心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥

1、心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥,同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部,心血管系統(tǒng)用藥,抗高血壓藥,抗心絞痛藥,抗心律失常藥,抗心力衰竭藥,抗休克藥,調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥,【抗高血壓藥】,（一）概述 血壓水平與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性相關(guān)。WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg， 目前僅按血壓水平分類，不反映病程，故用“級(jí)”而不用“期”。分為1、2、3級(jí),,高

2、血壓分級(jí),【抗高血壓藥】,,（二）治療目標(biāo)血壓水平平穩(wěn)達(dá)標(biāo)高效保護(hù)心、腦、腎等重要靶器官防治心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展, 延年益壽減少不良反應(yīng), 提高生活質(zhì)量。,,【抗高血壓藥】,,（三）治療原則1. 初始劑量宜小 采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減至最小。2. 平穩(wěn)降壓 降壓不宜過(guò)快過(guò)低。要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷

3、峰比值>50％。3. 針對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制用藥 如能確定病因和機(jī)制，可有針對(duì)性地用藥。如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡，選擇腎素抑制劑阿利克侖、ACEI、螺內(nèi)酯、ARB等。4. 聯(lián)合治療 2 級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。5. 堅(jiān)持治療 不可隨意停藥或頻繁改變方案,【抗高血壓藥】,,（四）藥物治療 利尿劑 β- 阻滯

4、劑 CCB ACEI ARB α- 阻滯劑,【抗高血壓藥】,,利尿劑適應(yīng)證：輕、中度及老年高血壓、心力衰竭、收縮期高血壓不良反應(yīng)：低血鉀、高尿酸禁忌證：痛風(fēng)限制應(yīng)用：血脂異常、妊娠代表藥物：氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米、吲達(dá)帕胺,【抗高血壓藥】,,?-阻滯劑適應(yīng)證：高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病以及快速心律失常等不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)

5、緩、乏力禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病限制應(yīng)用：高甘油三酯血癥、1型糖尿病、體力勞動(dòng)者代表藥物：美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾,【抗高血壓藥】,,鈣拮抗劑（CCB)適應(yīng)證： 心絞痛、周?chē)懿?、腦卒 中、老年單純收縮期高血壓、糖耐量減低、左室肥厚、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。肌酐（>3-4mg/dl）和血鉀較高（>5.5mg/dl）嚴(yán)重腎功能不全患者

6、不良反應(yīng)：面潮紅、下肢水腫限制應(yīng)用：心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯（非二氫吡啶類）代表藥物：硝苯地平、尼群地平,【抗高血壓藥】,,ACEI適應(yīng)證：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房顫動(dòng)和代謝綜合征等。不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫禁忌證：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐>3mg/dl、高血鉀代表藥物：卡托普利、依那普利,【抗高血壓藥】,血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

7、（ARB）、適應(yīng)證：老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰，房顫，代謝綜合征。不良反應(yīng)：眩暈、低血壓、皮疹、高血鉀等。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦,【抗高血壓藥】,?-阻滯劑適應(yīng)證：前列腺肥大、糖耐量減低不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象（嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。限制應(yīng)用：體位性低血壓 代表藥物：哌唑嗪,【抗高血壓藥】,固定復(fù)方制劑賴諾普利氫氯噻嗪（賴諾普利+氫氯噻嗪）氯沙坦氫氯噻嗪（氯沙坦鉀+氫氯噻嗪）厄貝

8、沙坦氫氯噻嗪（厄貝沙坦+氫氯噻嗪）美托洛爾氫氯噻嗪（美托洛爾+氫氯噻嗪）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（利血平+氨苯蝶啶）,【抗高血壓藥】,,推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+β- 阻滯劑利尿劑+ACEI/ARBCCB+ β- 阻滯劑CCB+ ACEI/ARBCCB+利尿劑α- 阻滯劑+ β- 阻滯劑,【抗高血壓藥】,實(shí)線相連為合理的組合,,高血壓急癥的治療 以靜脈給藥最為適宜 常用治療方法如下：硝普鈉: 直接擴(kuò)張

9、動(dòng)脈和靜脈，使血壓迅速降低。大劑量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰酸中毒。硝酸甘油: 以擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量時(shí)也使動(dòng)脈擴(kuò)張。副作用有心動(dòng)過(guò)速、面紅、頭痛、嘔吐等。尼卡地平: 副作用有心動(dòng)過(guò)速、面部充血潮紅、惡心等。烏拉地爾: 用于高血壓危象,,【抗高血壓藥】,（五）注意事項(xiàng)個(gè)體化用藥1. 合并有心力衰竭者，宜選擇ACEI、利尿劑。2.老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長(zhǎng)效CCB。3.合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者

10、(非腎血管性)，可選用ACEI。4.心肌梗死后的患者，可選擇無(wú)內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑或ACEI(尤其伴收縮功能不全者)。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用CCB。5.對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用α1受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。6.伴妊娠者，不宜用ACEI、ARB，可選用甲基多巴。7.對(duì)合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類C

11、CB。,【抗高血壓藥】,降壓治療的目標(biāo)值 一般主張控制血壓＜140/90mmHg 糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜ 130/80mmHg; 老年人SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。,【抗高血壓藥】,心血管系統(tǒng)用藥,抗高血壓藥,抗心絞痛藥,抗心律失常藥,抗心力衰竭藥,抗休克藥,調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥,（一) 概述 心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、使管腔狹窄、痙攣或

12、一過(guò)性阻塞，導(dǎo)致心肌急劇、短暫地缺血，以致供氧和需氧呈現(xiàn)矛盾而出現(xiàn)的臨床癥狀（二）分類慢性穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛,【抗心絞痛藥】,（三） 藥物治療硝酸酯類及亞硝酸酯類 機(jī)制：擴(kuò)張冠脈、降低心臟前后負(fù)荷從而降低心肌耗氧量，兩方面改善心肌缺血。代表藥物：硝酸甘油、 二硝酸異山梨醇酯、單硝酸異山梨醇酯β-阻滯劑 機(jī)制：減慢心率、降低血壓、抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量，減輕心肌缺血。代表藥物： 普萘洛

13、爾(心得安)、 美托洛爾 、卡維地洛鈣通道阻滯劑 機(jī)制： 擴(kuò)張冠脈、抑制心肌收縮力、減慢心率、降低血壓等。 代表藥物：二氫吡啶類、地爾硫卓、維拉帕米,【抗心絞痛藥】,硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸甘油 Nitroglycerin適應(yīng)證：各型心絞痛, 心肌梗塞, 心功能不全不良反應(yīng)：血管舒張, 耐受性 ,高鐵血紅蛋白血癥等禁忌癥：心肌梗死早期、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和肥厚性梗阻性心肌病限制應(yīng)用 ：妊娠、哺

14、乳婦女，血容量不足，收縮壓低，嚴(yán)重肝腎功能不全,【抗心絞痛藥】,【抗心絞痛藥】,β—阻滯劑普萘洛爾 propranolol適應(yīng)證：穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，心肌梗塞不良反應(yīng)：支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩禁忌癥：支氣管哮喘、心源性休克、II度及III度房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、竇性心動(dòng)過(guò)緩。限制應(yīng)用 ：變異型心絞痛,,鈣通道阻滯劑硝苯地平 Nifedipine口服及舌下含服迅速吸收作用 舒張外周小A及冠脈→外周阻力↓供氧↑→反射

15、應(yīng)用 高血壓、外周血管痙攣性疾病、 心肌缺血和變異性心絞痛。不良反應(yīng) 頭痛、面紅、心悸、踝部水腫及低血壓等,【抗心絞痛藥】,硝酸甘油與普萘洛爾合用： 普萘洛爾可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快，而硝酸甘油卻可縮小普萘洛爾所致擴(kuò)大的心室容積，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。硝苯地平與普萘洛爾合用：硝苯地平可引起反射性心律加快，與β—阻滯藥藥合用較理想。與維拉帕米合用應(yīng)注意對(duì)心臟的抑制。,心血管系統(tǒng)用藥,抗高血壓藥,抗心絞痛藥,抗心

16、律失常藥,抗心力衰竭藥,抗休克藥,調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥,正常心律：竇性心律 (頻率：60~100次/分) 規(guī)則(每2個(gè)心動(dòng)周期間隔時(shí)間均等) Normal sinus rhythm: Rate 60 – 100 /min P before every QRS QRS after

17、every P；All P are the same,心律失常arrhythmia： 異于正?！^(guò)快或過(guò)慢或不規(guī)則 （心肌興奮沖動(dòng)形成異常和/沖動(dòng)傳導(dǎo)異常）,（一) 概述,心律失常分類緩慢型：Bradyarrhythmias竇性心動(dòng)過(guò)緩：阿托品 房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品/異丙腎上腺素快速型：Tachyarrhythmias 房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房纖 顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)

18、過(guò)速、室性早搏、心室顫動(dòng)等,,（三）、抗心律失常藥物的分類,Calcium channel blockers,verapamil,Ⅳ、鈣通道阻滯劑：維拉帕米（戊脈安） （異博定）,Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分 Sodium channel blockers -IA奎尼丁quinidine -IB利多卡因lidoca

19、ine -IC普羅帕酮propafenone,奎尼丁（Guinidine）本品為金雞鈉樹(shù)皮的生物堿，是奎寧的右旋體奎尼丁 1、藥理作用：適度抑制Na+內(nèi)流， 心臟:自律性↓傳導(dǎo)速度↓不應(yīng)期↑ 對(duì)植物神經(jīng)的影響（M-R和α-R阻斷作用） 2、臨床應(yīng)用：廣譜抗心律失常藥,尤其對(duì)房性,室上性心律失常,Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥

20、 奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺,3.不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及食欲不振 金雞納反應(yīng)（chichonic reaction) 耳鳴、聽(tīng)力喪失、視覺(jué)障礙、暈厥、譫妄等 心臟毒性反應(yīng) 傳導(dǎo)阻滯、心室復(fù)極明顯延遲，奎尼丁暈厥（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，Tdp） 血栓栓塞,注意,用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強(qiáng)心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥

21、合用可致BP↓↓↓禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、強(qiáng)心苷中毒、病竇 綜合癥和過(guò)敏病人。慎用于心衰及低血壓,利多卡因 lidocain 藥理作用：輕度抑制Na+內(nèi)流，促K+外流。 臨床應(yīng)用：室性心律失常（房性無(wú)效）。 急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常 的首選藥 不良反應(yīng)： CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽 搐，呼吸抑制。 大劑量：Bp↓，竇性停博。 II、III房室傳

22、導(dǎo)阻滯禁用,ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律,苯妥因鈉 phenytoin sodium 僅用于室性心律失常，對(duì)強(qiáng)心甙中毒者更有效。,,美西律（Mexiletine） 1．化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，故其作用與應(yīng)用 均與利多卡因相似2．特點(diǎn)： 口服有效，常用于維持利多卡因的療效， 對(duì)室性心動(dòng)速型心律失常有效率約50~60% 較持久（6~8h），對(duì)利多卡因治療無(wú)效者

23、 可能有效注意：對(duì)重度心衰、心源性休克、緩慢型Arr及 心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者忌用,ⅠC類 氟卡尼、普羅帕酮：藥理作用:重度阻滯Na+通道 ①降低自律性 ②抑制傳導(dǎo)限用于危及生命的室性快速心律失常。,Ⅱ類—β受體阻滯藥,普萘洛爾 propranolol藥理作用： 自律性 ↓傳導(dǎo)速度 ↓ 不應(yīng)期↑ (治療濃度:浦肯野纖維不應(yīng)期↓)臨床應(yīng)用： 竇性心動(dòng)過(guò)速首選 其它室上性Arr或合

24、并有高血壓、心絞痛的患者,,胺碘酮 amiodarone臨床應(yīng)用 各種室上性及室性心律失常 冠心病引起的心律失常 不良反應(yīng) 甲狀腺功能亢進(jìn)或低下：發(fā)生率約9% 因含碘過(guò)多（37.2%）之故；碘過(guò)敏 角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復(fù) 肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴(yán)重 心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗篿v時(shí)較易出現(xiàn),注意：與Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥合用可引起竇 性心動(dòng)過(guò)緩，甚至

25、停搏，房室傳導(dǎo)阻滯禁用。,Ⅲ類—選擇性延長(zhǎng)APD的藥物,Ⅳ類藥—鈣拮抗藥,維拉帕米（Verapamil） （戊脈安）（異博定）作用：選擇性阻滯慢鈣通道，抑制Ca+內(nèi)流應(yīng)用：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：首選 也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者 ↓房顫、房撲患者心室率不良反應(yīng)：低血壓。iV過(guò)快可引起心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo) 阻滯、心衰（與β受體阻滯劑合用癥狀加重）,快速型心律失常的藥物選用,快速型

26、心律失常的用藥原則,治療目的：1、恢復(fù)并維持竇性心律，緩解癥狀 2、改善生活質(zhì)量 3、預(yù)防因心律失常發(fā)生的死亡 4、延長(zhǎng)生存期用藥原則 1、針對(duì)原發(fā)病，去除誘因 2、以最小劑量取得滿意療效 3、先降低危險(xiǎn)性，后緩解癥狀 4、注意藥物的不良反應(yīng)及致心律失常作用,小結(jié),心血管系統(tǒng)用藥,抗高血壓藥,抗心絞痛藥,抗心律失常藥,抗心力衰竭藥,抗休

27、克藥,調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥,強(qiáng)心甙類,臨床應(yīng)用心功能不全：心律過(guò)快,心臟擴(kuò)大及心室負(fù)擔(dān)過(guò)重者療效好(伴房顫,高血壓,動(dòng)脈硬化等)心肌代謝障礙者療效差(伴甲亢,貧血,維生素缺乏,心肌炎,肺功能異常等)心臟機(jī)械阻塞致療效差(心包炎,嚴(yán)重二尖瓣狹窄等)2. 心律失常：室上心律失常（心房纖顫、心房撲動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）,毒性作用的防治： ① 誘發(fā)因素—低血鉀、高血鈣、低血鎂、心 肌缺氧等。

28、② 快速型心律失常—補(bǔ)鉀、苯妥英鈉、利多 卡因 ③ 緩慢型心律失?！⑼衅?④ 地高辛抗體給藥方法 全效量 維持量,,不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng): 視力異常(黃視綠視)心臟毒性—心律紊亂 增高異位節(jié)律點(diǎn)自律性: 室性早搏-室性心動(dòng)過(guò)緩-室顫 抑制竇房及房室結(jié) 各種傳導(dǎo)阻滯,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：A

29、CEI、 β受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑—長(zhǎng)期應(yīng)用可降低病死率及心血管事件降低心臟前后負(fù)荷的藥物：利尿劑、血管擴(kuò)張劑—長(zhǎng)期應(yīng)用不一定有益正性肌力藥物：洋地黃、β受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑等—后兩類藥物雖可短期內(nèi)改善癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用可增加患者的病死率（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)等）ABCD原則 2A(ACEI/ARB, Aldactone螺內(nèi)酯) 1B(β受體阻斷劑) 1C(cAM

30、P依賴性正性肌力藥） 2D(Diuril利尿劑, Digoxin),抗心力衰竭藥注意事項(xiàng),心血管系統(tǒng)用藥,抗高血壓藥,抗心絞痛藥,抗心律失常藥,抗心力衰竭藥,抗休克藥,調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥,病因 交感-腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，全身組織和器官血液灌注不足，造成細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧供應(yīng)不良，細(xì)胞代謝產(chǎn)物不能排出，引起臟器功能障礙，代謝紊亂等一系列病理、生理癥狀。臨床表現(xiàn) 頭暈、乏力、神志淡

31、漠或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢濕冷、淺表靜脈塌陷、脈搏細(xì)數(shù)或測(cè)不到、血壓下降、尿量減少等。后果 不及時(shí)采取有效的急救措施，病人將急轉(zhuǎn)到不可逆的階段，使生命器官的功能發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害而造成死亡。,休克,心源性休克 由于心臟收縮功能?chē)?yán)重障礙，導(dǎo)致心排出量急劇減少。常見(jiàn)原因是大面積心肌梗死、心肌炎、嚴(yán)重心律失常、急性心包填塞、心室射血障礙等。低血容量性休克 由于全血、血漿減少或水的丟失，使有效循環(huán)血容量不足、回心血量減少，導(dǎo)致心

32、排出量明顯降低。包括失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性休克及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等。分配失調(diào)性休克 由于周?chē)苁婵s功能失常，廣泛的末梢血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少、微循環(huán)障礙，包括感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克等。,休克分類,一、作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物 （一）擴(kuò)血管藥物 硝普鈉 Sodium nitroprusside,多巴胺 dopamine,異丙腎上腺素 Isoprenaline,莨菪堿類

33、,抗休克的有山莨菪堿（Anisodamine）、東莨菪堿(Scopolamine)及阿托品(Atropine)。,酚妥拉明 Phentolamine （立其丁 Regitine）,酚芐明 Phenoxybenzamine（苯芐胺 Dibenzyline）,（二）縮血管藥物去甲腎上腺素 Noradrenaline （Norepinephrine）,腎上腺素 Adrenaline （Epinephrine）,間羥胺 Metar

34、aminol （阿拉明 Aramine）,二、糖皮質(zhì)激素類糖皮質(zhì)激素 Glucocorticoids,三、其它抗休克藥多巴酚丁胺 Dobutamine,強(qiáng)心苷 Ｃardiac glycosides,冬眠合劑,【抗休克藥】,心血管系統(tǒng)用藥,抗高血壓藥,抗心絞痛藥,抗心律失常藥,抗心力衰竭藥,抗休克藥,調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥,中國(guó)高脂血癥患者開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值(2006),*,,,,,,,,,,,,當(dāng)前調(diào)脂主則,針對(duì)高危人

35、群首選他汀類藥物L(fēng)DL-C低比高好,關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議,他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人）瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿∫鸬穆阅I功能衰竭）圍手術(shù)期（即外科手術(shù)前后）酗酒同時(shí)使用對(duì)他汀類藥物影響的藥物，包括吉非貝齊、環(huán)孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、胺碘酮和維拉帕米。,開(kāi)始服用他汀類藥物后，如出現(xiàn)無(wú)法解釋的肌肉疼痛或無(wú)力，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)作進(jìn)一步檢查

36、。,抗動(dòng)脈粥樣硬化藥,內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥,,甲狀腺疾病用藥,糖尿病用藥,【甲狀腺疾病用藥】,甲狀腺疾病一、單純甲狀腺腫 單純性甲狀腺腫(simple goiter)是因缺碘、先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，不伴甲狀腺功能減退或亢進(jìn)表現(xiàn)。二、甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism是指多種原因引起甲狀腺功能增高,合成及分泌甲狀腺激素過(guò)多的臨床綜合

37、征,可伴有甲狀腺腫大。其中Graves病最多見(jiàn)。三、甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡(jiǎn)稱甲減，是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。,甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面,[單純甲狀腺腫],⑴甲狀腺腫大⑵壓迫癥狀 :刺激性干咳、呼吸困難;吞咽困難,臨床表現(xiàn),治療,⒈ 生理性腫大者，無(wú)需治療。⒉ 缺碘者，應(yīng)補(bǔ)充碘劑。⒊甲狀腺制劑 無(wú)明顯誘因的單純甲狀

38、腺腫病人，可采用甲狀腺制劑治療，以補(bǔ)充內(nèi)源性甲狀腺激素不足，抑制促甲狀腺激素（TSH）的分泌，緩解甲狀腺增生。一般用干甲狀腺片60～180mg/d。分次口服3～6個(gè)月可使甲狀腺腫明顯縮小或消失，但停藥后易復(fù)發(fā)，應(yīng)長(zhǎng)期使用。 ⒋手術(shù)治療 有壓迫癥狀經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或疑有癌變時(shí)可行甲狀腺次全切除術(shù)。,1. 甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過(guò)多)高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)心血管系

39、統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病 消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝功能異常肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松 2.甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；動(dòng)脈雜音3. 突眼（25%～50%）:單純性突眼、浸潤(rùn)性突眼4.其他表現(xiàn)：局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫） 、指端粗厚 特殊的臨床表現(xiàn)：甲狀腺危象、,單純性突眼,脛前黏液性水腫,甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn),[1] 硫脲類和咪唑類 藥理：通

40、過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成 適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大?？勺鳛橹饕委?輔助治療 不良反應(yīng)：粒細(xì)胞缺乏癥、剝脫性皮炎、中毒性肝炎（黃疸） 主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM)、丙硫氧嘧啶(PTU) [2]碘 藥理：抑制T4的釋放、合成及T4向T3的轉(zhuǎn)化 適應(yīng)證：甲狀腺危象、手術(shù)前準(zhǔn)備 [3]放射性131I 適應(yīng)證：中度甲

41、亢、年齡在25歲以上的不宜手術(shù)、手術(shù)后復(fù)發(fā)或其他藥物無(wú)效的患者甲亢治療 [4] β受體阻滯劑 適應(yīng)證：控制甲亢癥狀、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備及甲狀腺危象的輔助治療,抗甲狀腺藥物治療,內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥,,甲狀腺疾病用藥,糖尿病用藥,糖尿?。╠iabetes mellitus）：是一組多種病因引起的以慢性血糖水平增高為特征的全身性代謝性疾病，是因胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常，久病可引起多系統(tǒng)損害

42、。糖尿病的危害：損害全身多個(gè)系統(tǒng),主要損害在于心血管系統(tǒng)。包括大小血管，小血管主要是腎臟、眼睛、神經(jīng)。大血管主要是腦、心。糖尿病人往往抵抗力減弱容易發(fā)生各種各樣的感染目前世界各國(guó)患病率均有增加，患病率與年齡和體重超重有關(guān)糖尿病對(duì)人類健康的影響： 失明（50%） 慢性腎衰（30%） 截肢（50%） 50%-70%死于冠心病,糖尿病,,,的主要原因,(diabetes mellit

43、us),（一）概述,（二）糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),1. 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致,（三）糖尿病分類,,一．1型糖尿病（B細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏） 二．

44、2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗伴胰島素不足) 三．其他特殊類型的糖尿病 B細(xì)胞功能、胰島素作用遺傳性缺陷胰腺疾病-- 胰腺炎 創(chuàng)傷 腫瘤 內(nèi)分泌病--- 胰高血糖素瘤 甲亢 藥物或化學(xué)品所致糖尿病、感染四．妊娠期糖尿?。℅DM） 指在妊娠期發(fā)生的糖尿病或糖耐量異常者，不包括已患糖尿病又合并妊娠者。,1型,2型,GDM,1型糖尿病病人的特點(diǎn)起病急,易發(fā)生酮癥多數(shù)患者在35歲以前發(fā)病“三多一少”典型癥狀比較明顯

45、體重正常或降低需要依靠外源性胰島素生存,2型糖尿病病人的特點(diǎn)年齡多在40歲以后發(fā)病肥胖者易發(fā)病通常有糖尿病家族史可以口服降糖藥物治療胰腺分泌胰島素功能進(jìn)行性衰竭最終將使用胰島素治療,急性并發(fā)癥：1. 糖尿病酮癥酸中毒2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷3.感染: 化膿性 結(jié)核 真菌慢性并發(fā)癥：1. 心血管病變(最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥) 大、中動(dòng)脈粥樣硬化：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等2. 微血管病變主要表現(xiàn)在視

46、網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織。其中以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要3. 神經(jīng)病變：主要因微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)等所致，可累及所有神經(jīng)系統(tǒng)。4. 糖尿病足:足部疼痛； 深潰瘍； 肢端壞疽,（四）并發(fā)癥,心肌梗死,高血脂,高血壓,視物不清,失明,（五）糖尿病治療,1.治療目標(biāo)　 ①降低血糖，糾正體內(nèi)代謝紊亂； ②保持正常體力，維持正常體重。肥胖患者減輕體重，兒童患者保證生長(zhǎng)發(fā)育； ③控制癥狀，預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展、降低死亡率

47、。2.治療原則　 ①早期、長(zhǎng)期、個(gè)體化； ②堅(jiān)持綜合療法：飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我監(jiān)測(cè)、教育,,,中國(guó)2型糖尿病控制目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國(guó)糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑磺脲類藥物:格列吡嗪 格列齊特非磺脲類藥物:瑞格列奈 那格列奈雙胍類藥物:二甲雙呱葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖胰島素增敏劑:羅格列酮 吡格列酮胰高血糖素樣肽-1( GLP-1）類似物:

48、利拉魯肽,艾塞那肽,口服降糖藥物的作用位點(diǎn),【磺脲類口服降糖藥】,1.作用機(jī)理胰島B細(xì)胞膜受體→ATP敏感K+通道關(guān)閉 →K+外流↓，Ca++內(nèi)流↑→Ins釋放胰外作用：改善Ins受體和受體后缺陷，增加靶組織對(duì)Ins的敏感性2.磺脲類藥物分類3.服藥方法：小劑量開(kāi)始，逐漸加量，餐 前服用。4.主要副作用：低血糖（ 低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺(jué)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害）,第一

49、代甲磺丁脲 ( tolbutamide ) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ),第二代 格列苯脲 ( glibenclamide )格列奇特 ( gliclazide )格列吡嗪 ( glipizide ) 格列喹酮 ( gliquidone),第三代 格列美脲 ( glimepiride ),,,【雙胍類】,1.作用機(jī)理抗高血糖作用，而非降糖作用增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑

50、制糖原異生及糖原分解不影響胰島素和其他糖調(diào)節(jié)激素分泌降脂、降體重，抗動(dòng)脈粥樣硬化2. 適應(yīng)癥：肥胖或超重2型糖尿病一線用藥3. 用法：二甲雙胍<2g/日,餐中或餐后即服，單用或聯(lián)合4.副作用:嘔吐、腹脹、腹瀉;乳酸性酸中毒5. 代表藥物：苯乙雙胍，二甲雙胍,【α-葡萄糖苷酶抑制劑】,作用機(jī)理：抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面 的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。適應(yīng)癥：肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用。降低餐后

51、血糖作用比空腹血糖更強(qiáng)用法：?jiǎn)斡?、?lián)合，第一口飯同服副作用：胃腸反應(yīng)代表藥物：阿卡波糖, 伏格列波糖, 米格列醇,【噻唑烷二酮 胰島素增敏劑】,作用機(jī)理：增加靶組織對(duì)胰島素的敏感 性，減輕胰島素抵抗適應(yīng)癥:主要用于其它降糖藥物療效不佳，特別是有胰島素抵抗的糖尿病患者。用法：?jiǎn)斡?、?lián)合副作用：頭痛、乏力、腹瀉；與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖；部分患者的體重增加；可加重水腫；可引起貧血和紅細(xì)胞減少代表藥物：羅格列酮（

52、文迪雅）、吡格列酮（艾汀）,,適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病口服藥無(wú)效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,,胰島素,制劑類型速（短）效：普通胰島素(RI)，唯一可 靜脈注射, 用于搶救，控制餐后血糖，探明劑量， 皮下注射，高峰2-4h，持續(xù)6-8h。中效 NPH: 高峰6-12h，持

53、續(xù)18-24h，控制2餐飯后高血糖, 夜間、清晨血糖。長(zhǎng)效 PZI: 高峰14-24h，持續(xù)28-36h，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。胰島素制劑演變：動(dòng)物胰島素→單峰胰島素→單組分胰島素→人胰島素、人胰島素類似物。不良反應(yīng)1)低血糖反應(yīng)2)胰島素過(guò)敏反應(yīng)3)皮下脂肪萎縮或增生,糖尿病選藥注意事項(xiàng),1.個(gè)體化用藥 血糖較高、病情較重者首選優(yōu)降糖、美吡達(dá)、達(dá)美康、格列美脲等；老年人首選糖適平或小劑量美吡達(dá)；較胖的患者首選雙胍類和

54、糖苷酶抑制劑或格列酮類；身體瘦弱者首選SU或諾和龍；糖尿病腎病患者應(yīng)選用格列喹酮，因其代謝產(chǎn)物只有5%經(jīng)腎排出，腎功能的負(fù)荷較小。嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案2.聯(lián)合用藥常用的聯(lián)合療法：如磺脲類+雙胍類或糖苷酶抑制劑、雙胍類+糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑、胰島素+雙胍類或糖苷酶抑制劑等。聯(lián)合用藥一般原則：兩種降糖作用機(jī)制不同的藥聯(lián)合選用

55、，不提倡三類降糖藥聯(lián)合選用。聯(lián)用一個(gè)時(shí)期，如改單一藥物血糖不反跳，即時(shí)改用單一藥物，為今后治療保留更多的用藥空間。,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） ?-糖苷酶抑制劑,,,,,,,雙胍類,噻唑烷二酮類,,3.藥物相互作用糖苷酶抑制劑應(yīng)避免與抗酸藥，消膽銨，腸道吸附劑和消化酶制品同時(shí)服用，以防降低療效

56、。噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、消炎痛、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素、甲狀腺素、煙酸、女性避孕藥等會(huì)減弱磺脲類藥物的降糖作用。降糖藥與βblocker合用時(shí)，后者會(huì)掩蓋前者用藥過(guò)量造成的低血糖反應(yīng)，如心悸等，可能造成嚴(yán)重不良后果。4. 口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療5.三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)-效益比尚有待評(píng)估,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療,注：RI，

57、普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素；IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）,,2型糖尿病的治療,新診斷的2型糖尿病患者,,飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療,,,,超重/肥胖,非肥胖,,,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,,,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖

58、控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,,,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,,血糖控制不滿意,口服藥**和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,,血糖控制不滿意,多次胰島素***,胰島素補(bǔ)