護理文書書寫演講稿

1、護理文書書寫要求細則,蘭溪市中醫(yī)院王麗英,一、護理病歷文書的目的,1、通過記載患者的資料，提供觀察患者病情動態(tài)變化的第一手資料。2、作為醫(yī)護交流和護理科研的資料來源。3、提供法律依據(jù)。,二、護理病歷書寫的特點,1、客觀性：是客觀的反映患者在診療護理過程中的健康狀態(tài)、治療和護理的記錄。2、全程性：是護士對患者提供系統(tǒng)、完整的護理全過程的記錄。3、科學性：體現(xiàn)護理程序。4、實踐性：有助于護士形成評判性思維，總結實踐經(jīng)驗，提高護理

2、水平。,三、護理病歷書寫規(guī)范,總則護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護理質量的高低直接影響到醫(yī)療質量。護理文書不僅反映了對患者病情的觀察記錄過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機構的護理質量乃至管理水平。,,為切實減輕臨床護士書寫護理文書的負擔，使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務，密切護患關系，提高護理質量，本規(guī)范根據(jù)《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）、《衛(wèi)生部關于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號

3、）、《衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號）的要求制定。,,(一)、護理文書的類別護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、護理記錄等。護理文書均可以采用表格式進行書寫。。,(二)、護理文書書寫的基本要求,1.護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護理人員科學的思維方式和業(yè)務水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分。,,2.護理文書的書寫

4、應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。3.護理文書的書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的護理文書可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的護理文書應當符合病歷保存的要求。4.護理文書的書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,,5.護理文書的書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6.護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄

5、清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。,,7.護理文書應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應護理人員簽名。實習護士、未注冊護士書寫的護理文書，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的護士審閱、修改并簽名,帶教老師／實習生或實習護士。進修護士由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫護理文書。,,8.護理文書書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采

6、用24小時制記錄。9.護理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯數(shù)字表示。,各種記錄單書寫要求,一、體溫單,,,,,,1.體溫單：主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁碼等。。,,2.體溫單記錄要求：（1）體溫單項目：分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。楣

7、欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。。,,（2）楣欄項目包括：姓名、科別、床號、入院日期、住院病歷號。（3）一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。（4）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。。,,（5）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)

8、，直至出院。（6）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。若在第一次手術后10日后行第二次手術，則記作1/2、2/2、3/2……依次類推。（7）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。。,,體溫（1）40℃～42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、機械通氣、死亡等。除手術、

9、出院不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。,,（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。 （3）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。 （4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫

10、度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。,,（6）體溫測量頻次：根據(jù)病人具體情況而定。一般病人每日測（記錄）體溫一次；新病人每日二次，連測（記錄）2天（精神病院由醫(yī)院自行決定）。體溫不在正常范圍的病人，應增加測量（記錄）次數(shù)，一般術后3日內的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；，38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，體溫正常后連續(xù)測（記錄）2天，每日2次。10歲以下小兒每日測（記錄）體溫2次，38℃以上每日6次。

11、,脈搏,（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（3）房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫。,呼吸,（1）用阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄。,,五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重等需觀察和記錄的內容。,血壓

12、,（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。,入量,（1）記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內,每24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。,出量,（1）記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每24小時填寫1次。（

13、2）單位：毫升（ml）。,大便,（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內,每24小時填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛門。（3）單位：次/日。,體重,（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑

14、測量并記錄。（2）特殊情況：如因病重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。,體溫單的填寫說明,（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：,,

15、一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。,,二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。,,三、一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。

16、,,（二）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（三）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,,1．體溫。（1）40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間

17、由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。,,（3）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。 （4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。,,2．脈搏。（1

18、）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。,,,（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。,1．血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）

19、。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。,,2．入量。（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。,,3．出量。（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。,,4．大便。（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示

20、；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。,,5．體重。（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。,,6．身高。（1）記錄頻次：新入院

21、患者當日應當測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。7．空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內容和項目，如記錄管路情況等 。,2、醫(yī)囑單書寫要求,⑴、醫(yī)囑準確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)護人員對患者進行診斷和實施治療措施的依據(jù)，具有法律效應。①護士對醫(yī)師下達的醫(yī)囑，執(zhí)行前要檢查格式是否符合要求，日期、醫(yī)師簽名等項目是否完整。由疑議時及時澄清。②在緊急情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，醫(yī)師護士應即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，注明執(zhí)行時間并簽名，護士

22、認真核對。③取消醫(yī)囑應由醫(yī)師用紅筆填“取消”字樣并簽名，護士認真核對。④書面醫(yī)囑應經(jīng)仔細查對、確信無誤后方可執(zhí)行。,長期醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內容的開始時間和護士簽名。護士每天執(zhí)行長

23、期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名并記錄執(zhí)行時間，不歸入病歷。保存時間由各醫(yī)院根據(jù)實際情況自行決定。,臨時醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。,,⑵、執(zhí)行醫(yī)囑的時限性①臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內，指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應嚴格在指定時間內執(zhí)行

24、。②臨時醫(yī)囑應先執(zhí)行后簽名，臨時醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑開始時間和護士簽名。③長期醫(yī)囑單的執(zhí)行時間和護士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內容的開始時間和護士簽名。④護士執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（PRN）后，由執(zhí)行護士記錄在臨時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并簽名。,,⑶有關醫(yī)囑執(zhí)行簽名的一些規(guī)定①對非以護士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑（如：心電圖、各項化驗檢查、腰椎穿刺術等）護士不必簽名。②輸血醫(yī)囑：須雙人核對，

25、在輸血單上核對并雙簽名，（無其他護士時可由在崗醫(yī)師核對簽名）。③各類藥物醫(yī)囑給藥后都須在醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄執(zhí)行時間并簽名。④藥物過敏試驗結果由護士直接記錄在臨時醫(yī)囑單上，執(zhí)行者與復核者并雙簽名（無其他護士時可由在崗醫(yī)師協(xié)助判斷結果并雙簽名）。若為陽性結果，“+”用紅筆書寫表示。,手術清點記錄,手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術

26、器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽名。,3、入院評估單,⑴簡要病情欄目內容：包括患者的主訴和與疾病相關的重要陽性檢查結果及陰性結果等。⑵24小時內出院或死亡病人可不寫入院護理評估單。⑶入院護理評估單內容：詢問吸毒史建議刪除，請增加一項“排便習慣”內容。入院護理評估單除“習慣、過去史”外，詢問的是患者目前的狀況。⑷完成時間：班內完成,4、護理記錄單,⑴思維模式 以整體護

27、理為思維模式，運用護理程序，以患者為中心，即護理評估，確定護理問題，實施治療護理措施，評價效果。護理程序是一種系統(tǒng)的分析問題、解決問題的過程，以發(fā)現(xiàn)、預防和解決存在的和潛在的健康問題。護理記錄是護理人員對患者的病情觀察和實施護理措施這一過程的原始記載。護理記錄要體現(xiàn)護理程序的應用，記錄評估的問題（患者的病情變化、心理反應等）、計劃與實施（處理措施），以及效果評價（處理后的結果）。護士執(zhí)業(yè)和護理記錄要符合法律法規(guī)。要由證據(jù)意識、文書記錄是

28、重要的書證。,,⑵護理記錄的主要內容主要內容包括患者的客觀病情、實施的處理措施和效果評價。①患者的客觀病情：患者的主訴、護士觀察和評估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測數(shù)據(jù)。如果記錄的內容是未經(jīng)修飾的患者原話，則應加雙引號，如記錄的內容經(jīng)過整理，則不必加雙引號。②護理措施：護士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對患者的實施治療、給藥措施，實施基礎護理和?？谱o理、健康教育及安全措施等內容。③效果評價：采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者

29、的身心整體反應及效果，包括患者的主觀表述和護士觀察到的客觀變化,,⑶如何確定書寫何種記錄單①一般患者護理記錄單：指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄②危重患者護理記錄單：指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的記錄。③如何轉換護理記錄單：當危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑更改護理級別后，在病情記錄欄內注明更改的護理級別，注明轉用“一般患者護理記錄單”并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況。如需再次使用，可在

30、上次記錄后劃一紅線，繼續(xù)記錄。同樣，若一般患者護理記錄單轉危重護理記錄單應在記錄未注明轉用“危重患者護理記錄單”并簽名。如需再次使用，可在上次記錄后劃一紅線，繼續(xù)記錄。④記錄單的形式：如表格式等各醫(yī)院自行選擇,,⑷護理記錄的書寫頻率①根據(jù)醫(yī)囑和病情決定記錄頻率。②病情穩(wěn)定的患者一般每周記錄1-2次。③所有級別的護理在有病情變化時隨時記錄。④一級護理患者（每班）至少記錄一次。（一些慢性病，病情穩(wěn)定但需生活照料的病人等可用表單式記

31、錄）⑤書寫應在班內完成。⑥如因搶救病人而沒及時記錄，應在搶救結束6小時內據(jù)實補記,,⑦書寫危重患者護理記錄，記錄的頻次視病情需要而定。a、特級護理至少每小時評估一次并予以記錄。b、生命體征出現(xiàn)變化時，要隨時記錄，直至生命體征平穩(wěn)。c、有生命體征監(jiān)測醫(yī)囑的患者，按醫(yī)囑要求的時限記錄,五、各時段護理記錄書寫要求,1、入院護理記錄包括入院護理評估和首次護理記錄兩部分，必須在班內完成。2、首次護理記錄內容首次護理記錄內容包括入院

32、后的主要治療和護理處置，入院護理評估單中未涵蓋的反映患者身心情況的內容。,,3、手術患者護理記錄內容⑴手術前護理記錄 應重點記錄患者擬手術名稱、病情和心理狀態(tài)，對其進行的主要健康教育內容等。術前若有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等也應予以記錄。⑵手術護理記錄單 是指巡回護士對手術病人術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。⑶手術后護理記錄 應重點記錄患者返回病室時間、麻醉方式及術式

33、、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。,,4、轉入護理記錄內容轉科的原因，入科后的護理評估、措施、效果評價等。5、轉出護理記錄內容⑴患者主要病情、正在進行的治療和實施的主要護理措施等。⑵將要轉入的科室名稱。6、死亡護理記錄內容如實記錄配合搶救情況及死亡時間等,,7、出院護理記錄內容患者當前的身心健康狀況及主要健康指導。出院指導的主要內容如：出院后需繼續(xù)進

34、行的治療、活動、飲食、康復鍛煉、復查（隨訪）等。,六、其他相關內容書寫要求說明,1、實驗室檢查結果記錄2、出入量的記錄要求3、各種導管評估記錄要求4、墜床/跌倒危險因素評分記錄要求5、壓瘡危險因素評估記錄的要求6、藥物醫(yī)囑執(zhí)行單記錄要求,1、實驗室檢查結果記錄,一般情況不需記錄，但與護理措施密切相關的實驗室及特殊檢查的陽性結果及重要的?？脐幮越Y果要記錄。例如：“大便潛血++”、“血鉀3.0mmol/L”、“血氣分析結果”等，同

35、時要有相關的護理措施和健康指導內容的記錄。,2、出入量的記錄要求,⑴根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時出入量，若使用危重患者護理記錄單，出入量記錄在重護單出入量欄內，一般患者記錄在專用出入量記錄單上（不存檔）。⑵出入量每班記錄一次，出入總量每24小時進行總結。,3、各種導管評估記錄要求,⑴評估內容：部位、留置時間、深度（根據(jù)導管特點）、固定情況、是否通暢、局部情況、護理措施（包括健康宣教）等。⑵記錄：應按患者病情觀察要求記錄，拔除各類導管必須及時

36、記錄。發(fā)生導管滑脫應按相應處理流程處理并記錄處理經(jīng)過。,4、墜床/跌倒危險因素評分記錄要求,入院時立即進行評分，有高危情況，實施相關預防措施，每周評估一次，記錄于護理記錄單上。,5、壓瘡危險因素評估記錄的要求,⑴入院時立即進行評分，有危險需每周評估一次，有高危情況，應每天評估皮膚情況并記錄。⑵病情變化時及時評估。,6、藥物醫(yī)囑執(zhí)行單記錄要求,藥物醫(yī)囑執(zhí)行單包括輸液、口服藥、皮下注射、肌內注射、靜脈注射等用藥執(zhí)行記錄，應嚴格按醫(yī)囑時間執(zhí)

37、行用藥，準確記錄實際執(zhí)行的時間并簽全名。執(zhí)行單按年—月—日整理保管，保存一年,備注：有關兒科病人護理病歷書寫的幾點說明,1、鑒于兒科病人的特點，兒科病人判斷級別護理不僅是根據(jù)病情，還根據(jù)病人的生活自理能力，兒科的一級護理并不都是危重病人，大部分都是因為生活不能自理需要提供全方位生活照顧的病人。兒科的護理記錄書寫頻次為：一級護理病人每天記錄1次；一級護理+危重病人應每班至少記錄1次；病情變化隨時記錄。2、有關兒科病人監(jiān)測血壓的問題，建議

38、≤5歲的病人，在病人沒有血液動力學改變的情況下，可免去常規(guī)每周測血壓1次，病情變化隨時測量。,出院病歷整理順序,一、住 院 病 案 首 頁二、住 院 單三、住 院 病 歷1、入院記錄2、體格檢查表（一）3、體格檢查表（二）四、病 程 記 錄五、手 術 病 歷1、手術知情同意書2、手術審批單3、麻醉知情同意書4、麻醉會診記錄 5、手術患者接送交接單6、手術安全核查表7、醫(yī)院麻醉記錄 8、手術護理記錄單9、手

39、術記錄單10、麻醉術后訪視記錄,出院病歷整理順序,六、入 院 護 理 評 估 單七、病 情 護 理 記錄 單八、危 重 護 理 記 錄九、各 種 護 理 監(jiān) 測 單（血壓、血糖等）十、會診記錄單十一、特 殊 檢查（治療） 同 意 書（藥物、化療、穿刺等）十二、各 種 檢 查 報 告 單（按日期順序，化驗單放最后）十三、輸 液 執(zhí) 行 粘 貼 單十四、長 期 醫(yī) 囑 單（按日期順序）十五、臨 時 醫(yī) 囑 單（按日期順序

40、）十六、體 溫 單（按日期順序） 十七、其他有關的醫(yī)療文件資料（告知書、授權書、住院指南 ）護理部2010-9,接 液 體 流 程,1、聽到鈴聲，核對床號后取液體。 2、治療室：查對該藥液的藥名、劑量、用法及 溶液質量。3、到床邊：消鈴— a)核對床頭卡上患者床號及 姓名

41、 b)核對患者姓名（詢問患者） c)核對病人手腕帶（必查） （以上三種方法必須執(zhí)行二項） d)核對并填寫輸液巡視單內容： 床 號及姓名及接瓶時間并簽名。 c)再次查對藥液質量,接 液 體 流 程,4、接