分娩鎮(zhèn)痛的共識(shí)

1、分娩鎮(zhèn)痛,上海瑞慈水仙婦兒醫(yī)院麻醉科沈永倩,分娩疼痛理論基礎(chǔ),分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩過程中所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)既有自身的生化（神經(jīng)內(nèi)分泌）基礎(chǔ)，又有強(qiáng)烈的感情色彩,理論基礎(chǔ),分娩疼痛的傳導(dǎo)途徑第一產(chǎn)程 內(nèi)臟痛:T10-L1第二/三產(chǎn)程 內(nèi)臟痛:T10-L1 軀體痛:S2-S4,分娩過程的神經(jīng)系統(tǒng),,理論基礎(chǔ),1799年，Sir Humphry Davy 第一次使用笑氣在產(chǎn)科麻醉。1847年，Jam

2、es.Y.Simpton（Scottish obstetrician ） 第一次使用氯仿，成功給一位難產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛,分娩鎮(zhèn)痛的歷史,1853年Victoria女王使用氯仿成功進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛女王在日記中寫道：氯仿帶給我無比的舒適，安靜和愉悅,分娩鎮(zhèn)痛的歷史,歷史發(fā)展,,,,,,ASA自1999年起制定《產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指導(dǎo)》，加入了分娩鎮(zhèn)痛，每年都做新的補(bǔ)充或更改2006年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的指南和美國(guó)麻醉醫(yī)

3、師學(xué)會(huì)（ASA）產(chǎn)科麻醉指南的修訂，廢除了之前建議的宮口大于3cm才施行分娩鎮(zhèn)痛的限制。2016年中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)中，也不再把宮口作為指標(biāo)美國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率： 1981年22% 目前的>85%,歷史發(fā)展,,分娩疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)和其他產(chǎn)婦疼痛的不良刺激，均會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，使宮縮抑制和子宮血管收縮，最終出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、酸堿平衡失調(diào)和胎兒窘迫等母兒不良后果，因此，要為產(chǎn)

4、婦創(chuàng)造一個(gè)安全無痛的分娩環(huán)境。,分娩鎮(zhèn)痛的意義,孕婦安全新生兒安全提供孕婦滿意的疼痛緩解不干擾產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；滿足必要時(shí)剖腹手術(shù)需要。,理想的無痛分娩,藥物鎮(zhèn)痛 非藥物鎮(zhèn)痛：可提高產(chǎn)婦的滿意度 按摩，針灸 心理療法：溝通，安撫，安慰 體位改變（分娩球，水中分娩等的使用） 轉(zhuǎn)移注意力（聽音樂、看電視，想象美好的事物、 拉瑪澤呼吸法）,分娩鎮(zhèn)痛的方法,1. 分娩鎮(zhèn)

5、痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛： 1 ）硬膜外鎮(zhèn)痛首選， 2）蛛網(wǎng)膜下腔：病理肥胖，脊柱側(cè)彎，血小板 與凝血臨界狀態(tài)。 3）腰硬聯(lián)合：急產(chǎn)或需要會(huì)陰部操作。 2. 存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時(shí)，可酌情選擇靜脈分娩 鎮(zhèn)痛方法,藥物分娩鎮(zhèn)痛原則,低濃度、小劑量、大容量連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛方法,低濃度大容量比高濃度低容量更有效,,鎮(zhèn)痛良好,行動(dòng)自如,可控性高,安全性高,適應(yīng)癥和禁忌癥,,1、產(chǎn)婦自愿。2、經(jīng)

6、產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)者（包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等）。,適應(yīng)癥,,1、產(chǎn)婦拒絕。2、經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估不可進(jìn)行陰道分娩者。3、椎管內(nèi)阻滯禁忌：如顱內(nèi)高壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及穿刺操作麻醉醫(yī)師情況。,禁忌癥,無論潛伏期還是活躍期 鎮(zhèn)痛均不延長(zhǎng)產(chǎn)程、不增加催產(chǎn)素的使用量、不增加手術(shù)分娩的發(fā)生率鎮(zhèn)痛方法應(yīng)依據(jù)患者的病史、產(chǎn)程進(jìn)展、及醫(yī)療條件而定,分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)（2016年）,傳統(tǒng)

7、認(rèn)為：宮口開大3cm,,目前共識(shí)：產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求,分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦評(píng)估,病史采集,體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,產(chǎn)婦基本情況、既往病史、麻醉手術(shù)史、生育史，藥物過敏史、特殊用藥史（如抗凝藥物）、合并癥、并存癥,基本生命體征（BP、HR、RR、SpO2、T）、全身情況、確認(rèn)是否存在困難氣道以及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌癥（如脊椎間隙異常、穿刺部位感染灶或顱內(nèi)高壓等）,常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能。存在合并癥或異常情況者，相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查,,,椎管內(nèi)分娩

8、鎮(zhèn)痛啟動(dòng)前準(zhǔn)備,連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛取L2-3或L3-4間隙，嚴(yán)格按硬膜外無菌操作，向頭端放置硬膜外導(dǎo)管3-5cm，固定導(dǎo)管。試驗(yàn)劑量后，排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔，給予首劑控制麻醉平面T10，觀察生命體征10-15分鐘，交代助產(chǎn)士。分娩結(jié)束后2-24小時(shí)， 依據(jù)產(chǎn)科醫(yī)師判斷， 拔出硬膜外導(dǎo)管,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺技術(shù),新型長(zhǎng)效局麻藥復(fù)合阿片類藥物,椎管內(nèi)用藥,硬膜外鎮(zhèn)痛常用藥物,分娩過程中爆發(fā)性疼痛處理,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng),椎管內(nèi)分

9、娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩對(duì)產(chǎn)程影響,臨床管理極為重要，應(yīng)建立相關(guān)的制度，加強(qiáng)管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，方能確保母嬰安全。分娩鎮(zhèn)痛工作制度、常規(guī)和流程知情同意制度，麻醉藥品及物品管理制度會(huì)診制度報(bào)告制度等,分娩鎮(zhèn)痛管理,分娩鎮(zhèn)痛管理崗位職責(zé),分娩鎮(zhèn)痛期間，產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者，立即啟動(dòng)“即刻剖宮產(chǎn)”流程：產(chǎn)婦心跳驟停。子宮破裂大出血。嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫。羊水栓塞。臍帶脫垂,危急危機(jī)情況的處理,即刻剖宮產(chǎn)流程,助產(chǎn)士發(fā)出危

10、急信號(hào)，產(chǎn)科醫(yī)生決策，通知救治團(tuán)隊(duì)，同時(shí)安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室,麻醉醫(yī)師接到危急情況信號(hào)，迅速做好準(zhǔn)備（麻醉機(jī)和藥物）。,留置硬膜外導(dǎo)管，快速注藥,未放置硬膜外導(dǎo)管，采用緊急插管全麻，做好飽胃處理,,,,非藥物：分娩教育，導(dǎo)樂，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激，水療， 催眠，針灸，按摩，芳香療法藥物： 吸入性麻醉藥：50%笑氣，七氟烷 靜脈一次性阿片類藥物，對(duì)胎兒都有影響 靜脈自控鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼，目前認(rèn)為對(duì)胎兒