婦科超聲診斷

1、婦科超聲診斷安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院張超學,2,一，盆腔器官的超聲解剖,3,4,子宮動脈：來自髂內動脈?至近宮頸部?分出陰道支后?主干上升支繼續(xù)沿子宮側緣上行?宮角處分三支（子宮底、輸卵管、卵巢）卵巢動脈：雙重血供（1來自腹主動脈發(fā)出的卵巢動脈；2來自子宮動脈上升支分出的卵巢支）靜脈叢：子宮陰道靜脈叢?位于宮頸和陰道兩側的闊韌帶及主韌帶內。,5,子宮：正常子宮長7∽8cm，寬4∽5cm，厚2∽3cm ?？v切面梨形，橫切面橢圓形

2、。子宮底兩側為子宮角。子宮體與宮頸比例，嬰兒期1:2，成人2:1。子宮體壁由3層組織構成：外層為漿膜層，中間為肌層，內為粘膜層。卵巢：成年4*3*1cm。位于子宮外后上方。輸卵管：8-14cm，分間質部、峽部、壺腹部（管腔寬大，長5-8cm）、傘部。,,,熟悉形態(tài)學是超聲診斷的前提和必要基礎，但要注意女性生理周期變化的特點,6,二，婦科超聲檢查方法及圖像分析,經(jīng)腹體表檢查（TAS）經(jīng)陰道檢查（TVS）經(jīng)宮腔檢查（TUS）

3、超聲造影檢查、三維超聲,7,圖像分析觀察和分析內容即婦科超聲檢查適應癥解剖異常：有無子宮、卵巢、明確其位置及毗鄰關系。 子宮、卵巢大小、形態(tài)。宮內避孕器：是否存在，確定位置。 子宮、卵巢及盆腔有無腫塊及毗鄰關系。 腫塊囊實性鑒別?良、惡性鑒別。 盆腔內有無異常液體（膿腫 、血腫、腹水）。 卵泡發(fā)育和排卵的超聲監(jiān)測。,8,子宮測量：縱徑=子宮體+子宮頸 寬徑=子宮左右徑 厚徑=子宮前后徑

4、,9,內膜測量：不同周期內膜,10,監(jiān)測排卵：成熟卵泡特點：卵泡最大直徑17-24mm卵泡外形飽滿圓形或橢圓形，內壁薄而清晰卵泡位置移向卵巢表面已排卵指征：卵泡外形消失或縮小，內壁塌陷縮小卵泡腔內細弱光點，繼之后腔增大并有較多高回聲陶氏窩內少量積液。,11,三，正常盆腔圖像識讀,12,13,14,15,16,17,18,19,20,正常子宮和卵巢的聲象圖特點子宮縱切圖象，位于膀胱深部，可顯示前后略扁的倒置梨狀結構?？梢?/p>

5、判斷子宮前屈或后傾，后屈。子宮橫切圖象，顯示略呈扁圓形式或橢圓形的宮體，從上到下子宮體截面橫徑逐漸從寬到窄。子宮體輪廓線光滑整齊,宮體內部為均勻狀中等回聲,子宮中央可顯示反射較強的宮腔內膜線回聲。宮頸回聲較宮體稍強,?？梢妿畹念i管回聲。卵巢為圓形或卵圓形，內部回聲暗淡，周邊可見小的卵泡回聲。為4.0×3.0×1.0大小，在月經(jīng)中后期，卵巢內可見直徑為1∽2cm大小的囊性暗區(qū)，為卵泡或黃體囊腫。,21,四、子

6、宮疾病,（1）先天性子宮畸形 先天性無子宮、幼稚子宮、雙子宮、雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮、處女膜閉鎖（2）子宮肌瘤 子宮肌瘤是最常見的良性腫瘤。肌壁間型、漿膜下型、粘膜下型?？砂橛凶冃?、鈣化、囊性變等等。（3）子宮內膜疾病 子宮內膜癌、子宮內膜增生、子宮內膜異位、子宮囊腫（4）宮內節(jié)育器,22,先天性子宮發(fā)育異常,先天性子宮畸形分類及聲像圖特點：先天性無子宮。超聲縱切和橫切掃查，均見不到子宮輪廓，兩側卵巢可以

7、被發(fā)現(xiàn)。 幼稚子宮。宮體明顯減少，宮頸相對較長，子宮很小，多數(shù)無宮腔，稱始基子宮。 雙子宮?？v切或橫切，可見兩個子宮形態(tài)，分別見獨立的宮腔內膜回聲，橫切兩側內膜間有一定間距。 雙角子宮。橫切子宮呈蝴蝶形，兩個子宮開口于一個宮頸，縱切顯示兩個子宮回聲，點狀回聲均勻一致。 縱隔子宮。子宮外形正常，橫徑明顯增寬，宮體內有條狀增粗帶狀回聲，將宮體分成對稱的兩部分。,23,24,25,26,27,,28,子宮肌瘤,子宮肌瘤為30-50歲婦

8、女常見腫瘤，由子宮平滑肌增生而形成，一般呈球形腫塊，95%發(fā)生于體部。根據(jù)肌瘤部位分為肌壁間、漿膜下、粘膜下肌瘤 。假包膜：因腫塊周圍組織受壓后形成一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域，故與周圍肌層有明顯分界?？砂橛凶冃远l(fā)生回聲變化。,29,聲像圖特點 ：子宮增大或局限性隆起?形態(tài)不規(guī)則。 肌瘤結節(jié)呈低回聲 、等回聲或強回聲 。等回聲周邊可有低回聲暈呈假包膜 。 子宮內膜移位或變形。 膀胱變形，易引起尿貯留。繼發(fā)變性時，可出現(xiàn)相應回聲（液

9、化的無回聲，鈣化的強回聲等等）肌瘤結節(jié)周圍可以看見呈環(huán)狀及半環(huán)狀血流 。阻力指數(shù) 0.6 ± 0.1,30,子宮肌瘤變性聲象圖特點 ４ｃｍ以上較大的子宮肌瘤，易發(fā)生血供障礙，營養(yǎng)缺乏，可出現(xiàn)相應的聲象圖變化。玻璃樣變性：在肌瘤中心區(qū)形成均質而堅實的半透明物質，肌瘤的旋渦狀結構消失，透聲性好，因而在相應部位出現(xiàn)弱回聲區(qū)。 液化和囊性變：在肌瘤中心區(qū)形成腔隙，聲象圖上呈無回聲暗區(qū)，后壁回聲增強，暗區(qū)邊界不規(guī)則

10、。 萎縮和鈣化。絕經(jīng)期后婦女的肌瘤，由于肌瘤血運障礙，鈣鹽被其組織吸收而沉積即“營養(yǎng)不良性鈣化”，表現(xiàn)為肌瘤周圍呈弧形或環(huán)狀強回聲光環(huán)。 肉瘤樣變。肌瘤在短期內迅速增大，伴陰道流血，聲象圖上肌瘤的境界不清，遠側邊緣缺失或斷續(xù)，透聲不良并有衰減。,31,32,肌壁間型子宮肌瘤,33,漿膜下型子宮肌瘤,34,粘膜下肌瘤,35,粘膜下肌瘤宮腔注水,36,37,肌瘤變性-鈣化,38,子宮肌瘤變性-囊性變,39,子宮腺肌癥/瘤,病理：具有功能

11、的子宮內膜腺體細胞或間質細胞侵入子宮肌層伴有平滑肌細胞增生。聲像圖：子宮增大，外形規(guī)則，無明顯凹凸不平現(xiàn)象；病變處肌層內回聲不均勻，有時可見小的“蜂窩狀”無回聲區(qū)，與正常子宮分界不清；子宮內膜線不變形，但前后壁可厚薄明顯不一 致，取決于腺肌癥發(fā)生的部位，發(fā)生于后壁，后壁增厚，反之，前壁增厚。彩色多普勒顯示腺肌癥內部有散在的點狀血流，呈高阻局部增生呈瘤樣?子宮腺肌瘤,月經(jīng)期變化,40,41,子宮肌瘤和子宮腺肌瘤的鑒別

12、？子宮形態(tài)飽滿，均勻性增大/局限性增厚，積血小囊的出現(xiàn)，月經(jīng)前后的變化，典型的臨床癥狀表現(xiàn)。?腺肌瘤子宮形態(tài)失常，表面凸起，內膜移位，典型的螺旋狀回聲。?子宮肌瘤,42,子宮內膜癌（子宮體癌）,子宮體癌，發(fā)生于子宮內膜，又稱子宮內膜癌，占宮體惡性腫瘤90%以上。分三種類型彌漫型：整個內膜受累，增厚，可有乳頭樣突起，部分可侵及肌層。局限型：累及部分內膜，可有肌層浸潤。息肉型：向宮腔內呈息肉樣突起，浸潤范圍較小。,43,聲像圖表現(xiàn)

13、早期，多無特殊異常發(fā)現(xiàn)中晚期，主要表現(xiàn)為：1.子宮體積增大；2.彌漫型子宮內膜呈不均勻增厚(>6mm異常，>10mm有診斷價值)，局限型則局部呈團塊狀回聲，或宮腔內不規(guī)則高、中雜亂回聲或團塊回聲；3.宮腔內積液；4.肌層浸潤深度（無、50%、宮頸管受累?手術及預后）；5，CDFI病灶內可見雜亂豐富血流，低阻（多RI<0.45）,☆超聲檢查目的：診斷、判斷疾病進展、有無其他臟器的轉移。☆子宮內膜癌缺乏特征性聲像表現(xiàn)

14、，絕經(jīng)后子宮內膜一般呈一線狀，厚度約3-5mm，如大于8mm應視為異常。,44,45,46,47,48,49,宮腔積液積血：處女膜閉鎖，月經(jīng)期積膿：感染，術后粘連宮內節(jié)育器種類多樣定位：FUD（即節(jié)育環(huán)上緣距宮底外緣的距離，正常11-17/10-20mm）,50,宮腔內血凝塊及積液,51,52,53,五. 卵巢疾病,卵巢囊性腫瘤病理分型非贅生性囊腫（功能性）：濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、多囊卵巢贅生性囊腫：囊性畸胎瘤、漿

15、液性囊腺瘤/癌、粘液性囊腺瘤/癌卵巢囊性腫瘤超聲分型單純囊腫型；囊內分隔型；囊內光點型；囊內光團型。,54,卵巢實性腫瘤病理分型（相對少見）卵巢纖維瘤平滑肌瘤卵泡膜細胞瘤卵巢腺癌卵巢肉瘤卵巢轉移癌等等,55,56,濾泡囊腫病因：由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或閉鎖。聲像圖：一般單發(fā)，3-5cm，圓形無回聲，壁薄，透聲良好，邊緣清晰光滑，可自行消失。,卵巢非贅生性囊腫,57,58,黃體囊腫病因：黃體

16、形成過程中，黃體中央腔內出血量大所致。聲像圖：一般單發(fā)、單房無回聲，壁薄光滑，可有分隔，3cm，可達8-10cm，妊娠期多見。,59,60,黃素囊腫病因：在病理情況下發(fā)生，與滋養(yǎng)細胞腫瘤伴發(fā)。滋養(yǎng)細胞分泌大量絨毛膜促性腺激素作用于閉鎖或未破裂的卵泡所致。聲像圖：圓形、橢圓形，壁薄光滑，邊界清晰，3-5cm，多房性。,61,62,多囊卵巢病因：月經(jīng)調節(jié)機理失常，與內分泌有關。聲像圖：雙側卵巢增大，單側面積>5.5cm2，

17、包膜增厚回聲增強卵巢切面內多個圓形無回聲，多小于5mm，數(shù)目多>10個卵巢髓質結構異常：髓質面積增大，回聲增強，卵泡壁厚被擠向周邊，卵巢呈蜂窩狀?？梢娞帐锨粌壬倭繜o回聲。,63,64,卵巢出血,65,卵巢巧克力囊腫,病理：異位的內膜隨卵巢的功能變化，周期性出血和其周圍組織纖維化而逐漸形成的囊腫。以卵巢受累最常見。聲像圖基本特點：一般5-6cm，壁厚，內壁欠光滑，其內可見密集光點或不均勻團塊回聲（部分可移動）聲像圖分型：

18、單純囊腫型：無回聲，邊界清晰，壁厚，內少許光點多囊型：1+分隔光帶囊內均勻光點型：1+分層征（上方無回聲，下方密集光點）囊內團塊型：1+后壁或中部有高回聲團塊混合型：囊實相間，不規(guī)則,隨經(jīng)期改變,66,單純囊腫型,67,腔內超聲,68,多囊型,69,囊內團塊型,70,混合型,71,,72,卵巢囊性畸胎瘤,病理：發(fā)生于生殖細胞，是最常見的卵巢腫瘤。腫瘤內容物由二個或三個胚層的多種成熟組織所形成。（外胚層?皮膚、毛發(fā)、牙齒等，中胚層

19、?脂肪、軟骨等）其病理組織來源（成分復雜多樣）決定了其聲像圖特征（錯綜復雜）。,73,聲像圖特異性征象：1. 脂液分層征：囊性無回聲內有一高回聲水平分界線，上方為回聲較高的脂質，下方為液性無回聲。2. 面團征：囊性無回聲內，可見光團回聲，邊緣較清晰，附于囊壁一側，為發(fā)-脂團。3. 瀑布征或垂柳征：表面回聲高，后方回聲逐漸衰減，似瀑布或垂柳狀。為毛發(fā)及油脂物。,74,4. 星點狀：無回聲內漂浮的密集粗大光點，可移動，為粘

20、稠的油脂狀物。5. 壁立結節(jié)征：無回聲囊壁上隆起的結節(jié)狀高回聲，似乳頭狀，后方可有聲影。6. 多囊征：囊中囊。,75,7. 線條征：無回聲內可見多條短線狀高回聲，可隨體位移動。8. 雜亂結構征：無回聲內見明顯增強的光點、光團、光斑伴聲影，為骨性組織及油脂物。,76,脂液分層征,77,面團征,78,壁立結節(jié)征,79,線條征,80,雜亂結構,81,82,83,84,卵巢漿液性囊腺瘤,病理：發(fā)生于體腔上皮的良性上皮瘤，囊內液體為草

21、黃稀薄液體?？煞譃閱渭冃院腿轭^狀兩種。聲像圖：圓形或橢圓形無回聲，單房或多房，邊界清晰囊內透聲良好，囊腫后壁及后方回聲增強囊壁薄，光滑完整，（乳頭狀型囊內可見大小不一的局限性光斑或乳頭樣凸起，乳頭狀凸起內常有沙礫樣鈣化。）,85,86,87,88,卵巢漿液性囊腺癌,病理：成人最常見的惡性卵巢腫瘤，多為部分囊性、部分實性，呈乳頭狀生長。聲像圖：一側或雙側附件區(qū)無回聲，內伴浮動光點，伴出血或壞死，光點光團增多。囊壁不均勻增厚，

22、可見乳頭狀團塊突入囊內，或侵犯壁外晚期可有周圍浸潤征象：粘連、腹水等囊壁或實性部分內血流信號增多,89,90,91,92,93,粘液性囊腺瘤,病理：相對少見，囊液膠東狀、糊狀，破裂可引起腹膜種植，產(chǎn)生粘液性腹膜粘液瘤。聲像圖：圓形或卵圓形無回聲，多為單側邊緣光滑，輪廓清晰，囊壁均勻性增厚>5mm多房性，囊內較密集光點及分隔光帶腫瘤體積較大，多>10cm部分可見局限性乳頭樣凸起，及少許血流信號。,94,95,9

23、6,97,98,粘液性囊腺癌,病理：囊腺瘤演變而來，間隔及囊壁增厚，有增值的乳頭狀物。聲像圖橢圓形或不規(guī)則形，囊壁及間隔明顯增厚，不規(guī)則增厚的囊壁向往浸潤（不規(guī)則，粘連，腹水）囊壁或實性部分內血流信號增多,99,100,101,102,卵巢囊性腫瘤良惡性判斷,,103,卵巢實性腫瘤,卵巢實質性腫瘤比囊性腫瘤相對少見，且種類繁多。卵巢纖維瘤：是卵巢良性實質性腫瘤中較常見的一種。形態(tài)圓形或分葉狀，輪廓清晰邊界規(guī)整，有完整包膜

24、，血流信號不豐富。麥格綜合癥：15%纖維瘤伴發(fā)腹水、胸水,104,卵巢癌原發(fā)性卵巢癌聲像圖：腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內部回聲雜亂，可有不規(guī)則液化內部血流豐富，可伴有腹水及周邊浸潤征象轉移性卵巢癌聲像圖：一般雙側卵巢增大，形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰內部回聲不均勻，可有不規(guī)則液化內部及周邊血流信號豐富，可有血性腹水。,？,105,盆腔炎性包塊,病史：一般有高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、陰道膿性分泌物等等急性子宮內膜炎，子宮增大，內膜增厚回

25、聲減低，宮腔積膿時呈有密集光點的無回聲，而宮體炎時，可表現(xiàn)為肌壁間低回聲或無回聲盆腔膿腫：子宮周圍或一側不規(guī)則無回聲，壁可增厚，無回聲內可見密集光點或雜亂回聲，與周圍組織位置固定。輸卵管積水：子宮一側或雙側無回聲區(qū)，呈長橢圓形或臘腸型，形態(tài)規(guī)則，壁薄光滑，內部透聲良好。,106,婦科疾病診斷思路,病史?了解必要的臨床資料全面細致的檢查?探查范圍包括臍以下，盡量明確顯示子宮、卵巢結構及病變與周圍組織關系。綜合分析診斷?有典型聲像