2017年抗菌藥物臨床應用培訓

1、2017年抗菌藥物臨床應用培訓,嘉峪關市第一人民醫(yī)院,趙 森,,,,,10多年來出臺的有關抗菌藥物的管理文件,2002年 醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定2004年 二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設2006年 醫(yī)院感染管理辦法2007年 處方管理辦法 2008年 關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2009年 關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 2010年 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）

2、 2011年 醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定2012年 抗菌藥物臨床應用管理辦法2015年 關于印發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的通知,,,,,抗菌藥物臨床應用的5個規(guī)范,《抗菌藥物臨床應用指導原則》 2004年，衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》 2006年，中華醫(yī)學會外科學分會《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》 2009年，

3、衛(wèi)生部38號文件《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 2012年8月1日，衛(wèi)生部令第84號《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版) 2015年7月24日，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號,,,,,學習的主要內容,,,,,關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知,各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局： 《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48

4、號）下發(fā)以來，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構認真組織學習、貫徹落實，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物應用比例有所下降，圍手術期抗菌藥物預防應用進一步規(guī)范。為繼續(xù)推進抗菌藥物臨床合理應用，根據2008年度全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測結果，現就抗菌藥物臨床應用管理有關問題通知如下：,,一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥

5、物預防手術感染的狀況。對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。也可以根據臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。醫(yī)療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml

6、，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,,38號文關于氟喹諾酮類藥物臨床應用,原（2008，48）：應參照藥敏試驗結果，應用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；新（2009，38）：經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為

7、外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。,,常見手術預防用抗菌藥物表,注：1. Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭陰性

8、桿菌感染。必要時可聯合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。,,抗菌藥物的定義及范圍,抗菌藥物臨床應用管理辦法（以下簡稱“本辦法”）第二條 本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病

9、的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。,,,,,臨床常用抗菌藥物,①,②,③,④,β-內酰胺類抗生素,氨基糖苷類,大環(huán)內酯類,喹諾酮類藥物,⑤,其它抗菌藥物,,,,,β-內酰胺類抗菌藥物分類,常用頭孢菌素類的作用特點,抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素 頭孢唑啉第二代頭孢菌素 頭孢呋辛第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢他啶第四代頭孢菌素 頭孢吡肟,,,,,,,,,,,

10、,,,,,常用抗菌藥機理分類,1.抑制細菌細胞壁合成：β-內酰胺類（青霉素類， 頭孢菌素類，其它類）2.影響細菌胞漿膜通透性：多粘菌素3.抑制細菌核酸代謝：影響葉酸代謝： 磺胺類、甲氧芐啶(TMP)抑制DNA合成： 喹諾酮類（沙星類）4.抑制細菌蛋白質合成：大環(huán)內酯類（紅霉素） 氨基苷類（鏈霉素、慶大）5. 抑制β

11、-內酰胺酶 ： 克拉維酸、舒巴坦,,,,,氨基糖苷類藥品的作用特點,氨基糖苷類：主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素：只用于治療結核、波浪熱及某些心內膜炎慶大霉素：用于治療嚴重G-桿菌感染妥布霉素：抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星 ：對耐慶大、妥布霉素的細菌有效,,,,,常用大環(huán)內酯類藥品的作用特點,紅霉素：治療軍團菌肺炎的首選藥物羅紅霉素：抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應少克拉霉素：對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅

12、霉素阿奇霉素：抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞）,,,,,常用喹喏酮類藥品的作用特點,第三代喹喏酮類藥品：對G-桿菌具強大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用氧氟沙星：口服吸收好，抗菌活性強環(huán)丙沙星：抗菌活性強于氧氟沙星左氟沙星：抗菌活性強于氧氟沙星第四代喹喏酮類藥品：對G+球菌和厭氧菌的抗菌 活性得到增強加替沙星：對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強于第三代藥物,,,,,常用抗菌藥品的作

13、用特點,四環(huán)素類：僅用于衣原體、立克次體、支原體等 特殊感染氯霉素類：用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類：金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染磷霉素： 抗菌譜廣、安全性好,,,,,單環(huán)、糖肽、碳青霉烯類的作用特點,單環(huán)類 氨曲南：抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶糖肽類萬古霉素：抗MRSA、MRSE及耐藥腸球

14、菌首選藥物碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁：超廣譜抗菌（但對 MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌效差）,,,,,1. 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如深部真菌病。聯合用藥通常采用2種藥物聯合,僅在下列情況下

15、聯合用藥,給藥方案 合 理 基本合理不合理適 應 證 絕對適應證 相對適應證無適應證 藥物對細菌敏感 中介度敏感耐藥預防用藥 術前﹤1h 手術當天術前﹥1d 術后﹤3d 術后﹤7d術后﹥8d應用療程 ﹥3d,﹤7d ﹥2d,﹤10d﹤1d, ﹥10d配 伍 兩種以內 三種 三

16、種以上 有協(xié)同作用 無禁忌 有禁忌劑 量 合適 較合適過高或過低給藥途徑 正確 相對合理不正確不良反應 無或輕 中等度嚴重,,抗感染藥物合理應用判斷標準,,,,,衛(wèi)生主管部門對抗菌藥物的組成要求,三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。同一通用名稱注射劑型和口

17、服劑型各不超過2種。處方組成類同的復方制劑1-2種。三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)。碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī),,,,,,,抗菌藥物臨床應用管理辦法要求,第六條 抗菌藥物臨床應用實行分級管理制度 非限制使用級抗菌藥物 限制使用級抗菌藥物 特殊使用級抗菌藥物目錄由

18、省級部門制定，報衛(wèi)生部備案 第二十三條 鼓勵使用非限制級抗菌藥物，重癥感染可用限制級抗菌藥物，嚴格控制特殊使用抗菌藥物,,,,,《辦法》第六條,安全性,療 效,細菌耐藥性,價 格,分級依據,,,,,,三級,非限制級抗菌藥,限制級抗菌藥,特殊級抗菌藥,,抗菌藥物臨床應用實行分級管理：,《辦法》第六條,抗菌藥物臨床應用實行分級管理： 抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。,經長期

19、臨床應用證明安全、有效對細菌耐藥性影響較小價格相對較低,經長期臨床應用證明安全、有效對細菌耐藥性影響較大或者價格相對較高,具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的,2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的,3.療效、安全性方面的臨床資料較少的,4.價格昂貴的,,非限制級抗菌藥,限制級抗菌藥,特殊級抗菌藥,甘肅省對于抗菌藥物臨床應用的分級管理,,,,,甘肅省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄,

20、,,,,甘肅省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄,,,,,嘉峪關市第一人民醫(yī)院抗菌分級管理目錄,,,,,說明：共計20個大類，49個品種 限制使用級抗菌藥15個品種 特殊使用級抗菌藥4個品種,啟動臨時采購抗菌藥物的程序,第二十二條　因特殊治療需要，醫(yī)療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用

21、對象和使用理由，經本機構抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。　　同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應當討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。(美羅培南)　　 醫(yī)療機構應當每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。,,,,,,《辦法》,《辦法》第二十四條,具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權

22、；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。 二級以上醫(yī)院應當定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經本機構培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權。 其他醫(yī)療機構

23、依法享有處方權的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關培訓、考核。經考核合格的，授予相應的抗菌藥物處方權或者抗菌藥物調劑資格。,,,,,,,臨床醫(yī)師抗菌藥物分級管理應用權限,,,,,非限制使用級抗菌藥物,普通臨床醫(yī)師（初級職稱）,可使用,臨床醫(yī)師抗菌藥物分級管理應用權限,,,,,非限制使用級抗菌藥物,限制使用級抗菌藥物,主治醫(yī)師（中級職稱）,,,,,臨床醫(yī)師抗菌藥物分級管理應用權限,,,,,特

24、殊級抗菌藥的使用原則及方法,第二十七條　嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用?！　∨R床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。,,,,,緊急情況下越級使用抗菌藥物的方法,第二十八條　因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)

25、,,,,,,抗菌藥物臨床應用相關控制指標,醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至1小時(剖宮產手術斷臍后使用)，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,,,,,抗菌藥物治療時微生物標本

26、送檢率,,,,,Ⅰ類切口手術預防用藥說明,根據衛(wèi)生部《衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號》 文件要求醫(yī)療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。,,,,,,,,感染發(fā)生率,感染發(fā)生時間,未用抗生素,,抗生素預防,預防感染發(fā)生率和感染時間的相關性圖示,一種抗生素預防策略應該能降低感染的發(fā)生率,可推遲感染并發(fā)癥的出現,但很少能完全防止感

27、染的發(fā)生。,抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南,手術部位感染的細菌學最常見：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌其 次：G-桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌）皮膚攜帶致病菌：G+球菌胃腸道、膽道、泌尿生殖道：G-桿菌結直腸、會陰、腹股溝：糞便污染，G-桿菌及厭氧菌在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。,,,,,手術切口分類,,,外科手術預防性應用的基本原則,（一）外科手術預防用藥目的：預防術后切口感染；清潔-污染或污染手術后手術部

28、位感染；術后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術預防用藥基本原則： l．清潔手術（Ⅰ類切口）：手術野無污染，不需預防用藥，僅在下列情況時可預防用藥：（l）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者；（3）異物植入手術；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群,,,,,外科手術預防性應用的基本原則,2．清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術，由于手術部位存在大量人體寄殖

29、菌群，此類需預防用抗菌藥物。3．污染手術（Ⅲ類切口） ： （1）此類手術需預防用抗菌藥物。 （2）造成手術部位嚴重感染的手術，如手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域等。4.污穢-感染手術（Ⅳ類切口）： 有失活組織部的陳舊創(chuàng)傷手術，已有臨床感染或臟器穿孔手術。屬治療性使用抗菌藥物。,,,,,外科手術預防性應用的基本原則,4．外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：為預防術后切口感染，應針對金葡菌選用藥物。結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希

30、菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。,,,,,外科手術抗菌藥預防性應用的給藥時機,術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48

31、小時。剖宮產手術在胎兒結扎臍帶（斷臍）后給藥。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。,,,,,原則上不預防用藥的手術及項目,腹股溝疝修補術（包括補片修補術）甲狀腺疾病手術乳腺疾病手術關節(jié)鏡檢查手術頸動脈內膜剝脫手術顱骨腫物切除手術經血管途徑介入診斷手術患者,,,,,圍手術期預防感染抗菌藥品種選擇原則,,,圍手術期預防用抗菌藥給藥途徑及時機,,,圍手術期預防用抗菌藥的療程,,,常見圍手術期預防用抗菌藥品

32、種選擇,,,,,常見圍手術期預防用抗菌藥品種選擇,,,常見圍手術期預防用抗菌藥品種選擇,,常見圍手術期預防用抗菌藥品種選擇,,常見圍手術期預防用抗菌藥品種選擇,,常見圍手術期預防用抗菌藥品種選擇,,常見圍手術期預防用抗菌藥品種選擇,,常見圍手術期預防用抗菌藥品種選擇,,特殊診療操作中抗菌藥的預防應用,,,侵入性診療操作抗菌藥預防應用,,侵入性診療操作抗菌藥預防應用,,侵入性診療操作抗菌藥預防應用,,侵入性診療操作抗菌藥預防應用,社區(qū)獲得

33、性肺炎的經驗治療,,,,,社區(qū)獲得性肺炎的病原治療,,,,,,,,,,,,,,,,,流感嗜血桿菌 11%,卡他莫拉氏菌3%,肺炎鏈球菌40%,其他15%,病毒,支原體18%,社區(qū)獲得性肺炎病原菌分布圖,流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌 肺炎鏈球菌支原體病毒衣原體金葡腸道菌假單胞菌其他,濃度依賴型抗菌藥物的特點,在一定范圍內藥物濃度愈高，殺菌活性愈強。殺菌效應的增強與藥物濃度升高呈比。可采用單次給藥，增加每次給藥劑量，使