檢查無異常。6個月后復查仍排尿困難，不能自行排便，S3~S5區(qū)域雙側感覺明顯減弱。,馬尾綜合征病因 （1）局麻藥鞘內的直接神經毒性（2）壓迫性損傷：如硬膜外血腫或膿腫（3）操作因素損傷。,,馬尾綜合征的危險因素,預防：(I)

12、連續(xù)脊麻的導管置入蛛網膜下腔的深度不宜超過4 cm，以免置管向尾過深；(2)采用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量，嚴格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；(3) 脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度；(4)注入蛛網膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度不得超過 。,8％（1.25%-8%）,治療：目前尚無有效的治療方法，可用以下措施輔助治療：(1)早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經等

13、藥物；(2)后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；(3)局麻藥神經毒性引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。,3.短暫神經癥（TNS）,癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后24 h內；表現為單側或雙側臀部疼痛，50％一100％的患者并存背痛，少部分患者表現為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛；通?；顒幽芨纳疲归g疼痛加重，給予非甾體類

14、抗炎藥有效；,至少70％的患者中度至重度疼痛，癥狀在6 h到4 d消除，約90％可以在1周內自行緩解，疼痛超過2周者少見；,體格檢查和影像學檢查無神經學陽性改變。,目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下： （1）局麻藥特殊神經毒性：利多卡因脊麻發(fā)生率高； （2）患者的體位影響：截石位手術發(fā)生率高于仰臥位 （3）手術種類：如膝關節(jié)鏡手術等； （4）穿刺針損傷、坐骨神經牽拉引起的神經缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥

15、的濃聚等因素。,TNS的病因和危險因素,預防：盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的 局麻藥液治療：（1）椎管內阻滯后出現背痛和腰腿痛時，應首先排除椎管內血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；（3）對癥治療：包括熱敷、下肢抬高等；,TNS的預防和治療,（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林； （5）對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。,4.腎上腺素的不良反應,局麻藥中添加

16、腎上腺素的目的為延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮(zhèn)痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。若無禁忌證，椎管內阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素(濃度不超過5μg/ml)。不良反應包括：(1)血流動力學效應：腎上腺素吸收人血常引起短暫的心動過速、高血壓和心輸出量增加；(2)腎上腺素無直接的神經毒性，但動物實驗顯示局麻藥中添加腎上腺素用于脊麻會增強局麻藥引起的神經損傷；動物實驗和臨床觀察顯示常規(guī)添加的腎上腺素不減少脊髓的血流，但動物實

17、驗顯示可明顯減少外周神經的血流。,,,,一,椎管內阻滯相關并發(fā)癥,,,,二,藥物毒性相關并發(fā)癥,,,,三,穿刺與置管相關并發(fā)癥,穿刺與置管相關并發(fā)癥,,,,,,,,,出血,椎管內血腫,感染,硬脊膜穿破后頭痛,神經機械性損傷,脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征,導管折斷或打結,其他：粘連性蛛網膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,椎管內血腫是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥。臨床表現為:在12小時內出現嚴重背痛，短時

18、間后出現肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。如阻滯平面消退后又重新出現或升高則應警惕椎管內血腫的發(fā)生。診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學檢查。,1.椎管內血腫,椎管內血腫的形成因素和危險因素,椎管內血腫的預防,診斷及治療：(1)新發(fā)生的或持續(xù)進展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁；(2)盡可能快速地進行影像學檢查，最好為磁共振成像(MRI)，同時盡可能快速地請神經外科醫(yī)師會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術；(3)

19、椎管內血腫治療的關鍵在于及時發(fā)現和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8 h則預后不佳。,圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內血腫的預防原則（1）,圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內血腫的預防原則（2）,在行椎管內阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外腔血管，見血液經穿刺針內腔或 導管溢出。對于凝血功能正常的患者，此情況極少導致嚴重后果(如硬膜外血腫)，但對于穿刺置管后 出血不止并且有凝血功能異?；驊每鼓委煹幕颊?，則是

20、硬膜外血腫的危險因素。處理：(1)是否取消該次手術，應與外科醫(yī)師溝通，權衡利弊，根據患者具體情況作出決定。(2)若仍行椎管內阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。(3)麻醉后應密切觀察有無硬膜外血腫相關癥狀和體征。,2.出血,3.感染,椎管內阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴重感染。前者表現為局部組織 紅腫或膿腫，常伴有全身發(fā)熱。后者包括蛛網膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。,臨床

21、表現：癥狀延遲出現，最早1天、最晚7天發(fā)生，一般為12～48小時。70%患者在7天后緩解。90%在6個月內緩解或恢復。頭痛特點: 體位性頭痛，即在坐起或站立15 min內頭痛加重，平臥后30 min內頭痛逐漸緩解或消失。癥狀嚴重者平臥時亦感到頭痛，轉動頭頸部時疼痛加??；頭痛為雙側性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部。,4.硬脊膜穿破后頭痛,其它癥狀：前庭癥狀(惡心、嘔吐、頭暈)耳蝸癥狀(聽覺喪失、耳鳴)視覺癥狀

22、(畏光、閃光暗點、復視、調節(jié)困難)骨骼肌癥狀(頸部強直、肩痛)。,危險因素,硬膜穿破后頭痛的治療,5.神經機械性損傷,發(fā)生率: 脊麻為3.5/10000～8.3/10000，硬膜外為0.4/10000～3.6/10000。神經機械性損傷病因： （1）直接機械損傷：脊髓損傷、脊髓神經損傷、脊髓血管損傷； （2）間接機械損傷：硬膜內占位損傷(如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內灌注引起的鞘內肉芽腫)，硬膜外占位性損傷(如硬膜外血腫、硬

23、膜外膿腫、硬膜外脂肪過多癥、硬膜外腫瘤、椎管狹窄),(1) 穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現疼痛提示神經損傷的可能。(2)出現超出預期時間和范圍的運動阻滯、運動或感覺阻滯的再現，應立即懷疑是否有神經損傷的發(fā)生。(3)進展性的神經癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應盡快行影像學檢查以明確診斷。(4)產科患者椎管內阻滯后神經損傷的病因比較復雜，并不是所有發(fā)生于椎管內阻滯后的神經并發(fā)癥都與椎管內阻滯有關，還可能由妊

24、娠和分娩所引起，應加以鑒別診斷。(5)影像學檢查有 利于判定神經損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于 神經損傷的定位。,神經機械性損傷的臨床診斷和治療,危險因素：盡管大多數的神經機械性損傷是無法預測的，但仍有一些可以避免的危險因素：(1)肥胖患者，需準確定位椎問隙；(2)長期鞘內應用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內肉芽腫風險；(3)伴后背痛的癌癥患者，90％以上有脊椎轉移；(4)全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。,產科相關的產后神經損傷并發(fā)

25、癥,不同神經損傷鑒別診斷,神經損傷多無法預知，故不可能完全避免。如下方法可能會減少其風險：(1)對凝血異常的患者避免應用椎管內阻滯；(2)嚴格的無菌操作、仔細地確定椎間隙、細心地實施操作；(3)在實施操 作時保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；(4)對已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經病變的患者盡可能避免應用椎管內阻滯；(5)穿刺或置管時如伴有 明顯的疼痛，應立即撤回穿刺針或拔出導管。建議放棄椎管內阻滯，改行其他麻醉方法。,神經機械

26、性損傷的預防,治療：應立即靜脈給予 大劑量的類固醇激素(氫化可的松300 mg／d，連續(xù) 3 d)，嚴重損傷者可立即靜脈給予甲潑尼龍 30 mg／kg，45 min后靜注5．4 mg·kg一·h“至 24 h，同時給予神經營養(yǎng)藥物。有神經占位性損傷應立即請神經外科會診。,6.脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征,脊髓的血供有限，脊髓動脈是終末動脈，但椎管內阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動脈綜合征是脊髓前動脈血供受

27、損引起，典型的表現為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺障礙(痛溫覺缺失而本體感覺尚存)和膀胱直腸功能障礙。產生脊髓缺血性損傷的原因：(1)直接損傷 血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾?。?(2)患者原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動靜脈畸形，椎管內占位性病變的壓迫或動脈粥樣硬化和 糖尿??；(3)外科手術時鉗夾或牽拉胸、腹主動脈致 脊髓無灌注或血供不足；(4)椎管內血腫或膿腫壓 迫血管引起脊髓血供不足或無灌注；(5)局麻藥液 內應用

28、強效縮血管藥或腎上腺素的濃度高、劑量大， 致動脈長時間顯著收縮影響脊髓血供。,防治：(1) 測試穿刺針或導管是否在硬膜外腔時建議使用生理 鹽水；(2)椎管內避免使用苯腎上腺素等作用強的縮血管藥，應用腎上腺素的濃度不超過(5恤∥m1)； (3)控制局麻藥液容量避免一次注入過大容量藥 液；(4)術中盡可能維護血流動力學穩(wěn)定，避免長時 間低血壓；(5)對發(fā)生椎管內血腫和膿腫病例應盡 早施行減壓術；(6)已診斷明確的脊髓前動脈綜合征病例主要是對

29、癥支持治療。,7.導管折斷或打結,導管折斷或打結是連續(xù)硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥之一。其原因有：導管被穿刺針切斷、導管質量較差和導管拔出困難。預防：(1)導管尖端越過穿刺針斜面后，若需拔出時應連同穿刺針一并拔出；(2)硬膜外腔導管留置長度2～4 cm為宜，不宜過長，以免打結；(3) 采用一次性質地良好的導管。處理：(1)若遇導管拔出困難，應使患者處于穿刺相同的體位，不要強行拔出；(2)椎肌群強直者可用熱敷或在導管周圍注射局麻藥；(3)可采