一例帕金森病病人的護理查房

1、主要內(nèi)容,知識回顧,定義特征病因臨床表現(xiàn)治療,,,帕金森病又稱震顫麻痹,是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病以靜止性震顫、運動減少、肌強直和體位不穩(wěn)為臨床特征，主要病理改變是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性和路易小體形成。,帕金森綜合癥,高血壓腦動脈硬化、腦炎、外傷、中毒、基地核附近腫瘤以及吩噻嗪類藥物等所產(chǎn)生的震顫、強直等癥狀，稱為帕金森綜合癥,,,,,病因,年齡老化,環(huán)境因素,家族遺傳性,,,多見于中老年人，60歲以上人口的患病率高達1

2、%，而40歲以前發(fā)病者甚少，年齡老化可能與發(fā)病有關(guān)。,本病在一些家族呈聚集現(xiàn)象，有報道10%左右的PD病人有家族史，包括常染色體顯性遺傳或常染色體異性遺傳。,流行病學調(diào)查顯示，長期接觸殺蟲劑、除草劑或某些工業(yè)化學品可能是PD發(fā)病的危險因素。,臨床表現(xiàn)——四組征候群,（1）震顫 表現(xiàn)為緩慢節(jié)律性震顫，往往是從一側(cè)手指開始，波及整個上肢、下肢、下頜、口唇和頭部。典型的震顫表現(xiàn)為靜止性震顫，就是指病人在靜止的狀況下，出現(xiàn)不自主的顫抖。主要累

3、及上肢，兩手像搓丸子那樣顫動著，有時下肢也有震顫。個別患者可累及下頜、唇、舌和頸部等。每秒鐘4～6次震顫，幅度不定，精神緊張時會加劇。不少患者還伴有5～8次/秒的體位性震顫。部分患者沒有震顫，尤其是發(fā)病年齡在70歲以上者,,,(2)肌強直,肌肉僵直，致使四肢、頸部、面部的肌肉發(fā)硬，肢體活動時有費力、沉重和無力感，可出現(xiàn)面部表情僵硬和眨眼動作減少，造成“面具臉”，身體向前彎曲，走路、轉(zhuǎn)頸和轉(zhuǎn)身動作特別緩慢、困難。行走時上肢協(xié)同擺動動作消失

4、，步幅縮短，結(jié)合屈曲體態(tài)，可使患者以碎步、前沖動作行走，我們把它稱為“慌張步態(tài)”。,,,,（3）動作遲緩,患者運動遲緩，隨意動作減少，尤其是開始活動時表現(xiàn)動作困難吃力、緩慢。做重復動作時，幅度和速度均逐漸減弱。有的患者書寫時，字越寫越小，稱為“小寫癥”。有些會出現(xiàn)語言困難，聲音變小，音域變窄。吞咽困難，進食飲水時可出現(xiàn)嗆咳。有的患者起身時全身不動，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，叫做“凍結(jié)發(fā)作”,（4）姿態(tài)步態(tài)異常,患者全身肌肉均可受累，肌張力增高

5、，但靜止時屈肌張力較伸肌高，故病人出現(xiàn)特殊姿勢：頭前傾、軀干略屈、上臂內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)彎曲、腕略伸、指掌關(guān)節(jié)彎曲而指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對掌，髖及膝關(guān)節(jié)輕度彎曲。,其他,常見為自主神經(jīng)癥狀，如便秘、出汗異常、流涎等約半數(shù)病人伴有抑郁癥和（或）睡眠障礙約15%—30%的病人在疾病晚期出現(xiàn)智能障礙。,帕金森氏病的治療方式,藥物治療：在疾病的早期，藥物可以很好地改善癥狀，藥物必須長期服用，一旦停止治療，病情則會復發(fā),增強DA功能：左旋多巴；卡比多巴

6、；溴隱亭，培高利特；金剛烷胺,外科治療：對于長期藥物治療效果明顯減退，同時出現(xiàn)異動癥的病人可以考慮手術(shù)治療，但手術(shù)只是改善癥狀，不能根治，主要有神經(jīng)核團細胞毀損手術(shù)（細胞刀）與腦深部電刺激手術(shù)兩種方式,拮抗Ach功能：苯海索、苯扎托品、丙環(huán)定,,康復治療：如進行肢體運動，語言、進食等訓練和指導，可改善病人生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。心理疏導與疾病教育也是PD的重要綜合治療措施。,病史簡介,患者：9床 李俊霞 78歲 2014.11

7、.14入院 患者因四肢抖動行走不穩(wěn)六年余加重兩月入院。現(xiàn)病史：平時四肢顫抖，活動緩慢，協(xié)調(diào)性差，行走不穩(wěn)，慌張步伐，近兩月來癥狀明顯。既往病史：有心律失常病史三十余年，30年前有膽囊手術(shù)病史，七年前有青光眼手術(shù)病史，6年前診斷帕金森病，多發(fā)性腔隙性腦梗死，現(xiàn)口服多巴胺絲肼，阿托伐他汀，心寶，穩(wěn)心顆粒及雷貝拉唑等藥物治療。2013-12-26我院住院檢查頭頸CT示：雙側(cè)大腦后動脈P1-2段官腔輕-中度狹窄，動脈硬化性改變2013

8、-12-21我院查頭顱MRI示多發(fā)腔隙性腦梗塞體格檢查：T:36.4℃ P:80次/分 R：20次/分 BP:105/60mmHg診斷：帕金森病 心律失常 多發(fā)性腔隙性腦梗死,治療用藥,丹紅30ml,,,,參附40ml,多巴絲肼片0.25g口服tid,阿托伐他汀鈣10mg口服qn,心寶180mg口服tid,雷貝拉唑腸溶片10mg口服qd,靜脈用藥,氟哌噻噸美利曲辛片1片qd,艾司唑侖1片qd,化驗結(jié)果,主要

9、護理問題,,一,二,三,有受傷的危險：與帕金森病導致軀體移動障礙有關(guān),知識缺乏：缺乏本病相關(guān)知識與藥物治療知識,主要護理問題,,四,自理能力下降：與疾病導致運動障礙及智力下降有關(guān),五,六,活動無耐力：與疾病導致運動障礙有關(guān),睡眠形態(tài)紊亂：與帕金森病導致自主神經(jīng)癥狀有關(guān),主要護理問題,,七,八,九,焦慮：與擔心病癥無法治愈產(chǎn)生的心情煩躁情緒及藥物副作用有關(guān),自尊低下：與震顫、面強直等身體形象改變，生活依賴他人有關(guān),便秘：與帕金森病導致自主

10、神經(jīng)癥狀有關(guān),主要護理問題,,十,潛在并發(fā)癥：有感染的危險、有窒息的危險,P1軀體活動障礙護理目標：患者活動能力改善,,,,生活護理：加強巡視，主動詢問病人需求，指導和鼓勵病人自我護理；協(xié)助生活護理；做好防護，指導家屬提供無鞋帶的鞋子、便于穿脫的衣服，粗柄牙刷、固定碗碟的防滑墊，生活用品如茶杯、毛巾、紙巾、等固定放置于病人伸手可及處，以方便病人取用。,,,,,,,運動護理：指導病人每天做完一般運動后，反復多次練習起坐動作，患者起坐困難

11、困難可在病人腳前放置一個小的障礙物作為視覺提醒，幫助起步，也可使用有明顯接拍的音樂進行適當?shù)穆犛X提示，練習走路；步行時面視前方，應(yīng)集中注意力，提醒病人不可一邊步行一邊講話。,護理評價：患者能進行簡單運動，例如：散步,P2有受傷的危險Morse:75分護理目標：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床,,,,,,,護理評價：患者住院期間暫未發(fā)生跌倒墜床,床頭懸掛警示標識并告知標識的含義拉起床欄，留陪護一人清除障礙物，夜間開啟壁燈每周動態(tài)評估風險

12、分值做好患者及家屬防跌倒的健康教育，提高防跌倒意識囑患者盡量穿大小合適防滑的鞋子、褲子長度適中防止絆倒。起床時注意安全，起床分三步：醒來后先躺5分鐘，再坐5分鐘，下地后先站5分鐘，然后再走。這樣可以避免頭暈導致摔倒。,P3知識缺乏護理目標：患者能認識疾病相關(guān)知識并正確用藥,,,指導病人及家屬了解本病的臨床表現(xiàn)、病情進展和主要并發(fā)癥，幫助病人和照顧者適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，掌握自我護理知識。PD為一種無法根治的病，病程長達數(shù)年或者數(shù)十年，

13、且進行性加重，因此應(yīng)告知家屬需要更多的耐心去照顧病人，并且在生活中做到細心觀察，及時識別病情變化，當病人出現(xiàn)發(fā)熱、外傷、吞咽困難、運動障礙、精神智能障礙加重時應(yīng)及時就診。,疾病知識指導,P3知識缺乏護理目標：患者能認識疾病相關(guān)知識并正確用藥,,,飲食指導,護理評價：患者對疾病知識有所了解并能按時服藥,原則：給予高熱量、高維生素、高纖維素、低鹽、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白的易消化飲食主食以五谷類為主，多選粗糧，多食新鮮蔬菜、水果、多喝水（2

14、000ml）以上，減輕腹脹，防止便秘，適當?shù)哪讨破罚?杯脫脂奶）和肉類（全瘦）、家禽（去皮）、蛋、豆類;少吃油、鹽、糖。,開-關(guān)現(xiàn)象,指癥狀在突然緩解（開期，常伴異動癥）與加重（關(guān)期）兩種狀態(tài)之間波動，一般“關(guān)”期表現(xiàn)為嚴重的帕金森癥狀，，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后突然轉(zhuǎn)為“開期”，多見于病情嚴重者。,P4活動無耐力護理目標：患者能夠進行簡單的日?；顒?,,,,,,,1.加強巡視，主動幫助病人，主動詢問病人是否需要大小便是否需要起床活動。

15、2.囑家屬在旁陪護，協(xié)助吃飯，上下樓梯，外出時需囑咐家屬注意病人防跌倒。3.鼓勵病人堅持適當?shù)倪\動，可加強日常生活動作訓練，可以延緩身體功能障礙的發(fā)生和發(fā)展，從而提高對日?；顒拥哪褪苄?。,護理評價：患者活動耐受能力暫未提升,P5自理能力下降A(chǔ)DL:50分護理目標 ：患者自理能力有所提升,,,,生活護理：注意病人活動中的安全問題，走路時持拐杖助行。病人入廁下蹲及起立困難時，可置高凳坐位排便。病人動作笨拙，常多失誤，餐時中謹防燒、燙傷

16、等事故發(fā)生。端碗、持筷有困難，應(yīng)為其準備金屬餐具。,護理評價：患者只能進行簡單的基本生活活動，自理能力未得到提升,P6睡眠形態(tài)紊亂護理目標：患者能夠保持良好的睡眠,,,,,,,護理評價：患者睡眠有所改善,給患者提供良好的睡眠環(huán)境，避免聲光刺激患者睡前忌飲濃茶咖啡，可選用脫脂熱牛奶遵醫(yī)囑服用輔助睡眠藥物（艾司唑侖）病人白天可適當運動，增加機體勞累程度促進夜間睡眠。5. 睡前精神要放松，情緒要安寧，不可思緒過多，要力求心無雜念。

17、保持心神寧靜，也就能很自然入睡。6.臨睡前以熱水泡腳，刺激腳上神經(jīng)的同時，可以促進全身血液循環(huán)，對大腦皮層產(chǎn)生抑制和放松的作用，還能活躍末梢神經(jīng)，加強記憶，使腳、腦感到輕快清爽，有助于加快入睡。泡腳水溫約40度為宜，要浸過足踝部位。,P7便秘護理目標：患者便秘有所好轉(zhuǎn),,,,,,,護理評價：患者便秘緩解,指導患者合理飲食，營養(yǎng)搭配。應(yīng)增加食物中維生素、纖維素的含量，適當食用蛋白質(zhì)，每天蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)控制在0.8g/kg以下，避免蛋白

18、質(zhì)攝入過多導致分解的氨基酸與左旋多巴競爭入腦，降低多巴胺類藥物的治療效果。多吃蔬菜、水果、燕麥、玉米、谷類、豆類等含有纖維素的食物，還可以進行腹部按摩，是順時針方向，因為結(jié)腸的走向從升結(jié)腸，橫結(jié)腸到降結(jié)腸就是順時針方向。這樣可以促進消化，改善便秘，遵醫(yī)囑使用藥物治療（比沙可啶），適當給予開塞露塞肛。,P8焦慮護理目標：患者能夠有信心對抗疾病,,,,,,,,1.由于PD為慢性進展性疾病，患者易對疾病失去信心，加上患者服用藥物多巴絲肼片，

19、易導致抑郁癥狀的發(fā)生，因此應(yīng)細心觀察病人的心理反應(yīng)，觀察是否有憂郁癥狀的出現(xiàn)，如出現(xiàn)應(yīng)及時做好疏導，2.有選擇性地給患者介紹其他患者良好的治療效果，使患者看到治療的滿意結(jié)果，對帕金森病的治療更充滿信心。3.經(jīng)常接近患者，關(guān)心其疾病，熱心為其服務(wù)，對生活上面的走路、吃飯、穿衣、大小便等微小的進步予以表揚和鼓勵，以增強患者面對疾病的信心。,護理評價：患者能夠接受和適應(yīng)自己目前的狀態(tài)并能設(shè)法改善。,P9自尊低下護理目標：患者能正確面對疾病

20、所帶來的困擾,,,,,,,,心理護理：細心觀察病人的心理反應(yīng)，鼓勵病人表達并注意傾聽他們的心理感受；與病人討論身體健康狀況改變所造成的影響，告知她療效的好壞常與自己的情緒有關(guān)，鼓勵病人保持良好的心態(tài)，及時給與正確的信息和引導，使其能夠接受和適應(yīng)自己目前的狀態(tài)并能設(shè)法改善。鼓勵病人盡量維持過去的興趣和愛好，多與人交往；指導家屬關(guān)心體貼病人，營造良好的親情氛圍，保持良好心態(tài)。,護理評價：患者能夠接受和適應(yīng)自己目前的狀態(tài)并能設(shè)法改善。,P10

21、潛在并發(fā)癥——有感染的危險護理目標：患者不發(fā)生感染,,,,,,,,護理評價：患者暫未發(fā)生感染現(xiàn)象,帕金森患者由于免疫功能低下，感冒經(jīng)常發(fā)生，也容易罹患支氣管炎、肺炎、胃腸炎等，因此需要注意預(yù)防。在生活中對起居要有必然的規(guī)則，按時睡眠，按時起床，不要熬夜，要勞逸給合。在生活中可以恰當?shù)倪M行一些活動，可以加強患者的體質(zhì)，鍛煉身體，但是活動要有度，不能過量，病人要依據(jù)本人的狀況選擇。患者在日常生活中注意保暖防止感冒、因為感冒不只會使疾病

22、復發(fā)或加劇，還會進一步降低機體對疾病的抵擋力。飲食應(yīng)以高熱量、高維生素飲食。,P10潛在并發(fā)癥——有窒息的危險護理目標：患者能以良好心態(tài)面對疾病面對生活,,,,,,,,護理評價：患者暫未發(fā)生窒息嗆咳癥狀,由于帕金森病后期會伴有吞咽功能障礙因此要注意防止窒息。進食或飲水時抬高床頭，保持坐位或半坐臥位。注意力集中，并給與病人充足的進食時間和安靜的進食環(huán)境，不催促不打擾病人進食。避免吃堅硬、滑溜及圓形食物如果凍。喝果汁等飲品時應(yīng)盡量為