慢性腎功能不全護(hù)

1、慢性腎功能衰竭護(hù)理查房,長(zhǎng)豐縣人民醫(yī)院 2016-9-18,概　述,慢性腎功能衰竭chronic renal failure CRF 簡(jiǎn)稱(chēng)腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。,為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱(chēng)為尿毒癥。,分 期,腎功能不全代償期（腎儲(chǔ)備功能減退期）Ccr 178umol / L；BUN >

2、; 9mmol / L；出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能衰竭期（尿毒癥期）　Ccr 445umol / L；BUN > 20mmol / L；癥狀明顯。,Ccr < 10ml / min　　　尿毒癥終末期。,病 因,原發(fā)性腎臟疾?。骸÷阅I炎和腎盂腎炎、多囊腎等，　繼發(fā)性腎臟疾?。骸√悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病　梗阻性腎臟疾?。骸∧蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。,臨床表現(xiàn)--消化系統(tǒng),系尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺

3、激引起。　首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期　口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指　腸炎、消化道出血。,最早出現(xiàn)和最突出的癥狀,腹脹、惡心嘔吐、腹瀉,臨床表現(xiàn)--心血管系統(tǒng),高血壓：鈉水潴留（容量依賴(lài)性）；腎素活性增加（腎素依賴(lài)性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功

4、能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。動(dòng)脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見(jiàn)于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。,,,臨床表現(xiàn),尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺(jué)、癲癇發(fā)作?！澳蚨景Y不安腿”（周?chē)窠?jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢?！?酸中毒大呼吸　尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。,神經(jīng)肌肉系統(tǒng),尿毒癥肺：胸片見(jiàn)肺門(mén)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性蝴蝶狀陰影。與肺水

5、腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。,,呼吸系統(tǒng),,,,,臨床表現(xiàn),皮膚：1、頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。　 2、尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。,水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：脫水與水腫；低Na＋與高Na +血癥；低K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高

6、磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂,感染：肺部和尿路感染常見(jiàn)。,CRF的主要死亡原因之一。,治 療 要 點(diǎn),治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素營(yíng)養(yǎng)治療控制高血壓和腎小球高壓力貧血的治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)控制感染其他對(duì)癥治療替代治療：透析療法、腎移植中醫(yī)中藥治療,病例介紹,XXX 男 67歲 住院號(hào)：1600XXXX “反復(fù)納差、乏力、浮腫2月余” 入院

7、現(xiàn)病史：該患者有2型糖尿病病史十多年，2月前多天前出現(xiàn)全身浮腫，乏力。在外院就診，入院后查肌酐850umol/L.并予血液透析,經(jīng)透析治療后患者浮腫癥狀減輕,目前在我院治療,透析中病情平穩(wěn)，今日來(lái)我院辦理住院，經(jīng)查體及詢(xún)問(wèn)病史初步以:“腎功能衰竭(尿毒癥期)、2型糖尿病、高血壓病、血液透析”收住院.病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰。無(wú)胸痛，無(wú)咯血，無(wú)嘔血、黑便。既往史：既往有高血壓病史，有糖尿病史，否認(rèn)有重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)有食物藥物過(guò)敏史

8、,病例介紹,體檢：神志清楚，精神尚可，扶入病房，營(yíng)養(yǎng)一般，查體合作，對(duì)答切題，口齒清晰。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，φ2.5mm,對(duì)光反射靈敏，呼吸平穩(wěn)，口唇無(wú)青紫，頸軟，甲狀腺未及腫大，頸V無(wú)怒張，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率 80次/分，律尚齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力肌張力正常，病理征未引出。右側(cè)股靜脈動(dòng)靜脈置管一根，敷料干燥無(wú)滲出；右前臂

9、動(dòng)靜脈造瘺，血管雜音響亮。 T 36℃，P 80次/分，R 20次/分，BP：150/90mmHg入院診斷：1、尿毒癥 2、2-DM 3、高血壓病 4、血液透析狀態(tài)治療主要以控制血糖（注射胰島素）、透析（每周三次）為主。,1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲減退消化吸收功能紊亂、長(zhǎng)期限制有關(guān)蛋白質(zhì)攝入等2、潛在并發(fā)

10、癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3、有感染的危險(xiǎn)：與侵入性操作、 機(jī)體的抵抗力降低等有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)5、活動(dòng)無(wú)耐力：與并發(fā)貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等有關(guān)6、焦慮：與病情重、擔(dān)心疾病預(yù)后等因素有關(guān)7、知識(shí)缺乏：缺少疾病相關(guān)知識(shí)8、潛在并發(fā)癥：透析中低血壓、高血壓腦病、心力衰竭、心律失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等。,護(hù)理診斷,P1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低

11、于機(jī)體需要量。與病人食欲低下、限制食欲中的蛋白質(zhì)、透析、原發(fā)疾病等因素有關(guān)（2016-8-19 9:30）,1、增加營(yíng)養(yǎng)，透析病人要正常蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為每日每千克體重1.2g,優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。2、提供色、香、味俱全的食物，烹調(diào)時(shí)可加用醋、番茄汁、檸檬汁等調(diào)料以增強(qiáng)病人食欲；少食多餐。3、適當(dāng)增加活動(dòng)量4、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔5、監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：監(jiān)測(cè)血清蛋白等營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)是否有改善O:患者住院期間體重維持無(wú)

12、變化，血清蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常。(2016-9-8),,P2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（2016-8-19 9:30）,1、應(yīng)臥床休息，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)；下肢水腫時(shí)抬高下肢促進(jìn)血液回流2、堅(jiān)持“量入為出”的原則，觀察有無(wú)體液過(guò)多的表現(xiàn)：皮下水腫，體重增加過(guò)多，血鈉濃度偏低，X線顯示肺充血征象，無(wú)感染時(shí)出現(xiàn)心率快。呼吸促、血壓增高等應(yīng)考慮體液過(guò)多。3、監(jiān)測(cè)血清鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)的變化4、限制鈉鹽5、密切觀察有無(wú)低鈣血癥的

13、征象O:患者住院期間，血磷偏高，血鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)均無(wú)異常。(2016-9-8),,P3、有感染危險(xiǎn)：與侵入性操作、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)（2016-8-19 9:30）,1、監(jiān)測(cè)感染征象：監(jiān)測(cè)體溫，注意有無(wú)寒戰(zhàn)、疲乏無(wú)力、食欲下降、咳嗽咳痰、尿路刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等；準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本送檢。2、預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)；各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免不必要的侵入性操作；加強(qiáng)口腔及會(huì)陰部皮膚的清潔；臥床病人定時(shí)翻身，指導(dǎo)有效咳嗽；盡

14、量避免去人群聚集的公共場(chǎng)所。3、用藥護(hù)理：感染時(shí)遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎無(wú)毒性或毒性低的抗生素，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。O:住院期間體溫正常，2016-9-7 9:00拔除股靜脈置管，無(wú)感染征象。 (2016-9-8),,P4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)（2016-8-19 9:30）,,1、注意衣著柔軟、寬松。協(xié)助做好全身皮膚的清潔，勿過(guò)分用力，避免損傷皮膚。2、長(zhǎng)期臥床者應(yīng)囑其

15、經(jīng)常變換體位，防止發(fā)生壓瘡。3、肌注時(shí)應(yīng)先將水腫皮膚推向一側(cè)后進(jìn)針，拔針后用無(wú)菌干棉球按壓針眼，防止?jié)B液而發(fā)生感染。嚴(yán)重水腫應(yīng)避免肌注。4、評(píng)估皮膚情況：評(píng)估皮膚的顏色、彈性、溫濕度及有無(wú)水腫、瘙癢、破損和化膿等；受壓部位情況。5、皮膚護(hù)理：避免皮膚過(guò)于干燥，指導(dǎo)病人修剪指甲，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗組胺類(lèi)藥物和止癢劑（如爐甘石洗劑）。 O:皮膚完整無(wú)破損。 (2016-9-8),P5、活動(dòng)無(wú)耐力：與并發(fā)貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等

16、有關(guān)（2016-8-19 9:30）,,1、評(píng)估活動(dòng)受限程度，指導(dǎo)病人合理休息與活動(dòng)，床上活動(dòng)時(shí)指導(dǎo)病人減少置管肢體的活動(dòng)，防止脫管和阻塞。 待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量。2、給氧：嚴(yán)重貧血時(shí)予常規(guī)氧氣吸入，以改善組織缺氧。3、協(xié)助生活護(hù)理，滿(mǎn)足機(jī)體需要。4、活動(dòng)過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)，若活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、疲勞、面色蒼白等情況時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，并及時(shí)通知醫(yī)生。 O:患者入院一周已下床活動(dòng)，拔除股靜脈置管后，活動(dòng)增加，無(wú)不適主訴.(201

17、6-9-8),P6、焦慮：與病情重、擔(dān)心疾病預(yù)后等因素有關(guān)（2016-8-19 9:30）,,,1、認(rèn)真做好疾病健康教育，用病人理解的語(yǔ)言講解病情、治療方法，解除患者的疑慮，增加安全感。病人有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)給與解答。2、鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的情感，當(dāng)病人哭泣時(shí)，指導(dǎo)家屬陪伴并采用非語(yǔ)言溝通技巧如握手、撫摸等減輕其焦慮心理。3、介紹樂(lè)觀開(kāi)朗的病友與其講解疾病治療的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其治療的信心。,(2016-8-24),P7、知識(shí)缺乏（201

18、6-8-19 9:30）,,1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：講解疾病的基本知識(shí)，消除或避免加重病情的各種因素，延緩病程進(jìn)展，提高生存質(zhì)量。2、飲食指導(dǎo)：嚴(yán)格遵從慢性腎衰竭的飲食原則，強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)治療本病的重要性。3、病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)病人記錄每日尿量和體重，監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等變化。4、堅(jiān)持每周3次血液透析。5、介紹保護(hù)好動(dòng)靜脈瘺管的方法。O:患者掌握疾病的相關(guān)知識(shí)和內(nèi)瘺的保護(hù)方法，能積極配合治療。 (2016-9-8

19、),原因1.容量性相關(guān)性因素：超濾速度過(guò)快、設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低的。2、血管收縮功能障礙3、心臟因素4、其他原因：出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。癥狀先兆癥狀 ：打哈欠、便意、煩躁、腰酸背痛等。典型癥狀：惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈、頭脹、肌肉痙攣等。其他癥狀：胸悶、心率加快、心律失常、神志淡漠，嚴(yán)重時(shí)面色蒼白、呼吸困難等,,,20,P8、潛在并發(fā)癥：透析中低血壓（201

20、6-8-19 9:30）,,緊急處理,1.停止超濾，減慢血流量2.采取頭低位3.遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水、50%的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等4.上述處理后，若血壓好轉(zhuǎn)，癥狀緩解則逐步恢復(fù)超濾，仍密切監(jiān)測(cè)血壓，若無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。必要時(shí)可轉(zhuǎn)換治療模式，如序貫超濾透析：先單純超濾后透析。O:患者8月9日在透析機(jī)上出現(xiàn)低血壓癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后血壓恢復(fù)正常。,,,21,健 康 教 育,,,22,心理指導(dǎo)1、尿毒

21、癥患者依賴(lài)血液透析生存，需要親人及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵(lì)，加強(qiáng)自我管理和預(yù)防保健，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)信心和勇氣，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。 2、幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長(zhǎng)期性和必要性，按時(shí)規(guī)律透析，可以適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)，了解病情變化。堅(jiān)持在家里自我測(cè)量血壓每天2~3次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱(chēng)量體重并做好記錄，及時(shí)和主管醫(yī)生溝通,健 康 教 育,飲食指導(dǎo)：1、蛋白質(zhì)：選用優(yōu)質(zhì)

22、蛋白（動(dòng)物蛋白），每周3次透析患者按每天每公斤體重1.2～1.5 克計(jì)算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟。 2、限鈉鹽：鈉鹽每天攝入1～2克，可以減少口渴的發(fā)生，低鈉鹽含鉀較高。 3、限鉀鹽：每天攝入1～2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。 4、限磷補(bǔ)鈣：限制磷的攝入，但不宜盲目補(bǔ)鈣，防止血鈣過(guò)高。 5、控制液體入量：每天總進(jìn)液體量（包括：水、牛奶、豆?jié){、湯、固體中的水分）限制在1000毫升，每天體重增加最

23、好保持在1公斤以?xún)?nèi)，且兩次透析之間體重的增加應(yīng)控制在2～2.5公斤為宜，即最多不超過(guò)干體重的4%。,,,23,健康教育,內(nèi)瘺手術(shù)后護(hù)理（1）手臂應(yīng)抬高，躺下時(shí)應(yīng)將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，包扎不要過(guò)緊，保持血流通暢，減輕水腫。每天觸摸及耳聽(tīng)內(nèi)瘺部位4～5次，是否有震顫，如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無(wú)震顫及雜音，應(yīng)盡早就醫(yī)。 （2）觀察手術(shù)切口是否有出血、滲液、水腫，防止感染。

24、（3）術(shù)后第二天開(kāi)始活動(dòng)手術(shù)肢體的手指，過(guò)渡到活動(dòng)手腕。術(shù)后約10～14天拆線，拆線后可做握拳運(yùn)動(dòng)或手握健身球運(yùn)動(dòng)，建議每天做3～4次，每次約15分鐘。 （4）內(nèi)瘺側(cè)手臂不要穿袖子過(guò)緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)的肢體，不可測(cè)量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過(guò)緊的護(hù)腕等。 （5）每天2～3次先用熱毛巾濕敷內(nèi)瘺側(cè)手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摸,,,24,內(nèi)瘺日常護(hù)理（1）血透前、血透結(jié)束24小時(shí)后，用熱毛巾

25、清洗、濕敷內(nèi)瘺和靜脈穿刺處每天2～3次，然后涂喜療妥藥膏且按摩5～10分鐘，如果有條件，可用頻譜治療儀紅外線照射20～30分鐘。 （2）如有血管瘤，可用彈力繃帶保護(hù)，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。（3）使用內(nèi)瘺透析后，綁上彈性繃帶，以?xún)?nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動(dòng)及震顫，自我感覺(jué)松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時(shí)后將繃帶完全放松（時(shí)間長(zhǎng)短因人而異）。（4）使用內(nèi)瘺透析結(jié)束當(dāng)日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以