專內(nèi)分泌疾病檢驗(yàn)

1、1,第十七章 內(nèi)分泌疾病檢驗(yàn),2,機(jī)體的內(nèi)分泌腺（如：垂體、甲狀腺、腎上腺、胰島、性腺等）及散在的內(nèi)分泌細(xì)胞（如消化道、神經(jīng)、心肌等處的組織細(xì)胞）組成了內(nèi)分泌系統(tǒng)。與神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)機(jī)體的物質(zhì)代謝，內(nèi)環(huán)境的恒定和生殖、發(fā)育等基本生理過程。,垂體,髓質(zhì),皮質(zhì),胰腺,腎上腺,甲狀腺,胸腺,睪丸,卵巢,松果體,3,第一節(jié) 概 述,4,激素的概念：是由內(nèi)分泌細(xì)胞合成并分泌，隨血液循環(huán)于全身，對特定的組織或細(xì)胞產(chǎn)生生物效應(yīng)的一類活性物質(zhì)

2、 內(nèi)分泌 內(nèi)分泌腺分泌的激素進(jìn)入血液至全身，發(fā)揮遠(yuǎn)距離的調(diào)節(jié)作用 旁分泌 作用于鄰近的靶細(xì)胞，發(fā)揮局部調(diào)節(jié)作用自分泌 經(jīng)細(xì)胞分泌至細(xì)胞外后，又經(jīng)本身的膜受體作用于自身。,一、激素的概念、分類及作用機(jī)制,5,按化學(xué)本質(zhì)的不同分為四類蛋白質(zhì)和肽類 下丘腦激素、胰島激素、甲狀旁腺素、胃腸道激素。 氨基酸衍生物 甲狀腺素、腎上腺髓質(zhì)激素、松果體激素。 類固醇 腎上腺皮質(zhì)激素、性激素。 脂肪酸衍生物 前

3、列腺素,激素的分類,6,激素與受體結(jié)合的特點(diǎn)： 高度特異性 激素只能與它相應(yīng)的受體結(jié)合 高度親和性 激素與受體有很強(qiáng)的親和力，激素濃度很低亦能與受體結(jié)合 可逆性結(jié)合 激素與受體是非共價(jià)鍵結(jié)合 量-效成正比 激素與受體結(jié)合量與激素效應(yīng)成正比。 類似物的競爭性 與激素相似的化合物可競爭性地與受體結(jié)合而抑制激素效應(yīng),激素的作用機(jī)制,7,1. 通過細(xì)胞膜受體的作用機(jī)制 肽、蛋白質(zhì)、腎上腺髓質(zhì)激素通過膜受體發(fā)揮作用。

4、 含氮激素（肽類、蛋白質(zhì)類、兒茶酚胺類）→ 激素-膜受體復(fù)合物→ G蛋白活化→ 激活A(yù)C→ 細(xì)胞內(nèi)cAMP↑→ 激活cAMP蛋白激酶（A激酶）→ 某些蛋白質(zhì)和酶磷酸化→ 變構(gòu)和功能改變→ 生物效應(yīng) cGMP也是細(xì)胞內(nèi)傳遞激素信息的第二信使，但生物效應(yīng)與cAMP相反。,8,9,2. 通過細(xì)胞內(nèi)受體的作用機(jī)制 類固醇激素、甲狀腺激素。疏水性較強(qiáng)。 類固醇激素→ 通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→ 激素-受體復(fù)合物→

5、 進(jìn)入細(xì)胞核→ 與染色體中某基因結(jié)合→ 基因活化→ 轉(zhuǎn)錄出特異mRNA→ 釋放到胞漿→ 翻譯出相應(yīng)的功能性蛋白質(zhì)和酶蛋白→ 生物效應(yīng),10,11,激素分泌的調(diào)節(jié)以反饋調(diào)節(jié)方式，通過下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控，是普遍而主要的調(diào)節(jié)機(jī)制。該調(diào)節(jié)系統(tǒng)任一環(huán)節(jié)異常，都將導(dǎo)致激素水平紊亂，產(chǎn)生相應(yīng)的內(nèi)分泌疾病,超短反饋,下丘腦,內(nèi)分泌腺或細(xì)胞,高級(jí)中樞、應(yīng)激等其他刺激,功能激素,靶組織,,,,,長 反 饋,短 反 饋,調(diào)節(jié)激素,調(diào)節(jié)

6、激素,下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺調(diào)節(jié)軸,腺垂體,12,常用檢測方法 激素調(diào)節(jié)的生理、生化過程的檢測 甲狀腺功能紊亂時(shí)測定基礎(chǔ)代謝率，甲狀旁腺功能紊亂時(shí)血鈣測定直接檢測體液中激素或其代謝物的濃度 可對判斷有無某種內(nèi)分泌病提供有價(jià)值的客觀指標(biāo)，在內(nèi)分泌病診斷中普遍應(yīng)用 動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn) 即應(yīng)用對激素分泌的前述反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)中某一環(huán)節(jié)具有特異性刺激或抑制作用的藥物、激素，分別測定使用前后相應(yīng)靶激素水平動(dòng)態(tài)變化。對確定導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂的病

7、變部位（環(huán)節(jié)）及病變性質(zhì)的診斷很有價(jià)值,激素測定方法的選擇和評價(jià),13,影響因素 生物節(jié)律 某些激素的分泌具有明顯的節(jié)律性，這對標(biāo)本的收集時(shí)間和結(jié)果的判斷有重要意義。 年齡的影響 不同年齡人群其激素的分泌水平不同。 體位的影響 腎素和血管緊張素立位和臥位很大差別 妊娠的影響 妊娠的胎盤是一個(gè)巨大的內(nèi)分泌器官，故孕婦體內(nèi)許多激素的分泌會(huì)發(fā)生很大的變化。藥物的影響 一些藥物對激素的分泌有明顯的影響，如口服避孕藥對甾體

8、激素分泌的影響。,14,評價(jià)結(jié)果的基本原則 任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)指標(biāo)都有一定的假性結(jié)果，即診斷的靈敏度和特異性都不可能為100%，因此，在實(shí)際工作中應(yīng)遵循下列原則： 充分了解各項(xiàng)指標(biāo)的意義及其局限性。 連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察比一次測定結(jié)果的可靠性要高得多。 多項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測比單項(xiàng)檢測可獲得較高的陽性率。 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部應(yīng)有嚴(yán)格的質(zhì)量控制。 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果必須與臨床信息結(jié)合才能做出正確診斷。,15,第二節(jié) 甲狀腺功能測定,16,甲狀腺

9、激素的化學(xué) 由甲狀腺濾泡分泌，包括T4、T3，為酪氨酸含碘衍生物。 甲狀腺激素的合成 包括碘的攝取、碘活化、甲狀腺球蛋白碘化等三個(gè)過程。1. 碘攝取 碘是合成甲狀腺激素的必需元素，每人每天需從食物中獲得50μg碘，甲狀腺從血液中攝取碘的能力很強(qiáng)，甲狀腺中碘的濃、度比血漿搞5倍，甲亢時(shí)可高數(shù)百倍。,甲狀腺激素的代謝,17,2. 碘的活化 食物碘在腸道經(jīng)還原成I－而被吸收，被甲狀腺上皮細(xì)胞攝取后，經(jīng)過氧化物酶作用，以H2O2為氧化劑

10、，生成活性碘。活性碘的形式可能是I2、I*或I+，尚未定論。3.甲狀腺球蛋白碘化和T3、 T4的合成 此過程在甲狀腺球蛋白分子上進(jìn)行，甲狀腺球蛋白分子中含有上百個(gè)酪氨酸殘基，約18%可被碘化，生成MIT和DIT，再經(jīng)基團(tuán)轉(zhuǎn)移生成T3、 T4。,18,甲狀腺激素的合成,,,活性碘 ＋,三碘甲腺原氨酸（T3）殘基,甲狀腺素（T4）殘基,一碘酪氨酸殘基,二碘酪氨酸殘基,酪氨酸殘基,,19,甲狀腺激素的運(yùn)輸與降解 甲狀

11、腺球蛋白在TSH的刺激下與溶酶體融合，經(jīng)蛋白酶水解，釋放出T3、T4入血，T4為90%，T32%。但活性比大得多，甲狀腺激素的總活性約2/3由T3完成。 T3、T4在血漿中主要與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合而運(yùn)輸，其次是前白蛋白和白蛋白，測定血漿蛋白結(jié)合碘（PBI），可反映甲狀腺激素的量。,20,在肝臟，甲狀腺激素與GA結(jié)合，隨膽汁排入腸道，部分被重吸收，形成腸肝循環(huán)，未吸收的由糞便排除部分由尿排出。

12、 在組織，經(jīng)脫氨基，脫羧基氧化產(chǎn)生四碘甲腺乙酸和三碘甲腺乙酸。,21,十分廣泛而強(qiáng)烈，能促進(jìn)脂肪、糖、蛋白質(zhì)的氧化，促進(jìn)幼小動(dòng)物的生長、發(fā)育，增加基礎(chǔ)代謝率和耗氧量。當(dāng)甲狀腺激素缺乏時(shí)，生長、發(fā)育受阻，甚至發(fā)生永久性中樞神經(jīng)發(fā)育不全，稱為呆小癥。,甲狀腺激素的主要生理功能,22,23,24,甲狀腺功能試驗(yàn)項(xiàng)目很多，有間接的，也有直接的，如早年測定的血清蛋白結(jié)合碘（PBI），60年代競爭性蛋白結(jié)合分析法（CPBA），70年代放射免疫分

13、析法（RIA），近年來的酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）。,甲狀腺激素的測定方法,25,血清總甲狀腺激素（TT4）和總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)測定,TT4包括結(jié)合形式的99.95%，游離狀態(tài)的0.05%，常用測定方法RIA法TT4測定受TBG等結(jié)合蛋白的量和結(jié)合力變化的影響血清樣本測試，防止溶血,關(guān)鍵,能否解離完全是影響血清TT4、TT3測定準(zhǔn)確度和精密度的,26,放射性同位素標(biāo)記的抗原(※Ag,如125I-T4)對它們的特異性抗體(

14、Ab；T4抗血清)具有竟?fàn)幮越Y(jié)合能力。當(dāng)特異性抗體(Ab)的量一定,且少于標(biāo)記抗原(※Ag)與未標(biāo)記抗原(Ag)之和時(shí)，未標(biāo)記抗原(Ag)的量愈大，標(biāo)記抗原(※Ag) 與抗體結(jié)合生成的結(jié)合物(※Ag -Ab)的量就愈少。在這樣條件下標(biāo)記抗原(※Ag) 與抗體（Ab）的結(jié)合百分率可用下式表示：,27,28,血清TT4、TT3臨床意義,血清TT3,,增加:甲亢和血TBG增加降低:見于甲低、低T3綜合征和藥物的影響（如服用心得安, 糖皮質(zhì)

15、素）,血清TT4,,增加:甲亢和血TBG增加降低:甲低、甲狀腺炎、TBG減少、腎病綜合征、低T4 綜合征和藥物的影響（如服用糖皮質(zhì)素, 大倫丁等）,29,血清TT4、TT3臨床意義,(3) 約有5%的甲亢病人T3 增高而T4 正常，稱T3 型甲亢。而在饑餓、慢性消耗性疾?。ㄈ绺斡不?、控制不佳的糖尿病等）時(shí), 外周T4 轉(zhuǎn)變?yōu)閞T3 增加，轉(zhuǎn)變?yōu)門3 減少，此時(shí)血清T4 正常而T3 減低，即所謂的低T3 綜合征。(4) 從單項(xiàng)指標(biāo)

16、來說，T3是診斷甲亢最可靠和敏感的指標(biāo)，而T4 則是診斷甲低最可靠和敏感的指標(biāo)。,30,FT4才具有生理活性，F(xiàn)T4水平能真實(shí)地反映甲狀腺的功能。血清測定分兩步。1. 用蛋白沉淀劑將血清蛋白沉淀（包括與T4結(jié)合者）沉淀去除。2. 用RIA法測定上清夜中T4（即FT4）的含量。 【正常參考值】10.3～31.0pmol/L,血清游離甲狀腺素（FT4）和三碘甲狀腺原氨酸（FT3）測定,31,血清反T3（rT3）測定,rT3與T

17、3結(jié)構(gòu)基本相同，僅是三個(gè)碘原子在3、3’、5’位，主要來源于T4，在外周組織（如肝、腎等） 經(jīng)5 － 脫碘酶作用生成。rT3 也是反映甲狀腺功能的一個(gè)指標(biāo)。血清中T4、T3和rT3 維持一定比例，可以反映甲狀腺激素在體內(nèi)代謝情況。,32,臨床意義,甲亢時(shí)血清rT3增加甲減時(shí)血清rT3降低。 rT3是鑒別甲減與非甲狀腺疾病功能異常的重要指標(biāo)之一非甲狀腺疾病，血清中rT3增加，T3/ rT3比值降低羊水中rT3可作為胎兒成熟的指標(biāo),3

18、3,不同年齡段及妊娠期血清TSH和甲狀腺激素參考值,34,甲狀腺功能紊亂 常見的是甲亢，其次是甲狀腺功能減退。甲亢 甲狀腺功能增高，血中甲狀腺激素增高，按病因不同可分為幾種，最常見的是格雷夫斯?。℅raves disease），又稱毒性彌漫性甲狀腺腫。 1. 臨床表現(xiàn) 典型病例，高代謝癥候群（產(chǎn)熱、散熱增多，多汗；食欲好，但消瘦；疲乏，情緒激動(dòng)；失眠），甲狀腺腫大，突眼癥，杵狀指。

19、 2. 實(shí)驗(yàn)診斷 基礎(chǔ)代謝率測定，甲狀腺131I攝取率測定，血清甲狀腺激素測定。,35,36,甲狀腺功能減退 甲狀腺激素合成、分泌不足，按發(fā)病年齡可分為三型。呆小癥（克汀病），始于胎兒、新生兒。幼年型，始于性發(fā)育前兒童。成年型，始于成人。 1. 臨床表現(xiàn) 取決于起病時(shí)間，成人缺乏甲狀腺激素主要影響代謝，全身代謝減慢，基礎(chǔ)代謝率↓，耗O2、產(chǎn)熱減少，進(jìn)而影響臟器功能。胎兒、嬰兒缺乏

20、甲狀腺激素，除全身代謝減慢外，由于神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)生長發(fā)育受阻，患者身材矮小，智力低下，嚴(yán)重者稱為呆小癥。 2. 實(shí)驗(yàn)診斷 血清甲狀腺激素測定，TT4 、FT4均↓,37,38,其他指標(biāo),甲狀腺球蛋白（Tg)甲狀腺癌時(shí)血清Tg明顯升高血清Tg增高是判斷亞急性甲狀腺炎活動(dòng)度的參考指標(biāo)初發(fā)甲亢、甲亢復(fù)發(fā)或者治療未緩解血清Tg增高,39,甲狀腺素結(jié)合球蛋白血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）為肝細(xì)胞合成的一種糖蛋白

21、血漿中T4、T3約有70%～75%與TBG結(jié)合，T4與TBG的親和力大于T3許多因素影響肝臟中TBG的合成。而TBG濃度的改變對血清總甲狀腺激素濃度影響較大,40,血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白測定臨床意義,甲亢時(shí)血清TBG降低，治療后隨病情緩解逐步升高并恢復(fù)正常；甲低時(shí)則相反在非甲狀腺疾病中，肝硬化時(shí)血清中TBG增加；而嚴(yán)重感染、重癥營養(yǎng)不良、重癥糖尿病、惡性腫瘤、急性腎功能衰竭、呼吸衰竭、以及肢端肥大癥時(shí), 血清TBG降低,41,血清甲

22、狀腺素結(jié)合球蛋白測定臨床意義,為排除TBG濃度的改變對TT4、TT3水平的影響，可用TT4（μg/L）與TBG（mg/L）比值來判斷。若比值在3.1~4.5，提示甲狀腺功能正常；比值在0.2~2.0，應(yīng)考慮甲低的存在；而比值在7.6~14.8時(shí)，應(yīng)考慮為甲亢,42,甲狀腺激素抗體（T3-Ab，T4-Ab） 甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺過氧化酶抗體 促甲狀腺素受體抗體,抗甲狀腺自身抗體,43,促甲狀腺激素（TSH

23、）測定,,化學(xué)本質(zhì) :TSH為腺垂體合成和分泌一種糖蛋白，由α和β兩個(gè)亞單位組成。TSH-α亞單位與FSH和LH的α亞單位的結(jié)構(gòu)完全相同，由92個(gè)氨基酸組成；β亞單位由112個(gè)氨基酸組成，而與其他的激素有較大的不同，從而表現(xiàn)其特有的生物學(xué)活性。,44,TSH水平不受TBG濃度影響。單獨(dú)或配合甲狀腺激素測定及動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)，對甲狀腺功能紊亂及病變部位診斷上很有價(jià)值國內(nèi)外均推薦將TSH測定作為甲狀腺功能紊亂實(shí)驗(yàn)室檢查的首選項(xiàng)目。,TSH調(diào)

24、節(jié),45,促甲狀腺激素（TSH）測定,正常參考范圍：不同試驗(yàn)方法和不同年齡血清中TSH的正常范圍不同。RIA：臍血3～12mU/L， 兒童0.9～8.1mU/L，60歲以下成人2～10mU/L， 60歲以上者男性為2～7.3mU/L女2～16.8mU/L,TSH的測定方法,,RIA(采用多克隆抗體),s-IRMA(采用單克隆抗體)--最受青睞,46,促甲狀腺激素（TSH）測定臨床意義,主要用

25、于甲亢或甲低的鑒別診斷,如T3↑T4 ↑TSH↓原發(fā)性甲亢，主要病變在甲狀腺 如T3 ↑ T4 ↑ TSH ↑ 繼發(fā)性甲亢，主要病變在垂體或下丘腦 如T3 ↓ T4 ↓ TSH ↑ 原發(fā)性甲低, 主要病變在甲狀腺 如T3 ↓ T4 ↓ TSH ↓ 繼發(fā)性甲低，主要病變在垂體或下丘腦,47,促甲狀腺激素（TSH）測定臨床意義,注射TRH后血清中TSH有反應(yīng)，表明垂體功能正常，病變部位在下丘腦；反之則病變部位在垂體 臍帶

26、血或足跟血TSH為新生兒先天性甲低 的篩查的首選指標(biāo) （但要注意采血時(shí)間）,48,促甲狀腺激素（TSH）測定臨床意義,TSH分泌存在晝夜節(jié)律，血液峰值出現(xiàn)在夜間10～11點(diǎn)，谷值見于上午10點(diǎn)左右，二者差別可達(dá)2～3倍。因此在結(jié)果解釋時(shí)，必須加以考慮某些非甲狀腺功能紊亂情況可影響TSH分泌，阿狄森病等可致TSH分泌增多；皮質(zhì)醇增多癥及應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、全身性危重疾病、慢性抑郁癥等可使TSH水平降低,49,甲狀腺功能動(dòng)態(tài)試驗(yàn),TRH

27、興奮試驗(yàn) 甲狀腺激素抑制試驗(yàn)放射性碘攝取試驗(yàn),50,TRH興奮試驗(yàn)臨床意義（1）,鑒別垂體性甲狀腺疾病和下丘腦性甲狀腺疾病。 1.垂體性病變時(shí)，基礎(chǔ)值低，對TRH無反應(yīng)； 2.下丘腦病變時(shí)，基礎(chǔ)值低，但對TRH有反應(yīng)。,注射TRH后,陰性反應(yīng):血清TSH升高25mU/L延遲反應(yīng)陽性反應(yīng)在1h 以后出現(xiàn),提示垂體無足夠合成和儲(chǔ)存TSH的功能,表明垂體合成和儲(chǔ)存TSH的能力旺盛,垂體本身無病

28、變TSH儲(chǔ)存減少,51,52,第三節(jié)腎上腺功能測定,53,腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成腎上腺皮質(zhì)功能測定 腎上腺皮質(zhì)結(jié)構(gòu)分為三層，由外向內(nèi)，球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶,,腎上腺皮質(zhì)激素,54,它們都是膽固醇的衍生物，故稱為類固醇激素，根據(jù)母核上所帶的側(cè)鏈的不同。,,環(huán)戊烷多氫菲,21C 孕烷 腎上腺皮質(zhì)激素母體,19C 雄烷 雄性激素母體,18C 雌烷 雌激素母體,55,合成 以膽固醇為原料，在腎上腺

29、皮質(zhì)細(xì)胞的線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成，基本過程： ①膽固醇側(cè)連斷裂（C20），生成孕烯酮醇。 ②A環(huán)3-羥基氧化為3-酮基，雙鍵位移。 ③17位、21位、11位的羥化。,腎上腺皮質(zhì)激素的代謝,56,57,運(yùn)輸、滅活、排泄 皮質(zhì)激素分泌入血，以兩種形式存在，游離型5%，結(jié)合型95%。大部分與運(yùn)皮質(zhì)激素蛋白（CBG）結(jié)合，少部分與清蛋白結(jié)合。滅活主要在肝臟進(jìn)行，經(jīng)羥化、還原與GA結(jié)

30、合等反應(yīng)，使其喪失活性，增加水溶性，由腎排出。代謝產(chǎn)物有17-羥類固醇（17位保留二羥基丙酮結(jié)構(gòu)），17-酮類固醇（17位側(cè)鏈斷裂，生成酮基）。,58,對物質(zhì)代謝的作用 （1）糖皮質(zhì)激素：促進(jìn)糖異生，Gn合成，抑制糖氧化，血糖↑，脂肪動(dòng)員增強(qiáng)，抑制外周組織蛋白合成（分解增強(qiáng)），促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成。 （2）鹽皮質(zhì)激素：保鈉排鉀，增加細(xì)胞外液容量,,,（3）性激素：,雄性激素 睪酮,雌性激素,雌激素

31、雌二醇,孕激素 孕酮,59,雄性激素 睪酮，除對生殖系統(tǒng)作用外，對全身代謝也有明顯作用，如促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)骨骼生長，刺激紅細(xì)胞生成等。 雌性激素 雌二醇，除促進(jìn)女性副性器官發(fā)育和維持副性特征外，還可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，降低血清膽固醇，促進(jìn)腎臟對水、鈉的重吸收。 孕激素 孕酮，主要作用在于保證受精卵著床和維持妊娠，對代謝也有一定的影響，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，拮抗鹽皮質(zhì)激素作用等。,60,腎上腺皮質(zhì)激素的合成和分泌主要受下丘腦-垂

32、體-內(nèi)分泌腺調(diào)節(jié)軸的控制。血液中游離的腎上腺皮質(zhì)激素水平的變化，可負(fù)反饋地引起下丘腦及垂體分別釋促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），CRH可促進(jìn)腺垂體釋放ACTH，ACTH通過作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞膜上的ACTH受體，激活腺苷酸-cAMP-蛋白激酶系統(tǒng)，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素和性激素的合成。,腎上腺皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié),61,62,ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌存在明顯的晝夜變化，分泌的高峰在清晨6-8時(shí)，谷點(diǎn)在午夜

33、22-24時(shí)。此外，糖皮質(zhì)激素是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)時(shí)釋放的主要激素，因此，傷害性刺激均可通過高級(jí)神經(jīng)中樞-下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的釋放。,63,1. 皮質(zhì)醇增多癥 又稱Cushing綜合征，是腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素所致。按病因可分為ACTH過多（垂體瘤或下丘腦－垂體功能紊亂 、異位ACTH樣腫瘤 ）或腎上腺增生性病變（腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌 ），醫(yī)源性糖皮質(zhì)激素增多癥 。,腎上腺皮質(zhì)功能紊亂,64,臨床表現(xiàn)

34、1. 外貌 臉部及軀干的向心性肥胖為本病特征性體型。包括滿月臉，頸背部脂肪堆積，隆起水牛背，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎縮顯得相對細(xì)小。皮膚變薄，易出現(xiàn)紫癜和瘀點(diǎn)，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)多呈陽性。紫紋亦為本病特異性的體征，約56%陽性，紫紋中央寬，兩端細(xì)，呈紫紅色。,65,向心性肥胖,水牛背,滿月臉,66,皮膚菲薄,67,2. 代謝障礙 由于負(fù)氮平衡，肌肉萎縮，尤以橫紋肌為明顯。糖代射紊亂， 約70％患者可有糖代謝紊亂，對胰島素不敏感。

35、治療可以使糖代謝恢復(fù)正常。但如果病程太長，胰島β細(xì)胞變性，則將導(dǎo)致永久性糖尿病。 血鉀多偏低，如改變顯著者應(yīng)考慮腺癌。高血壓， 約80%患者收縮壓和舒張壓升高 。3.精神癥狀 情緒不穩(wěn)定，易沖動(dòng)，失眠，定向障礙。嚴(yán)重者可呈抑郁狀態(tài)，個(gè)別病例可出現(xiàn)幻覺、幻想。,68,2.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥又稱阿狄森病是由于雙側(cè)腎上腺因自身免疫、結(jié)核等嚴(yán)重感染，或腫瘤等導(dǎo)致嚴(yán)重破壞，或雙側(cè)大部份或全部切除所致，也可繼發(fā)

36、于下丘腦分泌CRH及垂體分泌ACTH不足所致,69,臨床表現(xiàn)　　除危象發(fā)作外，起病多緩。早期表現(xiàn)為易疲乏、衰弱無力、精神萎靡、食欲不振、體重明顯減輕、酷似神經(jīng)官能癥。病情發(fā)展后可有以下典型臨床表現(xiàn)：1.色素沉著 系原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退早期癥狀之一，且?guī)缀跻娪谒胁±?，無此癥象者診斷可疑。,70,色素沉著,71,色素沉著,72,2.循環(huán)癥狀 常見者為頭暈，眼花，血壓降低，有時(shí)低于80／50mmHg，可呈姿位性低血壓而

37、昏倒，危象時(shí)可降至零。心濁音界及X線心陰影縮小，心收縮力下降，曾見一例比正常小29％。,73,3. 消化系癥狀 食欲不振為早期癥狀之一。較重者有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，偶有腹瀉。腹痛位于上腹部，系隱痛，似消化性潰瘍。腹瀉每日3～8次不等。4. 肌肉、神經(jīng)精神系統(tǒng) 肌肉無力是主要癥狀之一，常由于軟弱導(dǎo)致明顯疲勞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)多無異常表現(xiàn)。但均有腦電圖異常。此外，常易激動(dòng)，或抑郁淡漠，思想不集中，多失眠。有時(shí)因血糖過低而發(fā)生神經(jīng)精神

38、癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。,74,1.血、尿中糖皮質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物測定 血漿或血清皮質(zhì)激素的測定可直接反映腎上腺皮質(zhì)的分泌功能，由于血漿中皮質(zhì)激素含量很低，一般采用靈敏度較高的熒光法和放免法測定。（1）熒光法測定血漿皮質(zhì)醇 含C11羥基的皮質(zhì)醇經(jīng)硫酸處理可轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂刑厥鉄晒獾难苌铩＜ぐl(fā)波長470～475nm，熒光波長520～530nm。方法： ①抽提 氯仿。②堿洗 去除酚類固醇（酸性類固醇）和堿溶性雜質(zhì)。③熒光測定。

39、 價(jià)廉，穩(wěn)定，但試劑腐蝕性大，干擾因素多，對實(shí)驗(yàn)環(huán)境要求高。,二、腎上腺皮質(zhì)功能檢測,75,（2）放射免疫法 皮質(zhì)醇經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)醇-21-琥珀酸衍生物，再與牛血清白蛋白結(jié)合制成人工抗原，免疫動(dòng)物產(chǎn)生抗體，用3H-皮質(zhì)醇為標(biāo)記物，進(jìn)行測定。市場有試劑盒供應(yīng)，使用方便，但需特殊儀器（液體閃爍計(jì)數(shù)儀）。 血漿皮質(zhì)醇有晝夜節(jié)律，上午8時(shí)最高，午夜12時(shí)最低。 【正常參考值】 血漿（清）皮質(zhì)醇：138～635n

40、mol/L （8AM～10AM） 83～359nmol/L （4PM～6PM） 24小時(shí)尿皮質(zhì)醇：成人55～276nmol/24h尿,76,2. 尿類固醇激素及其代謝產(chǎn)物的測定（1）尿17-酮類固醇測定 凡在C17沒有側(cè)鏈，而僅有一個(gè)酮基的稱為17-酮類固醇（17-KS）。主要包括雄酮、異雄酮、脫氫異雄酮、本膽烷醇

41、酮、雌酮。除雌酮是酸性類固醇外，其余為中性類固醇。男性2/3來自腎上腺皮質(zhì)，1/3來自睪丸。女性則全部來自腎上腺皮質(zhì)。 尿中17-KS存在形式有兩種，結(jié)合型（與GA或H2SO4結(jié)合）和游離型。,77,測定方法：常用的是Zimmermann反應(yīng) ①水解 濃鹽酸加熱或酶，結(jié)合型→游離型。 ②抽提 乙醚或氯仿。 ③堿化 NaOH，去除酸性類固醇和酚類。 ④顯色

42、 17-KS中的酮-亞甲基（－CO－CH2－）與間二硝基苯作用生成紫紅色化合物。 【正常參考值】男性27.8～76.3μmol/24h 女性20.8～52.0μmol/24h 精密度較好，但靈敏度低，費(fèi)時(shí)，干擾物多。,78,尿17-KS測定主要反映睪丸功能和腎上腺皮質(zhì)分泌功能。 ①17-KS↑ 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（庫欣綜合癥），睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤，垂體前葉功能亢

43、進(jìn)。 ②17-KS↓ 腎上腺皮質(zhì)功能減退（阿狄森?。贵w前葉功能減退,臨床意義,79,（2）尿17-羥類固醇（17-OHCS）測定 結(jié)構(gòu)特點(diǎn)C17、C21有羥基，C20有酮基。主要包括皮質(zhì)醇、皮質(zhì)素及代謝產(chǎn)物，四氫皮質(zhì)醇、四氫皮質(zhì)素等。 測定方法：常用的是Porter-Silber反應(yīng) ①抽提 氯仿-正丁醇（10：1），同時(shí)加入H2SO4降低溶解度，向有機(jī)相轉(zhuǎn)移。

44、②顯色 與苯肼在硫酸溶液中反應(yīng)。生成黃色的苯腙。410nm 【正常參考值】男性 8.3～27.6μmol/24h 女性 5.5～22.1μmol/24h 條件簡單，試劑易得，特異性差，干擾多。,80,尿17-OHCS主要反映腎上腺皮質(zhì)分泌功能。①17-OHCS↑ 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，腎上腺皮質(zhì)腫瘤及增生，肥胖，甲亢。 ②17-

45、OHCS↓ 腎上腺皮質(zhì)功能減退、垂體前葉功能低下、腎上腺切除術(shù)后。,臨床意義,81,腎上腺髓質(zhì)主要分泌腎上腺素（Ad或E）、去甲腎上腺素（NA或NE）及微量的多巴胺（DA）。在它們分子中都含有兒茶酚和乙胺的基本結(jié)構(gòu)。故統(tǒng)稱為兒茶酚胺。 Ad主要由腎上腺髓質(zhì)分泌，NA主要由交感神經(jīng)末稍分泌，DA主要存在于腦內(nèi)紋狀體。,三、腎上腺髓質(zhì)功能測定,82,兒茶酚胺的代謝 1.合成：酪氨酸 多巴

46、 多巴胺 NA Ad 2.分解：主要酶是MAO和COMT。 變腎上腺素 變?nèi)ゼ啄I上腺素 Ad或NA 香草扁桃酸（VMA） 

47、 3，4-二羥扁桃酸 DA分解代謝的終產(chǎn)物是高香草酸（HVA）,甲基化,羥化,脫羧,羥化,COMT,COMT,MAO,MAO,,,,,,,,,甲基化,羥化,脫羧,甲基化,羥化,83,兒茶酚胺的代謝異常 兒茶酚胺的代謝異常的主要疾病是嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤起源于由神經(jīng)嵴中移行出來的嗜鉻細(xì)胞。嗜鉻組織能合成兒茶酚胺，在胚胎期分布廣泛，出生后僅少量殘留在腎上腺

48、髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位。可形成腫瘤并合成及釋放兒茶酚胺。 臨床表現(xiàn)主要為高血壓癥候群，可為陣發(fā)行或持續(xù)性的高血壓。病程長者可有左心室肥大、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈硬化、腎小動(dòng)脈硬化、腦出血、血栓形成等。 病人基礎(chǔ)代謝率增高，產(chǎn)熱增多，體溫升高。,84,兒茶酚胺的測定 測定樣品是血清和尿，采血應(yīng)在情緒穩(wěn)定和安靜狀態(tài)下進(jìn)行，2天前停止飲用興奮性飲料。如：茶、咖啡等。 1.血漿腎上腺素和去甲腎上腺素的測定

49、 常用方法熒光法、HPLC、放射酶學(xué)分析。 乙二胺（EDA）法 血漿中Ad和NA經(jīng)氧化鋁吸附，陽離子交換樹脂純化，在稀醋酸中Ad氧化成腎上腺素紅，然后與EDA縮合、脫水、脫氫生成熒光物質(zhì)。而NA可與兩分子EDA縮合。,85,Ad和NA的熒光產(chǎn)物有不同發(fā)射光譜，激發(fā)波長420nm，NA在510nm處熒光發(fā)射強(qiáng)度為Ad的一倍；在580nm處，則Ad比NA熒光強(qiáng)度大。 【正常參考值】Ad 1.15±0.16nmo

50、l/L NA 1.71±0.18nmol/L,86,臨床意義Ad、NA↑，嗜鉻細(xì)胞瘤，交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤，甲狀腺功能減退。Ad、NA↓，見于甲亢，阿狄森病。,87,2. 尿VMA的測定 測定方法有層析法、偶氮比色法、分光光度法等。 尿液經(jīng)酸化后，用乙酸乙酯抽提VMA，然后加K2CO3分離出乙酸乙酯抽提液中的VMA，用NaIO4使VMA氧化成香草醛，再用甲苯抽提

51、香草醛與酚、酸等雜質(zhì)分離，然后再反復(fù)抽提到溶液中，測定360nm的吸光度。 【正常參考值】10～35μmol/24h,88,垂體分泌的激素 垂體是位于顱底蝶鞍中的重要內(nèi)分泌器官，由莖狀垂體柄與下丘腦相連。從組織學(xué)上可將垂體分為腺垂體和神經(jīng)垂體。腺垂體包括前部、結(jié)節(jié)部和中間部，神經(jīng)垂體由下丘腦某些神經(jīng)元直接延續(xù)而成。它們分泌的激素均為肽類或糖蛋白。,下丘腦-垂體分泌激素的測定,89,90,主要的垂體激素及生理作

52、用激 素 名 稱 主 要 生 理 作 用 腺垂體激素生長激素（GH） 促進(jìn)機(jī)體生長促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH） 促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素合成及釋放促甲狀腺素（TSH） 促進(jìn)甲狀腺激素合成及釋放卵泡刺激素（FSH） 促進(jìn)卵泡或精子生成黃體生成素（LH） 促進(jìn)排卵和黃

53、體生成，刺激孕激素、雄激素分泌催乳素（PRL） 刺激乳房發(fā)育及泌乳黑色細(xì)胞刺激素（MSH） 促進(jìn)黑色細(xì)胞合成黑色素 神經(jīng)垂體激素抗利尿激素（ADH） 促進(jìn)集合管、遠(yuǎn)曲小管對水重吸收，收縮血管催產(chǎn)素（OT） 促進(jìn)子宮收縮，乳腺泌乳,,,,91,生長激素的化學(xué)及功能

54、生長激素（GH）是由腺垂體嗜酸性細(xì)胞分泌的由191個(gè)氨基酸殘基組織的直鏈多肽類激素。每日GH分泌存在晝夜節(jié)律性波動(dòng)，分泌主要在熟睡后1小時(shí)左右，呈脈沖式進(jìn)行。釋放入血液中的GH不與血漿蛋白結(jié)合，以游離形式運(yùn)送到全身各靶組織發(fā)揮作用。GH的生理作用最主要的是對成年前長骨生長的促進(jìn)。GH亦參與代謝調(diào)節(jié)，主要表現(xiàn)為與生長相適應(yīng)的蛋白質(zhì)同化作用，產(chǎn)生正氮平衡；促進(jìn)體內(nèi)脂肪分解，血中游離脂肪酸升高；促進(jìn)肝糖原分解，升高血糖。,92,GH的分泌主要

55、受下丘腦GHRH和GHIH的控制。除GH和SM可反饋性調(diào)節(jié)GHRH和GHIH釋放外，劇烈運(yùn)動(dòng)、多巴胺、中樞α2腎上腺素受體激動(dòng)劑等，可通過作用于下丘腦、垂體或下丘腦以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)GH的分泌。 生長激素功能紊亂 1. 生長激素缺乏癥 又稱垂體性侏儒癥是由于下丘腦-垂體-GH-SM中任一過程受損而產(chǎn)生的兒童及青少年生長發(fā)育障礙?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩種。,93,原發(fā)性 可能是在胚胎發(fā)育或圍產(chǎn)期下丘腦損傷，致GHRH合成、分

56、泌不足，或垂體損傷產(chǎn)生的特發(fā)性GH缺乏癥，約占70%。繼發(fā)性 由于下丘腦-垂體的后天性病變或損傷，如腫瘤壓迫、感染、外傷等，致GH分泌不足。,94,臨床表現(xiàn)1.生長遲緩 出生時(shí)身長、體重一般正常，但成年后身高一般不超過130cm。2.特殊外貌 面容幼稚，四肢手腳比例相稱，但都短小，身長比指距長。3.性器官發(fā)育不良 第二性征缺如。4.骨骼發(fā)育落后 骨齡落后實(shí)際年齡。5.智力正常 區(qū)別于呆小癥。,95,2.巨人癥及肢端肥

57、大癥 巨人癥和肢端肥大癥是由GH過度分泌所致。若起病于生長發(fā)育期表現(xiàn)為巨人癥，而在成人起病則表現(xiàn)為肢端肥大癥，巨人癥多可繼續(xù)發(fā)展為肢端肥大癥。 大多數(shù)為垂體腺瘤、癌或GH分泌細(xì)胞增生所致。 少數(shù)系可分泌GHRH或GH的垂體外腫瘤產(chǎn)生的異源性GHRH或GH綜合征，如胰腺癌、胰島細(xì)胞癌、腸及支氣管類癌等。,96,臨床表現(xiàn)單純巨人癥以身材異常高大、肌肉發(fā)達(dá)、性早熟為突出表現(xiàn)。此外，還有：1.面長變寬、頭頸皮增厚、皮

58、膚粗糙，皮脂溢出。2.唇舌肥厚，巨鼻大耳，眼眶上嵴增大。3.手足粗大。4.廣泛性內(nèi)臟肥大，心臟增大，肝脾腫大等。,97,生長激素的測定 1.血清（漿）GH測定 均用免疫化學(xué)法測定。由于GH每日分泌主要在夜間熟睡中，呈脈沖式釋放的生理性波動(dòng)特點(diǎn)，而其半壽期又僅20min。因此若在非脈沖式釋放期取樣測定，GH水平再低也無多大意義。故在診斷GH缺乏癥時(shí)，最好在病兒熟睡后1-1.5h取血測定。更為嚴(yán)格的是插入留置式取血導(dǎo)管后，進(jìn)行24

59、h或晚8點(diǎn)到次晨8點(diǎn)內(nèi)每0.5h取血測定GH，了解全天或夜間GH分泌的總體情況。若測定結(jié)果為低，則還需做興奮試驗(yàn)證實(shí)。,98,2. 運(yùn)動(dòng)興奮試驗(yàn)：可合作年齡兒童空腹取血作基礎(chǔ)對照后，劇烈運(yùn)動(dòng)20-30min，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后20-30min取血測定。因劇烈運(yùn)動(dòng)及可能存在的血糖水平偏低均可刺激腺垂體釋放GH，故運(yùn)動(dòng)后，正常者血清GH值應(yīng)較基礎(chǔ)對照值明顯升高或≥10μg/L；GH缺乏癥者，運(yùn)動(dòng)后GH水平＜5μg/L。,99,下丘腦分泌的激素

60、 下丘腦可分泌不同的調(diào)節(jié)腺垂體分泌功能有關(guān)的調(diào)節(jié)激素（因子），這些激素（因子）都是多肽。下丘腦分泌的調(diào)節(jié)激素 激 素 名 稱 調(diào)節(jié)的腺垂體激素促甲狀腺激素釋放激素（TRH） TSH（主要），GH，PRL，F(xiàn)SH促性腺激素釋放激素（GnRH） LH

61、，F(xiàn)SH促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH） ACTH生長激素釋放激素（GHRH） GH生長激素抑制激素（GHIH） GH（主要），TSH，ACTH，PRL催乳素釋放激素（PRH） PRL

62、黑色細(xì)胞刺激素釋放激素（MRH） MSH黑色細(xì)胞刺激素抑制激素（MIH） MSH,,,,100,下丘腦-腺垂體激素分泌的調(diào)節(jié) 下丘腦-腺垂體激素分泌的調(diào)節(jié)，主要是靶腺體分泌激素的反饋調(diào)節(jié)（長反饋），以負(fù)反饋為主。其中甲狀腺激素的長反饋主要作用于腺垂體，其它外周激素長反饋主要作用于下丘腦水平。另一方面