多發(fā)性骨髓瘤課件

1、多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）,肝膽科2018.4.2,,定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療,定義,多發(fā)性骨髓瘤(MM)，是骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段，引起骨髓造血功能衰竭，并導(dǎo)致多發(fā)性骨骼破壞及相關(guān)臟器或組織損傷的漿細(xì)胞惡性增殖性疾病。我國(guó)發(fā)病率約為1/10萬(wàn),發(fā)病年齡多在50~60歲之間,男女之比約為3：2，是第2常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。,漿細(xì)胞(pl

2、asma cell)：又稱效應(yīng)B細(xì)胞。是骨髓中比例較少的白細(xì)胞，漿細(xì)胞在體內(nèi)主要分布在淋巴結(jié)和脾臟，具有合成，貯存抗體即免疫球蛋白的功能并參與體液免疫反應(yīng)。M蛋白：即單克隆免疫球蛋白,是指理化性質(zhì)十分均一，無(wú)法與抗原結(jié)合產(chǎn)生的免疫活性(無(wú)完整結(jié)構(gòu)，無(wú)活性)的免疫球蛋白。本-周氏蛋白(Berce—Jones)：M蛋白的多肽鏈亞單位(輕鏈)，因輕鏈為小分子可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排除。,,病因和發(fā)病機(jī)制,病因不明，遺傳、環(huán)境、化學(xué)物質(zhì)、病毒感染、

3、慢性炎癥、抗原刺激。HHV-8IL-6,病理生理和臨床表現(xiàn),（一）骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨髓和其他組織器官的浸潤(rùn)與破壞（二）骨髓瘤細(xì)胞分泌M蛋白引起的全身紊亂（三）腎功能損害,,1、骨髓直接破壞,2、髓外侵潤(rùn),①器官腫大 如淋巴結(jié)、腎和肝脾腫大。②神經(jīng)損害 胸、腰椎破壞壓迫脊髓所致截癱較常見(jiàn)，其次為神經(jīng)根受累，表現(xiàn)為感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，腦神經(jīng)癱瘓較少見(jiàn)。③髓外骨髓瘤 孤立性病變位于口腔及呼吸道等軟組織中。④漿細(xì)胞白血病 系骨

4、髓瘤細(xì)胞侵潤(rùn)外周血所致，漿細(xì)胞超過(guò)2.0×10^9/L時(shí)即可診斷，大多屬I(mǎi)gA型。,,,,腎功能損害,為僅次于感染的致死原因。臨床表現(xiàn)有蛋白尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。急性腎衰竭多因脫水、感染、靜脈腎孟造影等引起。慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制：①游離輕鏈（BJ蛋白）被近曲小管吸收后沉積在上皮細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，使腎小管細(xì)胞變性，功能受損。②高血鈣引起多尿，以至少尿；③尿酸過(guò)多，沉積在腎小管，尿酸性腎病。,,,“CRAB”癥狀Calciu

5、m——血鈣增高Renal——腎功能損害（輕鏈管型腎病，蛋白尿，肌酐清除率下降）Anemia——貧血（常為單純正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)伴白細(xì)胞、血小板減少）Bone——骨病（骨痛、局部腫塊、病理性骨折）,血象,骨髓象,檢驗(yàn),,其它檢驗(yàn),【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,（一）血象貧血多屬于正常細(xì)胞性貧血。血片中紅細(xì)胞排列成錢(qián)串狀（緡錢(qián)狀排列）。W↓，PLT↓，晚期可見(jiàn)大量漿細(xì)胞。,,,血片 紅細(xì)胞串錢(qián)狀排列,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,（

6、二）骨髓異常漿細(xì)胞大于10%，并伴有質(zhì)的改變。骨髓瘤細(xì)胞大小形態(tài)不一。細(xì)胞漿呈灰藍(lán)色，有時(shí)可見(jiàn)雙核或多核漿細(xì)胞。骨髓瘤細(xì)胞免疫表型為CD38+、CD56+。,高倍鏡下，骨髓瘤細(xì)胞明顯增生,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,（三）血液生化檢查1、單株免疫球蛋白血癥的檢查（1）蛋白電泳：血清或尿液在蛋白電泳時(shí)可見(jiàn)一濃而密集的染色帶，掃描呈現(xiàn)基底較窄單峰突起的M蛋白。（2）固定免疫電泳：可確定M蛋白的種類并對(duì)骨髓瘤進(jìn)行分型：

7、 ① IgG型骨髓瘤約占52%，IgA型占21%，輕鏈型骨髓瘤約占15%。IgD型少見(jiàn)，IgE型及IgM型極罕見(jiàn)。 ②伴隨單株免疫球蛋白的輕鏈，不是К鏈即為λ鏈 ③約1%的患者血清或尿中無(wú)M蛋白，稱為不分泌型骨髓瘤。少數(shù)患者血中存在冷球蛋白。（3）血清免疫球蛋白定量測(cè)定：顯示M蛋白增多，正常免疫球蛋白減少,,,蛋白電泳圖,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,2、Ca P測(cè)定 因骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)高鈣血癥，血磷正常。本病的

8、溶骨不伴成骨過(guò)程，通常AKP正常。3、血清β2微球蛋白和血清白蛋白 β2 微球蛋白由漿細(xì)胞分泌，與全身骨髓瘤細(xì)胞總數(shù)有顯著相關(guān)性。ALB與IL-6的活性呈負(fù)相關(guān)，均可用于評(píng)估腫瘤負(fù)荷及預(yù)后。4、CRP和LDH CRP和血清IL-6呈正相關(guān)，LDH與腫瘤細(xì)胞活動(dòng)有關(guān)，故可反映疾病的嚴(yán)重程度。5、尿和腎功能 90%患者有蛋白尿，BUN增高。約半數(shù)患者尿中出現(xiàn)BJ蛋白,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,（四）細(xì)胞遺傳學(xué) 染色體

9、檢查：1/3患者有異常，以1、14重排最常見(jiàn)（五）影像學(xué)檢查 骨病變X線表現(xiàn)：①典型為圓形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個(gè)大小不等的溶骨性損害；②病理性骨折；③骨質(zhì)疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。,,,分型,根據(jù)免疫球蛋白類型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型及不分泌型根據(jù)輕鏈類型：κ型、λ型,,診斷標(biāo)準(zhǔn),活動(dòng)性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤無(wú)癥狀骨髓瘤（冒煙型骨髓瘤）,滿足第1條及第2條，加上第3條中任

10、何一項(xiàng)1.骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%和/或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤2.血清和/或尿出現(xiàn)M蛋白3.骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn)（1）靶器官損害表現(xiàn)（CRAB） C 校正血清鈣＞2.75mmol/L R 腎功能損害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177umol/L） A 貧血（Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L） B 溶骨性破壞，通過(guò)影像學(xué)檢查（X線片、CT或PET-CT）顯示

11、 1處或多處溶骨性病變（2）無(wú)靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異常（sLiM） S 骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥60% Li 受累/非受累血清游離輕鏈比≥100 M MRI檢查出現(xiàn)＞1處5mm以上局灶性骨質(zhì)破壞,活動(dòng)性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn),需滿足第3條，加上第1條和/或第2條1.血清單克隆M蛋白≥30g/L或24h尿輕鏈≥1g2.骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10%-60%3.無(wú)相關(guān)器官及組織的

12、損害（無(wú)SLiM、CRAB等終末器官損害表現(xiàn)，包括溶骨改變）,無(wú)癥狀骨髓瘤（冒煙型）診斷標(biāo)準(zhǔn),確立MM的診斷和免疫球蛋白分型診斷后，應(yīng)按國(guó)際分期系統(tǒng)（ISS）進(jìn)行分期，為判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療提供依據(jù)。,國(guó)際分期系統(tǒng)（International staging system，ISS）,治療,(一)治療原則 無(wú)癥狀或無(wú)進(jìn)展的MM患者可以觀察，每3個(gè)月復(fù)查1次。有癥狀的MM患者應(yīng)積極治療（二）有癥狀的MM患者的治療,1、化學(xué)治療,,2、

13、干細(xì)胞移植 自體干細(xì)胞移植可以提高緩解率，改善患者總生存期，是適合移植患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。異基因可在年輕患者中進(jìn)行，常用于難治復(fù)發(fā)患者。3、骨病治療 二膦酸鹽有抑制破骨細(xì)胞的作用，如唑來(lái)膦酸鈉每月4mg靜脈滴注，可減少疼痛，部分患者出現(xiàn)骨質(zhì)修復(fù)。放射性核素內(nèi)照射有控制骨損害、減輕疼痛的療效。,其他并發(fā)癥的處理,?高鈣血癥√ 水化、堿化、利尿√ 使用二磷酸鹽√ 糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素,?腎功能不全√ 水化、利尿√ 減少尿酸形成、促

14、進(jìn)尿酸排泄√ 腎功能衰竭者，積極透析√ 避免NSAIDs√ 避免使用靜脈造影劑,?貧血可考慮促紅細(xì)胞生成素,?高粘滯血癥血漿置換,?凝血/血栓對(duì)接受以沙利度胺或來(lái)那度胺為基礎(chǔ)方案的患者，建議預(yù)防性抗凝治療?感染√ 反復(fù)感染或威脅生命的感染，可靜脈使用免疫球蛋白√ 若使用大劑量地塞米松方案，應(yīng)考慮預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染√ 有條件可以接種肺炎和流感疫苗√ HBV攜帶者應(yīng)預(yù)防性使用抑制病毒復(fù)制的藥物，并注意監(jiān)測(cè)病