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文檔簡(jiǎn)介
1、抗高血壓藥P117,抗高血壓藥,抗高血壓藥分類(lèi)常用抗高血壓藥抗高血壓藥應(yīng)用原則高血壓治療的新概念,RAAS: Renin-Angiotensin-Aldosterone SystemRAS: Renin-Angiotensin SystemACEI: Angiotensin Converting Enzyme InhibitorsAT: AngioTensinAng: AngiotensinCCBs: Calcium
2、Channel BlockersCO: Cardiac OutputPVR: Peripheral Vascular Resistance,高血壓的危害,心血管:心臟擴(kuò)大,心功能衰竭;腦血管:腦出血;腎血管:腎功能衰竭;眼底:動(dòng)脈硬化,眼底出血。,1、抗高血壓藥能降低血壓,治療高血壓的藥物。2、高血壓以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥。在未服抗高血壓藥的情況下,非同日3次測(cè)量,收縮壓≥140mmHg或舒張壓
3、≥90mmHg,可診斷為高血壓。 3、分型原發(fā)性(90%)和繼發(fā)性(10%)。,高血壓分型 舒張壓(mmHg) 收縮壓(mmHg) 理 想 <80 <120 正 常 60~89 90~139 Ⅰ期(輕度) 90~99 140~159Ⅱ期(中度) 100~109 160~179Ⅲ期(重度)
4、 ≥110 ≥180 高血壓危象 ﹥110 ﹥200,4、按病情分類(lèi),5、決定血壓的因素,BP = CO x PVRCO(cardiac output): 受心臟功能、回心血量和血容量影響;PVR: peripheral vascular resistance。,BP的調(diào)節(jié):①交感神經(jīng)系統(tǒng);②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。,6、BP的調(diào)節(jié),降低血容量 降低交感神經(jīng)
5、活動(dòng) 減弱RAAS的作用 擴(kuò)張血管,抗高血壓藥作用部位及分類(lèi),RAS與高血壓,RAS由腎素、血管緊張素原、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、血管緊張素及其相應(yīng)的受體構(gòu)成。,RAS的分子作用機(jī)制及其主要抑制藥的作用靶點(diǎn),血管緊張素Ⅱ(AngⅡ),1.對(duì)心臟的作用: AngⅡ?qū)π募∮忻黠@的正性肌力作用和正性頻率作用,在心肌肥厚與重構(gòu)中起關(guān)鍵作用。 2.對(duì)血管的作用 AngⅡ是一個(gè)很強(qiáng)的血管收縮劑,能
6、增加外周血管阻力,升高血壓。AngⅡ可以促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的肥大與增生。在其長(zhǎng)期作用下,血管壁厚度增加,血管壁順應(yīng)性降低,并引起重構(gòu)。,3.對(duì)腎臟的作用 AngⅡ?qū)δI臟出、入球小動(dòng)脈均有直接收縮作用,從而增加腎小球毛細(xì)血管壓力。 AngⅡ作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶,促進(jìn)醛固酮的釋放。醛固酮作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管及集合管,增加水鈉潴留。醛固酮還可促進(jìn)心肌間質(zhì)的纖維化,在心肌肥厚和心肌重構(gòu)中起重要作用。,利尿藥,,心,1.利尿藥:氫
7、氯噻嗪等。 2.交感神經(jīng)抑制藥 (1)中樞性降壓藥:可樂(lè)定、甲基多巴等。 (2)腎上腺素受體阻斷藥: ①β受體阻斷藥(β-B):普萘洛爾等; ②α受體阻斷藥:哌唑嗪等; ③α、β受體阻斷藥:拉貝洛爾。(3)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥:利血平,胍乙啶等。 (4)神經(jīng)節(jié)阻斷藥:美加明等。 3.鈣通道阻滯藥(CC-B):硝苯地平、尼群地平等。 4.腎素-血管緊張素系統(tǒng)
8、(RAS)抑制藥 (1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI):卡托普利等。 (2)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(AT1R-B):氯沙坦等。 5.血管擴(kuò)張藥(1)血管平滑肌舒張藥:肼苯噠嗪、硝普鈉等。(2)鉀通道開(kāi)放藥:米諾地爾等。,抗高血壓藥物分類(lèi) P117,Commonly used antihypertensive drugs,1、Diuretics 2、Calcium Channel Blockers 3、?-adrene
9、rgic Receptor Blockers 4、ACE Inhibitors 5、Angiotensin Ⅱ receptor antagonists,對(duì)于輕、中度患者,單藥治療,用Ⅰ或Ⅱ均可。用藥后如血壓仍大于140/90mmHg,則二聯(lián)用藥,一般選Ⅰ+Ⅱ,或Ⅱ+Ⅲ。若仍無(wú)效,則三聯(lián)用藥:如Ⅰ+Ⅱ+Ⅱ,或Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ。,常用抗高血壓藥,(一)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI),(1)抑制ACE:使AngⅡ和醛固酮濃度降低,從而使血
10、管擴(kuò)張、血容量降低;(2)減少緩激肽的降解:局部血管緩激肽濃度增高,激動(dòng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的受體,產(chǎn)生NO,并使前列腺素PGI2的合成增加。NO和PGI2均有擴(kuò)張血管與抑制血小板聚集的作用;(3)抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放(4)自由基清除作用:ACEI通過(guò)清除氧自由基和增加NO對(duì)心肌缺血再灌注損傷起保護(hù)作用。,【作用機(jī)制】,【藥理作用】,(1)降血壓:降壓時(shí)不引起反射性心率加快。直立性低血壓少見(jiàn)。不出現(xiàn)水鈉潴留現(xiàn)象,也不易產(chǎn)生耐受性。多數(shù)A
11、CEI的作用維持時(shí)間長(zhǎng),一般只需每日服藥一次。,【藥理作用】,(2)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響: ACEI對(duì)動(dòng)脈、靜脈均有擴(kuò)張作用,使外周阻力降低、血壓下降。 ACEI能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦部的大血管,降低心腦血管阻力,增加心腦血流量。對(duì)腎臟的小動(dòng)脈也有明顯擴(kuò)張作用,能增加腎血流量。,【藥理作用】,(3)抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu):改善心臟的收縮和舒張功能,增加冠狀動(dòng)脈血流量,增加動(dòng)脈的順應(yīng)性和改善組織血流動(dòng)力學(xué)。機(jī)理:ACEI抑制AngⅡ?qū)π?/p>
12、肌和血管平滑肌細(xì)胞的促增生作用;還能減輕醛固酮的促心肌間質(zhì)纖維化作用。,【藥理作用】,(4)對(duì)腎臟的保護(hù)作用: ACEI用于高血壓合并腎功能衰竭的患者,能使血清肌酐濃度降低。 ACEI降低動(dòng)脈血壓及擴(kuò)張腎臟小動(dòng)脈,從而使腎小球毛細(xì)血管壓力降低。 ACEI抑制腎小球血管間質(zhì)細(xì)胞增生及基質(zhì)蛋白積聚,進(jìn)而防止或減輕腎小球損傷、腎小球硬化病變。ACEI還有延緩腎衰發(fā)展的作用。,【臨床應(yīng)用】,(1)高血壓 輕中度高血壓患
13、者單用ACEI??煽刂蒲獕海粚?duì)高腎素型高血壓療效更好;對(duì)心腎腦等器官有保護(hù)作用;可減輕心肌肥厚,阻止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。(2)慢性心功能衰竭(3)急性心肌梗死與預(yù)防心腦血管意外(4)糖尿病性腎病及其他腎病,【不良反應(yīng)】,(1)首劑低血壓: 以口服吸收快、生物利用度高的ACEI如卡托普利較為多見(jiàn)。(2)咳嗽: 無(wú)痰性干咳是ACEI較為常見(jiàn)的不良反應(yīng),是被迫停藥的主要原因。,主要表現(xiàn)為干咳,多于服藥1周后開(kāi)始,服用鎮(zhèn)咳
14、、抗炎藥物治療均無(wú)效。但停藥不久即可消失,經(jīng)停藥咳嗽緩解后再服用該藥仍會(huì)復(fù)發(fā)。,【 ACEI引起咳嗽的特點(diǎn)】,【不良反應(yīng)】,(3)血管神經(jīng)性水腫:表現(xiàn)為咽喉、唇、口腔等部位急性水腫,常發(fā)生于用藥后最初幾小時(shí)內(nèi),但停藥后癥狀常會(huì)迅速消失,必要時(shí)可用腎上腺素、抗組胺藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素作對(duì)癥治療。,【不良反應(yīng)】,(4)高血鉀(5)低血糖(6)含-SH結(jié)構(gòu)的特有反應(yīng): 含-SH結(jié)構(gòu)的ACEI卡托普利尚有皮疹、瘙癢、嗜酸性粒細(xì)胞增多
15、、味覺(jué)缺失等不良反應(yīng),但都較短暫,可自行消失。,【分類(lèi)及常用藥物】,(1)含有巰基(-SH),如卡托普利;(2)含有羧基(COOH),如賴(lài)諾普利;(3)含有磷酸基,如福辛普利。,卡托普利 (captopril,巰甲丙脯酸、開(kāi)搏通),【體內(nèi)過(guò)程】 口服F約70%,食物能影響其吸收,因此宜在進(jìn)餐前1小時(shí)服用??诜?5~30min開(kāi)始降壓,降壓持續(xù)6~8h。,【藥理作用】,降壓機(jī)制:①抑制ACE,減少AngⅡ形成;②抑制醛
16、固酮分泌,促進(jìn)水鈉排泄;③減少緩激肽降解,增強(qiáng)擴(kuò)血管效應(yīng)。,ACEI對(duì)心、腦、腎等器官有保護(hù)作用,能減輕心肌肥厚,阻止或逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構(gòu)。對(duì)伴有心衰、糖尿病、腎病的高血壓病人,卡托普利為首選藥。,[臨床用途]1.治療各型高血壓,對(duì)高腎素型高血壓和腎性高血壓較好。,2.治療充血性心力衰竭與心肌梗死:,1. 刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫、高血鉀等。2. 久用可致皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、味覺(jué)及嗅覺(jué)改變。3. 高血鉀及妊娠初期禁用(可使胎
17、兒生長(zhǎng)遲緩 ) 。 耐受性良好,但應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用。,【不良反應(yīng)】,氯沙坦 第一個(gè)用于臨床的口服有效的AT1受體阻斷藥?!舅幚碜饔谩?選擇性地與ATⅡ受體1(AT1) 結(jié)合,阻斷ATⅡ引起的血管收縮及醛固酮分泌等作用,從而降低血壓。還有增加尿酸排泄的作用,可用于痛風(fēng)伴高血壓患者的治療。,(二)ATⅡ受體(AT1受體)拮抗藥,【臨床應(yīng)用】 各型高血壓,50mg/次/日,即可有效控制血壓。用藥3~6 h可達(dá)
18、最大降壓效果。 氯沙坦的活性代謝產(chǎn)物比原型藥物強(qiáng)10~40倍。原型藥物與代謝產(chǎn)物的雙重作用表現(xiàn)出24小時(shí)平穩(wěn)減壓,早期降壓是原型藥物發(fā)揮作用,后期降壓是活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。,氯沙坦不良反應(yīng)較少。主要有頭暈、高血鉀;不致咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。,【不良反應(yīng)】,二、鈣通道阻滯藥(鈣拮抗藥)(CCB),血管平滑肌的收縮有賴(lài)于細(xì)胞內(nèi)游離的Ca2+濃度,阻滯Ca2+通道,使胞外Ca2+的內(nèi)流減少,使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)處于適當(dāng)缺C
19、a2+狀態(tài),導(dǎo)致小動(dòng)脈平滑肌松弛、血管擴(kuò)張、血壓下降。對(duì)多數(shù)靜脈無(wú)明顯影響。,藥物:硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和維拉帕米等。,1. 血壓下降可激活壓力感受器介導(dǎo)的交感神經(jīng)活性增強(qiáng),心率加快。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)對(duì)心臟的興奮作用可克服鈣拮抗劑減弱心肌收縮力的影響。2. 降壓時(shí)不降低心、腦、腎等器官的血流量;腎血管阻力下降,腎小球?yàn)V過(guò)率升高,對(duì)伴有糖尿病患者及實(shí)質(zhì)性腎病者有利。3. 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,降低冠脈阻力,增加心臟的血流量;
20、親脂性較高的尼莫地平和尼卡地平可改善腦循環(huán),對(duì)痙攣血管的擴(kuò)張作用尤其的明顯。,【作用特點(diǎn)】,4. 抑制血小板聚集,增加紅細(xì)胞變形能力和降低血粘滯度,改善組織血流。5.長(zhǎng)期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)或改善高血壓所致的左心室肥厚,改進(jìn)心臟功能,增加血管順應(yīng)性。6.對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用,有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,故有利于高血壓患者的預(yù)后。,鈣通道阻滯藥的分類(lèi),二氫吡啶類(lèi):硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平等。苯烷胺類(lèi):維拉帕米。苯硫氮卓類(lèi):
21、地爾硫卓。二苯基哌嗪類(lèi):氟桂利嗪。二烷氨基丙胺類(lèi)前三類(lèi)臨床廣為應(yīng)用。,【藥理作用】對(duì)平滑肌的影響: 血管、支氣管、胃腸和子宮平滑肌等松弛并抑制其收縮。血管平滑肌對(duì)鈣通道阻滯藥最敏感,小動(dòng)脈比小靜脈更敏感,擴(kuò)血管,降血壓,但對(duì)心臟前負(fù)荷無(wú)明顯影響,也不明顯導(dǎo)致體位性低血壓。,【藥理作用】2. 對(duì)心肌的影響: Ca2+通道阻滯藥具有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用。,【藥理作用】3. 對(duì)缺血缺氧所致
22、組織損傷的保護(hù)作用 心肌和腦組織等極易受到急性缺血、缺氧性傷害。其發(fā)生原因與Ca2+內(nèi)流增加、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載有關(guān)。鈣通道阻滯藥能明顯減輕Ca2+超載。除擴(kuò)張血管增加缺血缺氧組織血供和氧供外,還改善細(xì)胞代謝,降低脂質(zhì)過(guò)氧化和自由基產(chǎn)生,降低細(xì)胞凋亡率,縮小缺血缺氧組織的梗死范圍,提高個(gè)體的生存率。,【臨床應(yīng)用】1. 抗高血壓 臨床一般選用長(zhǎng)效的二氫吡啶類(lèi)或緩釋制劑,以有效控制血壓,減少因血壓下降過(guò)快而
23、致的反射性交感神經(jīng)興奮的不良反應(yīng)。2. 抗心絞痛3.抗心律失常4.慢性心衰5.肥厚型心肌病6.其它應(yīng)用 維拉帕米等可用于防治偏頭痛;尼莫地平和氟桂利嗪用于治療腦血管功能障礙性疾病;所有二氫吡啶類(lèi)CCB均可用于治療雷諾病。,【不良反應(yīng)】 罕見(jiàn)的嚴(yán)重毒性是心臟抑制,如心跳驟停、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心衰。短效制劑的心臟毒性大于長(zhǎng)效制劑和緩釋制劑。 與β受體阻斷藥合用心臟不良反應(yīng)率增加。
24、 其它不良反應(yīng)有皮膚發(fā)紅、頭昏、便秘、肢端組織水腫等。,1.降壓作用特點(diǎn)⑴降壓作用強(qiáng)、快;對(duì)正常血壓無(wú)降壓作用;外周阻力越高者,降壓作用越明顯。臨床上使用該藥的緩釋劑或控釋劑;⑵反射性心率↑,心輸出量↑,血漿腎素活性↑。與β受體阻斷藥或利尿藥合用可增強(qiáng)其降壓效果,并減少不良反應(yīng)。,硝苯地平 nifedipine,2. 用于治療各型高血壓 以低腎素性高血壓療效好,可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI合
25、用,以增強(qiáng)療效,減少不良反應(yīng)。3. 可用于治療變異型心絞痛,4. 不良反應(yīng):常見(jiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫。 本品短效制劑可能會(huì)加重心肌缺血,故不應(yīng)用于伴心肌缺血癥。,利尿藥除具有利尿作用外,還具有良好的降壓作用,可單用于輕度高血壓,也可與其他降壓藥合用于中、重度高血壓。其中以噻嗪類(lèi)最常用。代表藥物是氫氯噻嗪。,三、利尿藥(基礎(chǔ)降壓藥),1.降壓作用特點(diǎn): ①口服有效、降壓作用確切、溫和、持久、平穩(wěn);②使收縮壓和舒張
26、壓成比例地下降,對(duì)臥位和立位血壓均能降低,無(wú)體位性低血壓;③長(zhǎng)期用藥無(wú)耐受性。,2.降壓機(jī)理①初始用藥:利尿排鈉,降低血容量;②長(zhǎng)期用藥(3-4周):使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉,經(jīng)Na+-Ca2+交換使細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量↓→血管平滑肌舒張;誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì),如激肽、PGE2等,使血管擴(kuò)張,血壓下降。,3.臨床應(yīng)用 單用于輕度高血壓,作為基礎(chǔ)降壓藥與其他降壓藥合用于各期高血壓。,4.不良反應(yīng)①可致低血鈉、低血鉀、低
27、血鎂;②高鈣血癥及高尿酸血癥;③升高血糖和血脂;④升高血漿腎素活性。,四、交感神經(jīng)抑制藥(一)中樞性抗高血壓藥 CNS內(nèi)存在著控制外周交感神經(jīng)興奮或抑制的神經(jīng)元。,“興奮性神經(jīng)元”興奮→激動(dòng)β-R→外周交感神經(jīng)活性↑→血壓↑→心率↑。,“抑制性神經(jīng)元”興奮→激動(dòng)α2-R→外周交感神經(jīng)活性↓→血壓↓→心率↓。,可樂(lè)定 clonidine (可樂(lè)寧、氯壓定、110降壓片),[作用特點(diǎn)]l.降壓作用中等偏強(qiáng),對(duì)正?;蚋哐獕?/p>
28、均有降壓作用;2.降壓時(shí)伴有心率↓,心輸出量↓;3.對(duì)腎血管有擴(kuò)張作用,但對(duì)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)明顯影響;4.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用;5.抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)和分泌。,【降壓機(jī)制】,激動(dòng)中樞抑制性神經(jīng)元突觸后膜α2受體和咪唑啉受體,使外周交感張力降低;激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體及咪唑啉受體,引起負(fù)反饋,抑制NA釋放。,【臨床應(yīng)用】,1. 中度高血壓,對(duì)兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓尤為適宜。2. 可作為嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥
29、。,(二)神經(jīng)節(jié)阻滯藥,神經(jīng)節(jié)阻滯藥又稱(chēng)N1膽堿受體阻斷藥。能選擇性地與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的N1膽堿受體結(jié)合,阻斷ACh與受體結(jié)合,使ACh不能引起節(jié)細(xì)胞的除極化,從而阻斷了神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。代表藥有美加明等。,神經(jīng)節(jié)阻斷藥對(duì)交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)都有阻斷作用。,【藥理作用】,副交感神經(jīng)在胃腸道、眼、膀胱等平滑肌和腺體占優(yōu)勢(shì),因此,副交感神經(jīng)節(jié)阻斷后常出現(xiàn)便秘、擴(kuò)瞳、口干和尿潴留等。,交感神經(jīng)對(duì)血管的支配占優(yōu)勢(shì),交感神經(jīng)節(jié)被阻斷后,
30、則使血管,特別是小動(dòng)脈擴(kuò)張,總外周阻力下降,加上靜脈擴(kuò)張,回心血量和心輸出量減少,導(dǎo)致強(qiáng)大的降壓作用;,1. 交感神經(jīng)阻滯的結(jié)果使反射性調(diào)節(jié)機(jī)制失靈,又由于靜脈擴(kuò)張,故易出現(xiàn)直立性低血壓; 2. 副交感神經(jīng)節(jié)被阻斷產(chǎn)生廣泛而嚴(yán)重的不良反應(yīng); 3. 可使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率減少; 4. 容易產(chǎn)生耐受性。,【不良反應(yīng)】,(三)交感神經(jīng)末梢抑制藥,代表藥物為利舍平和胍乙啶。前者抑制交感神經(jīng)末梢囊泡攝取NA和DA,耗竭遞質(zhì)而
31、產(chǎn)生降壓作用;后者影響遞質(zhì)的釋放功能,兩者最終都導(dǎo)致腎上腺素能神經(jīng)末梢無(wú)法正常釋放遞質(zhì)。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)多,現(xiàn)已少用。,利舍平是印度蘿芙木中所含的主要生物堿,國(guó)產(chǎn)蘿芙木提取的生物堿的制劑稱(chēng)“降壓靈”,主要成分就是利舍平。 利舍平降壓作用的特點(diǎn)是緩慢、溫和而持久。口服治療量后約1周才產(chǎn)生降壓作用,2-3周作用達(dá)高峰,停藥后作用可持續(xù)3-4周。,利舍平reserpine(利血平、血安平、蛇根堿),除降壓作用外,利血平還具有鎮(zhèn)靜和
32、安定作用,其性質(zhì)類(lèi)似氯丙嗪但較弱,有利于改善高血壓病人的精神緊張、煩躁及失眠等癥狀。此作用可能與腦組織中多巴胺和5-HT的耗竭有關(guān)。 主要用于輕度高血壓,與噻嗪類(lèi)利尿藥合用可提高療效。 因不良反應(yīng)多,臨床應(yīng)用少 。,四、腎上腺素受體阻滯藥,哌唑嗪 prazosin:降壓作用中等偏強(qiáng)[降壓機(jī)制] 選擇阻斷α1受體→血管擴(kuò)張→Bp↓,對(duì)突觸前膜的α2受體無(wú)阻斷作用。,(一)α1受體阻斷藥,【降壓特點(diǎn)】①降壓時(shí)不引起心率
33、加快,對(duì)心排出量無(wú)明顯影響; ②對(duì)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)影響,不損害腎功能,不增加腎素分泌;③降血脂:降低血漿TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL,減輕冠脈病變。故有利于高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化的治療。,【降壓特點(diǎn)】④對(duì)糖耐量無(wú)影響:可用于伴有糖尿病的高血壓患者。⑤對(duì)前列腺增生患者有益:因阻斷α1 受體,可使括約肌松弛,減輕前列腺增生患者的排尿困難癥狀。⑥對(duì)心衰患者有益:因?qū)π?dòng)脈和小靜脈均有擴(kuò)張作用,故可降低心臟的前后負(fù)
34、荷,有利于心功能恢復(fù)。,1.用于各型高血壓。適用于中度高血壓并發(fā)腎功能障礙患者。嚴(yán)重者合用利尿藥及β-R阻滯藥。2.尤其適用于伴有前列腺肥大的老年高血壓患者。3.治療慢性心功能不全。因可擴(kuò)張動(dòng)靜脈,降低心臟前后負(fù)荷,故可改善慢性心衰患者的臨床癥狀。,【臨床應(yīng)用】,【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】 常見(jiàn)鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、疲乏等。 首劑效應(yīng):部分病人首次給藥后出現(xiàn),即癥狀性體位性低血壓,表現(xiàn)暈厥、心悸、意識(shí)消失等。,原因:可能
35、是哌唑嗪阻斷內(nèi)臟交感神經(jīng)的收縮血管效應(yīng),使靜脈擴(kuò)張,回心血量減少所致。措施:首劑量減半0.5mg,睡前服用可避免。,(二)β-R阻斷藥(普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等)。,【藥動(dòng)學(xué)】 口服吸收完全,但首關(guān)消除顯著,生物利用度僅為25%。起效慢,口服2-3周才出現(xiàn)降壓作用,t1/2約為4h,降壓作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),每日給藥1-2次即可有效的控制高血壓。,普萘洛爾 propranolol,【藥理作用】
36、用藥初期,可使心率減慢、心輸出量降低、血壓略降或不降。長(zhǎng)期用藥收縮壓和舒張壓均下降。合用利尿藥增加降壓效果。,[特點(diǎn)] 不引起體位性低血壓,長(zhǎng)期用藥不易產(chǎn)生耐受性。降壓作用緩慢、溫和、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。,【作用機(jī)制】 與阻斷β-R有關(guān)。1. 減少心輸出量。(阻斷心臟β1-R ) ;2. 抑制腎素分泌。阻斷腎臟β1-R,腎素分泌減少;3.抑制外周交感神經(jīng)活性:阻斷突觸前膜的β2-R,減少NA釋放;,4. 中樞性降壓:阻斷中樞興
37、奮性神經(jīng)元上的β-R,減弱支配外周交感神經(jīng)功能,使血管擴(kuò)張,血壓下降;5. 改變壓力感受器的敏感性;6. 增加PGI2的合成,擴(kuò)張血管,降血壓。,【臨床應(yīng)用】 1. 輕、中度高血壓,對(duì)心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好。 2. 對(duì)伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血壓病人也有顯著效果。,【禁忌癥】 支氣管哮喘(WHY?)、嚴(yán)重心衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。,(三)α、β-R阻斷藥—拉
38、貝洛爾,降壓作用:①競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α1、β-R,阻斷作用β-R大于α1-R。減慢心率,減少心輸出量而降壓。②血管擴(kuò)張:阻斷α1-R而降壓,對(duì)α2-R無(wú)作用。 適用于各型高血壓伴有心絞痛的患者。 i.v可治療高血壓危象。不良反應(yīng)較輕,可誘發(fā)支氣管哮喘,體位性低血壓等。,(一)直接擴(kuò)張血管藥--肼屈嗪 1.降壓作用:直接擴(kuò)張小動(dòng)脈血管平滑肌,降低外周阻力而降壓,對(duì)靜脈影響較小。降壓機(jī)制可能是干預(yù)血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流或
39、胞內(nèi)儲(chǔ)存Ca2+的釋放有關(guān)。 2.降壓時(shí)伴有反射性心率↑,心輸出量↑,血漿腎素活性↑及水鈉潴留↑,從而減弱其降壓作用,還有誘發(fā)心絞痛和心力衰竭的危險(xiǎn)。 故一般不單獨(dú)使用。合用利尿藥和β受體阻滯藥可增效。,五、血管擴(kuò)張藥,【不良反應(yīng)】 頭痛、面紅、粘膜充血、心動(dòng)過(guò)速,并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭; 大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生紅斑狼瘡樣綜合征,一旦發(fā)生, 應(yīng)停藥并用糖皮質(zhì)激素治療。,【降壓特點(diǎn)】降壓作用快而強(qiáng),口服后2
40、0~30 min顯效。1次給藥維持12 h。一般不引起直立性低血壓,對(duì)腎、腦血流量影響不大。,1. 降壓作用:快、強(qiáng)、短 ??诜晃?,需靜脈滴注,30s即出現(xiàn)血壓下降,2min內(nèi)達(dá)最低水平。調(diào)整滴注速度可將血壓控制在所需水平,停藥5min后血壓又可恢復(fù)到給藥前的水平。,硝普鈉 (亞硝基鐵氰化鈉),2. 作用機(jī)制:在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生NO,與內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子相似,NO可以減少內(nèi)鈣釋放、外鈣內(nèi)流,使細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少而舒張血管。,3
41、. 擴(kuò)張小A、小V平滑肌,減少心臟前后負(fù)荷,利于改善心功能。4. 藥液須現(xiàn)用現(xiàn)配,滴液瓶必須用黑紙包裹遮光,使用時(shí)間不得超過(guò)4h。硝普鈉水溶液不穩(wěn)定,遇光、熱或長(zhǎng)時(shí)間貯存易分解產(chǎn)生有毒的氰化物。正常稀釋液為淡棕色,如變色應(yīng)立即停用。,5. 用于高血壓危象,亦用于高血壓合并難治性心衰、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓等。6. 不良反應(yīng):強(qiáng)烈的擴(kuò)血管和降壓引起惡心、嘔吐、出汗、頭痛、心悸、精神不安。可減慢滴速或停藥。長(zhǎng)期或過(guò)量給藥可致硫氰化物蓄積
42、中毒,引起急性精神病或甲狀腺功能低下等。,【藥理作用】 1. 擴(kuò)張血管,血壓下降,作用強(qiáng)于哌唑嗪。2. 降壓機(jī)制:開(kāi)放K+通道,K+外流↑,細(xì)胞膜超極化,膜興奮性降低,使電壓依賴(lài)性鈣通道難以激活,阻止了細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流,血管舒張,血壓↓。3.降壓時(shí)常伴有反射性心動(dòng)過(guò)速和心輸出量增加,及水、鈉潴留等副作用。,(二)鉀通道開(kāi)放藥,抗高血壓藥的應(yīng)用原則,一、抗高血壓藥的選擇 1. 根據(jù)高血壓程度選用藥輕度:?jiǎn)斡脷渎揉玎豪蛩帯?/p>
43、中度:加用或單用其它藥如β受體阻斷藥,ACEI,鈣拮抗藥等。重度:聯(lián)合用藥。高血壓危象:靜脈滴注硝普鈉。,2.根據(jù)合并癥選藥①合并室性心動(dòng)過(guò)速,宜用?②合并消化道潰瘍,宜用?,禁用?③合并精神抑郁,不宜用?④合并心衰,心臟擴(kuò)大者,宜用氫氯噻嗪,硝苯地平、ACEⅠ等,不宜用?⑤合并腎功能不良,宜用卡托普利,硝苯地平、甲基多巴。⑥合并哮喘,不宜用?⑦合并糖尿病或痛風(fēng),不宜用?,高血壓并發(fā)其他疾病時(shí)選藥,二、抗高血壓藥的聯(lián)
44、合應(yīng)用 現(xiàn)有的抗高血壓藥物長(zhǎng)期單獨(dú)使用后常會(huì)失敗,所以臨床常采用聯(lián)合用藥以增強(qiáng)療效,較少不良反應(yīng)的發(fā)生。推薦使用以下四種組合:①鈣通道阻滯藥和ACEI或AT1受體阻斷藥;②ACEI或AT1受體阻斷藥和小劑量利尿藥; ③鈣通道阻滯藥和β受體阻斷藥;④鈣通道阻滯藥和小劑量利尿藥;,三、采用個(gè)體化治療方案,劑量個(gè)體化:根據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情、并發(fā)癥等情況,采用個(gè)體化治療方案。,高血壓治療的新概念,抗高血壓
45、的臨床實(shí)踐證明:?jiǎn)渭兊亟档脱獕菏遣粔虻?。高血壓治療的最終目標(biāo)應(yīng)該是減輕或逆轉(zhuǎn)患者的終末器官損傷,防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,從而提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)患者壽命。并提出了治療新概念:即確切降壓、穩(wěn)定血壓和阻斷RAS。,一、確切降壓:以藥物治療為主,力求將血壓控制在138/83mmhg以下,降低并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率。從小劑量開(kāi)始,避免降壓過(guò)快、過(guò)劇,而損害靶器官。提倡聯(lián)合用藥。,二、穩(wěn)定血壓:血壓的自發(fā)性波動(dòng)被稱(chēng)為血壓波動(dòng)性。高的血壓波動(dòng)可造成嚴(yán)重
46、的靶器官損傷。因此降壓的同時(shí)要使血壓平穩(wěn)。因此,提倡:(1)提倡使用長(zhǎng)效藥物;(2)在不得不使用短效藥物時(shí),建議一片藥多次分服以取代維持治療中的每天一片頓服。,三、阻斷RAS:高血壓可導(dǎo)致許多種體液因子的紊亂,這其中RAS是最為重要的。因?yàn)锳ngⅡ具有促使細(xì)胞增殖、血管收縮、水鈉潴留等作用,而這些作用可導(dǎo)致心肌肥厚和血管損傷等。因此,在抗高血壓治療時(shí)要考慮阻斷RAS的藥物。,REVIEW,一線降壓藥有哪幾類(lèi)?代表藥物分別是什么?,
47、抗 心 絞 痛 藥P126,學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握硝酸酯類(lèi)的作用、用途及不良反應(yīng)和應(yīng)用注意;2、比較β受體阻斷藥、鈣拮抗藥的特點(diǎn)。,心絞痛心絞痛是冠心病的常見(jiàn)癥狀,是冠狀動(dòng)脈供血不足心肌急劇而短暫的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。 急性發(fā)作的典型特征為:陣發(fā)性胸骨后及前胸緊縮或壓榨性疼痛,常放射至左上肢。,心絞痛的分類(lèi),穩(wěn)定性心絞痛(勞累性心絞痛) 一般有明顯誘因——?jiǎng)诶刍蚯榫w激動(dòng)。變異性心絞痛
48、 由冠狀動(dòng)脈痙攣所引起,常在夜間或休息時(shí)發(fā)生。不穩(wěn)定性心絞痛 發(fā)作頗不穩(wěn)定。可惡化導(dǎo)致心肌梗死或猝死,也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。,,,心絞痛,,,冠脈硬化斑塊阻塞 冠 脈 痙 攣,,,情緒變化、運(yùn)動(dòng),,,,,擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管 心臟前后負(fù)荷↓,心絞痛形成和抗心絞痛藥物作用機(jī)制,,,,,,,抗心絞痛藥物分類(lèi),一、硝酸酯類(lèi): 硝酸甘油、硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯、戊四硝酯等。二、
49、?受體阻斷藥 :普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。三、鈣拮抗藥: 硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等。,一、硝酸酯類(lèi),作用 ⑴、降低心肌耗氧量 擴(kuò)張?bào)w靜脈→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓→耗氧量↓ 室壁張力降低→耗氧量↓ 擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈 →左室射血阻力↓→心臟后負(fù)荷↓→耗氧量下降 ⑵、改善冠脈循環(huán)增加心肌缺血區(qū)血流量 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的輸送血管和側(cè)支血管,促使血液 由非缺血區(qū)流向
50、缺血區(qū) ⑶、增加心內(nèi)膜下血供,硝酸甘油,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū),缺血區(qū),對(duì) 照,硝酸酯類(lèi)的效應(yīng),非缺血區(qū),缺血區(qū),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸送血管,阻力血管,,硝酸甘油,應(yīng)用 ⑴、各型心絞痛首選,可與β受體阻斷藥合用,既可提高療效又可減少不良反應(yīng); ⑵、急性心肌梗塞:早期應(yīng)用,一方面增
51、加缺血區(qū)血流,另一方面可抗血栓形成,縮小心梗面積; ⑶、治療CHF:擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管,降低心臟前后負(fù)荷,改善CHF的癥狀。,不良反應(yīng)及用藥注意,硝酸甘油,⑴、血管舒張反應(yīng):面部潮紅、搏動(dòng)性頭痛、血壓下降→反射性心率加快→心肌耗氧增加→誘發(fā)心絞痛;體位性低血壓、眼壓升高、顱內(nèi)壓升高等。 ⑵、高鐵血紅蛋白癥:表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)紺等。 ⑶、連續(xù)用藥易產(chǎn)生耐受性,停藥可消退。停藥或換藥時(shí),必須逐漸減量和逐步替代。 ⑷、易受“首關(guān)消除”影響
52、,不可口服。 ⑸、為了提高搶救效果,注意藥物的有效期。,二、β受體阻斷藥,普萘洛爾作用 ⑴、降低心肌耗氧量: 阻斷β受體→心率↓及收縮力↓→心肌耗氧↓ ⑵、改善缺血區(qū)血供:耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑,缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)↑供血; 心率↓→舒張期延長(zhǎng)→有利于心外膜血流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。 ⑶、促進(jìn)氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。 ⑷、改善心肌代謝:↓FFA、↓糖代謝
53、、耗氧↓,普萘洛爾,應(yīng)用 主要用于勞累性心絞痛,伴心動(dòng)過(guò)速和高血壓患者更為適宜??膳c硝酸酯類(lèi)合用。 不宜用于變異型心絞痛!WHY?,不良反應(yīng)及用藥注意 ⑴、有效量個(gè)體差異較大,應(yīng)從小量開(kāi)始,久用停藥時(shí),應(yīng)逐漸減量。 ⑵、心臟功能抑制:心動(dòng)過(guò)緩、低血壓,嚴(yán)重心功能不全者、哮喘病人禁用。,三、鈣拮抗藥,硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓作用⑴、降低心肌耗氧量:擴(kuò)張外周血管→外周阻力↓→心臟負(fù)荷↓↓心率、↓心肌收
54、縮力、耗氧量↓⑵、增加缺血區(qū)血供:擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的輸送血管、側(cè)支血管及阻力血管,增加缺血區(qū)的供血、供氧 ⑶、保護(hù)缺血心肌細(xì)胞⑷、抑制血小板聚集,應(yīng)用,⑴、對(duì)冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效,也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。⑵、急性心肌梗死,早期用藥可縮小范圍。 硝苯地平:伴高血壓的心絞痛維拉帕米、地爾硫卓:伴過(guò)速型心率失常的心絞痛,鈣拮抗藥,目標(biāo)檢測(cè)一、填空1.目前臨床常用的抗心絞痛藥有
55、 、 和 三類(lèi)。2.硝酸甘油的作用有 、 和 三方面,用于 、 和
56、 。二、選擇題1.治療變異型心絞痛最有效的藥物是( ) A.硝酸甘油 B.普萘洛爾 C.硝苯地平 D.阿替洛爾 E.硝酸異山梨酯2.伴有哮喘的心絞痛患者不易選用下列哪種藥物( ) A.硝苯地平 B.維拉帕米 C.硝酸甘油 D.普萘洛爾 E.單硝酸異山梨酯,硝酸酯類(lèi),β受體
57、阻斷藥,鈣拮抗藥,降低心肌耗氧量,改善冠脈循環(huán),增加心內(nèi)膜下血供,心絞痛,心肌梗死,充血性心衰,C,D,3.變異型心絞痛不宜選用的藥物是( ) A.硝苯地平 B.維拉帕米 C.普萘洛爾 D.單硝酸異山梨酯 E.硝酸甘油4.抗心絞痛藥物的共同作用是( ) A.減慢心率 B.降低心肌收縮力 C.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 D.
58、縮短心臟射血時(shí)間 E.降低心肌耗氧量5.硝酸甘油抗心絞痛不可采用的給藥途徑是( ) A.舌下含化 B.口服給藥 C.稀釋后靜滴 D.軟膏涂抹 E.噴霧給藥6.心絞痛伴心功能不全的患者不宜選下列哪種藥物( ) A.硝酸異山梨酯 B.硝酸甘油片劑 C.戊四硝酯 D.維拉帕米
59、E.單硝酸異山梨酯,C,E,B,D,7.應(yīng)用硝酸甘油常見(jiàn)的不良反應(yīng)是( ) A.心肌梗死 B.消化道反應(yīng) C.呼吸抑制 D.頭痛、面部潮紅 E.心動(dòng)過(guò)緩8.控制心絞痛起效最快的藥物是( ) A.硝酸甘油 B.硝苯地平 C.普萘洛爾 D.戊四硝酯 E.硝酸異山梨酯9.用硝酸
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